Брой 5/2012
Доц. А. Буева
Клиника по детска нефрология и диализа,
Катедра по педиатрия, МУ, София
Контролът върху долния уринарен тракт е свързан с процеса на развитие в детска възраст, трудно e да бъде разграничена абнормната от нормалната микция. Поради това трудният и ключов въпрос, който винаги трябва да си задаваме и на който да отговаряме, е „Има ли детето с проблеми в микцията поради неврологични или анатомични причини, или това е нормално поведение при различните етапи на развитието?”
През първите години от живота се наблюдава развитие на везико-сфинктерния контрол на пикочния мехур.
Класически при кърмачетата пикочният мехур е:
» Несъзнателно действащ, освобождава се, когато е пълен
» Функциониращ на ниво медуларните центрове, тъй като рефлексната му дъга засяга само това ниво
» Реагиращ при различни стимули (светлинни, акустични)
» Събуждането провокира микция при:
Новородени в 40%
При 3-месечните в 76%
При 6-месечните в 90%
Неразделна част от оценката за функционалната непълноценност на пикочния мехур е информацията за функцията на дебелото черво. Това е така поради анатомичната близост на двата органа и неизбежното взаимно функционално повлияване. Функционалната непълноценност (изразяваща се с обстипация) на дебелото черво има за резултат функционална непълноценност на пикочния мехур.
Обстипацията е част от клиничната ситуация на функционалните дисфункции на пикочния мехур. Съвременната детска нефрология обединява проблемите, свързани с лошата функция на двата органа (пикочния мехур и дебелото черво) в диагнозата дисфункция на елиминирането (ДE).
Обстипацията като част от синдрома на ДЕ често се асоциира със симптоми от страна на пикочния мехур, а именно:
– рядко уриниране
– увеличен по обем пикочен мехур
– хипотоничен пикочен мехур
– увеличено количество остатъчна урина след микция
– мехурна нестабилност
– лоша координация детрусор/сфинктер
– енкопреза
Поради тази анатомична и функционална зависимост се налага същественият извод, че е безсмислено да се лекува лошата функция само на единия орган, тъй като такова лечение е обречено на неуспех.
Методи за изследване на пикочния мехур
І. Функционално изследване на пикочния мехур
За новородени и кърмачета преценката за функционалното състояние на пикочния мехур може да се направи единствено чрез „клинично наблюдение за 4 часа”. Това се осъществява, като за 4 часа се отчита количеството на остатъчната урина непосредствено след всяка микция по формула с ултразвуково изследване.
« Натуралната цистоманометрия също дава много добра представа за функцията на мехура – наблюдаване на силата на струята при микция, количеството на урината, прекъсване на струята на урината.
« Класическа цистоманометрия – регистрира се налягането в пикочния мехур по време на пълненето на мехура и при пълен мехур.
« Уродинамика – регистрира се качеството на мехурната струя (на изхвърлянето на урината). Определя се от два фактора: силата на изхвърляне от детрусора и пропускливостта на уретрата.
« Електромиография – определя се активността на набраздените мускули на ниво сфинктери, чиято функция е взаимнозависима. Определя се функцията на сфинктерно-перинеалната мускулатура по време на изпълване на мехура и по време на микция.
Ендоанален електрод
Перинеален електрод
Ендоуретрален електрод
« Уретроманометрия – измерва тонуса на уретрата чрез определяне на налягането в уретрата по време на изпълването на мехура, а след това при пълен мехур.
ІІ. Образна диагностика на пикочния мехур
Ултразвуковото изследване на пикочния мехур е в състояние да даде много подробна анатомична и функционална информация за него. И конкретно – данни за обема му, дебелина и гладкост на стената, количество на остатъчната урина след микция, данни за наличие на неврогенен пикочен мехур.
Микционната цистография (МЦГ) дава изключително съществена информация за анатомията и функцията на пикочния мехур, а именно:
– малък обем на мехура
– голям обем на мехура – мегацист
– невъзможността да се задържи малко количество контраст
– императивна необходимост от микция
– невъзможност да се изпълни мехурът с контраст поради непрекъсната контракция на детрусора
– наличие на дивертикули
– наличие на фистули между пикочния мехур и дебелото черво
– задни уретрални клапи (ЗУК)
– неврогенен пикочен мехур
– по време на микция се вижда спазъм на уретралния сфинктер
– възможно е да се докаже ВУР
Екскреторна урография (ЕУГ)
ІІІ. Класификация на синдромите на мехурна дисфункция
Минимални дисфункции
Синдром на денонощна полакиурия
Недостатъчна мощност на детрусора
Инконтиненция при силен смях
Постмикционно изтичане на урина
Средно тежки дисфункции
Мехурна нестабилност
Синдром на невъзпитания мехур
Тежка дисфункция на мехура
Синдром на Hinman
Синдром на d’Ochoa
Синдром на Hinman
Клиниката е описана през 1915 г., като не са установени неврологични симптоми при деца с тежки мехурни дисфункции.
Hinman е установил психологичен елемент у дете на 8 години с дифункционален пикочен мехур, което описва като Синдром на неневрогенен неврогенен пикочен мехур. Поради странното звучене на това определение се налага Синдром на Hinman.
Синдромът на Hinman е най-тежката степен на мехурна дисфункция. За него е характерно:
– дебют на мехурна дисфункция у момчета преди пубертета
– наличие на дневни и нощни подмокряния с урина
– обстипация
– рецидивиращи инфекции на пикочните пътища
– при провеждане на микционна цистография (МЦГ) се установява трабекулизация на мехура, везикоуретерален рефлукс (ВУР), както и понякога уретерохидронефроза
– липса на неврологични промени
– не се установява анатомична долноуринална обструкция
– неуспешни хирургични интервенции за корекция на ВУР
– психологичен профил на пациента е характерен: склонен е да възприема себе си като неуспял, непрекъснато губещ
– подобрение на състоянието при реедукация и психотерапия
– понастоящем синдромът се описва и при момичета
– необходимо е да усвоят начина на функциониране на детрусор и сфинктер на пикочния мехур и да го използват успешно
– понякога се налага провеждане на магнитен резонанс (МRI) на гръбначен мозък за категорично изключване на органична етиология на състоянието.
Необходимо е синдромът на Hinman да бъде разпознат, за да се избегнат хирургичните реконструкции на отделителната система, които носят допълнително увреждане без резултат.
Синдром на d’Ochoa (урофациален синдром)
– Напомня синдрома на Нinman по клиниката си.
– Установява се инверсия на мимиката по време на смях.
– Автозомно-рецесивно заболяване, засягащо деца до 6-годишна възраст.
– Болните деца имат подмокряния на бельото както през деня, така и през нощта
– Децата страдат от рецидивиращи инфекции на пикочните пътища (ИПП)
– Болните имат високи стойности на артериалното налягане
– Прогресивно болните достигат до хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)
– Уретерохидронефроза, резултат на рефлукс
– Децата са със обстипацио
– Имат клиника на хиперрефлекторен пикочен мехур
Лечението, както при синдрома на Нinman, е многостранно. Все още не е намерено обяснение на връзката между мимиката на лицето и мехурната дисфункция. Все пак някои автори смятат, че това се дължи на много голямата анатомична близост в мозъка между представителствата на рефлекса на микцията и фациалните нерви.
