Брой 9/2023
Доц. д-р Ц. Генадиев, д.м.
МЦ „Д-р Генадиев“ – София
Биопсията на простатната жлеза е основен диагностичен доказателствен метод при съмнение за карцином. Преди повече от три десетилетия в нашата страна се извършваше предимно тънкоиглена пункционна трансректална биопсия по Францен, с отнемане на простатен секрет за цитологична диагностика. Биопсичната техника беше таргетна, насочена само от съмнителния участък. Това беше достатъчно, за да се постави диагнозата и се определи цитологичната степен според класификацията на Световната Здравна Организация (СЗО). Лечението в ежедневната практика беше едно – антиандрогенна терапия (4).
Радикална простатектомия и лъчетерапия не се извършваха рутинно. След 2000 г., с навлизането в диагностиката на туморния маркер, започна така наречената „ера“ на простатоспецифичния антиген. Чрез този маркер стана възможна ранната диагностика и избора на различен лечебен метод. Бързо настъпиха промени в нашата практика, които наложиха пункционната тру-кът биопсия и хистологичната класификация по Donald Gleason (5). Световната практика натрупа значителна база данни, което постави класификацията по СЗО на заден план.
Защо и кога да извършим простатната биопсия – основна цел на диагностиката и лечението на рака на простатата е намаляване на смъртността от него. Ранната диагностика носи ползи на пациенти с очаквана преживяемост над 10 години. Тази категория се определя по статистически данни за съответния географски регион. При определяне на средната преживяемост за даден пациент се има предвид неговото общо състояние и съпътстващи заболявания. При пациенти вече в увредено общо здраве от статистическата средна преживяемост (средно 70 години) се отнемат 5 години.
При пациенти без заболявания и в добро общо състояние се добавят 5 години към средната преживяемост (8;9). За нашата страна средната статистическа преживяемост за мъжете вече спада под 70 годишна възраст (1). При пациенти в напреднала възраст не се препоръчва ранна диагностика и поемане на рискове от инвазивни процедури. Другата категория пациенти са тези с напреднал карцином и симптоми от метастази. При тях, независимо от очакваната преживяемост, се налага доказване на диагнозата за предприемане предимно на симптоматично лечение.
Каква биопсия на простатната жлеза е от полза за пациента? Трябва да се отбележи, че в литературата липсва единна терминология за биопсия на простатна жлеза. Според достъпа до жлезата съществуват два основни метода на биопсия – трансректална и трансперинеална. И двата метода се извършват чрез пункционна биопсична техника с игла тип „тру-кът“ и под трансректален ехографски контрол. Според целта на отнемане на материал биопсията може да бъде насочена към съмнителен участък и тя се нарича таргетна.
При биопсия от всеки определен и обозначен участък тя се нарича системна. При биопсия без определено насочване към обозначен участък, а произволно, общо, от единия и от другия дял се нарича сатурационна. Анатомията на простатната жлеза е от основно значение както за диагностиката, така и за оперативното лечение. През 1981 г. McNeal JE. описва зоналната анатомия на простатната жлеза и отваря нова страница в урологията (6). С натрупване на световния опит стана ясно, че ракът на жлезата произлиза над 90% от периферната зона, близо до капсулата, за разлика от аденома (доброкачествената хиперплазия), който произлиза от парауретралната зона, където рак има по изключение. Този факт подчертава стойността на ректалния преглед и днес. Простатната жлеза няма чисти автономни анатомични повърхности и е прилежаща към съседни тъкани и структури.
Това са парапростатните съдовонервни снопове, волевия сфинктер на уретрата, неволевия сфинктер на уретрата в областта на шийката на пикочния мехур, ректума и параректалната тъкан. Хирургичното лечение на карцинома на простатата – радикална простатовезикулектомия, включва отстраняване на двете семенни мехурчета и на част от семепроводите. По този начин се променя тазовата пикочо-полова анатомия на мъжа. Радикалната простатектомия има две страни – лечение на рака и второ – възстановяване и запазване качеството на живот. За постигане на тези цели се взема информация от биопсията, а именно в кой от обозначените участъци на съответния дял се открива карцином – в апекс, среда или основа на жлезата. Информацията служи за решение кои структури да бъдат съхранени, например съдовонервните снопове, шийката на пикочния мехур, ендопелвисната фасция. Ето защо на тези въпроси може да отговори само така наречената системна биопсия с обозначаване на отделните участъци и зони на жлезата.
През последните години се препоръчва трансперинеалната биопсия с цел намаляване риск от инфекция и сепсис. Трансректалната биопсия има дългогодишна история. В нашата практика трансректална пункционна биопсия се извършва ежедневно от 20 години както амбулаторно, така и с хоспитализация. От нашия опит случаи на септицемия са единични и се лекуват амбулаторно. Повод за хоспитализация имаме единични случаи за последните 5 години. Можем да заключим, че добрите резултати се дължат на нашия опит и биопсична техника, добрия предоперативен подбор и на периоперативната профилактика с единична доза интравенозно приложен цефалоспорин 3 генерация.
Пациентите са в състояние за дехоспитализация след първия час от процедурата. Не сме наблюдавали кървене и кръвозагуба, не поставяме трансректална тампонада, не прилагаме антитромботична профилактика, не прилагаме предоперативно и следоперативно антибиотична терапия за профилактика. Не сме имали недостатъчен за преценка материал или материал само от други тъкани и структури. Биопсията, която извършваме сме определили като трансректална тру-кът пункционна секстантна разширена биопсия. Секстантната биопсия означава, разпределяне и обозначаване на жлезата на шест участъка, по 3 за ляв и 3 за десен дял. Те са обозначени като апекс, среда и основа на жлезата. Ние допълваме с още един участък от средната зона за всеки дял. Отнемаме по 1 до 2 материала от всеки участък. За диагнозата са достатъчни средно 12 материала, отнети предимно от периферната зона, с обозначаване на суспектния участък. Така извършената биопсична техника доставя информация за определяне на клиничния стадий на карцинома и участва в избора на лечебен метод с прогноза на очакваните резултати (1;2;3).
Заключение
Диагностиката и лечението на простатната жлеза продължават да бъдат предизвикателство и днес. Биопсията е в основата на лечението и определяне на прогнозата при карцином на простата. Тя трябва да се извърши навреме, с малко усложнения, чрез метод, който урологът прилага успешно за осигуряване нужната диагностична информация.
Адрес за кореспонденция:
Доц. Д-р Цветин Генадиев, д.м.
МЦ „Д-р Генадиев“, София
ул. “Петър Протич”, 4
София
тел.: 0888 503 352
www.doctorgenadiev.com
