Брой 8/2005
Доц. Д-р А. Анадолийска, дмн
Острият пиелонефрит е чест проблем в детската и особено в кърмаческата възраст. Допуска се, че възпалителният процес на бъбречния интерстициум и тубули причинява необратимо сбръчкване на бъбречния паренхим 8 5-6 % от засегнатите деца. Началната инфекция, особено в ранната възраст, се съчетава с по-значимо бъбречно увреждане поради особеностите на папиларната морфология в този възрастов период. Времетраенето на болестния процес до започването на антибиотичната терапия също играе важна роля за възникването на постоянното бъбречно увреждане. Своевременното антибиотично лечение може да предотврати образуването на ръбци.
За съжаление съществуват редица нерешени проблеми при лечението на пиелонефрита и то до голяма степен остава емпирично. Не е решен проблемът за пътя на приложение на антибиотиците перорално или парентерално, както и продължителността на лечението.
През 1999 г. Hoberman et al. сравняват 14-дневен лечебен курс с III поколение орален цефалоспорин с начално тридневно интравенозно приложение на cefotaxime, последвано от 11-дневно лечение с перорално прилагане на cefixime. Авторите не намират сигнификантна разлика в ефикасността на двата способа на приложение на антибиотиците. Разликата става значима, когато се оценява ефектът на забавяне в започването на антибиотичното лечение, преценена по данните от 99 Тс DMSA сцинтиграфията, провеждана в началото на заболяването и след шестмесечен период. Основният проблем, който тревожи нефрологи и родители, е дали изчезването на клиничните симптоми, стерилизирането на урината, липсата на рецидив на инфекцията са достатъчни критерии за оценка на ефективността от проведеното лечение и дали гарантират липсата на бъбречни последици.
Разбира се, днес клиницистът знае много повече за острия пиелонефрит, отколкото преди десетина години, благодарение на проучванията на уролози и нефрологи върху везико-уретералния рефлукс и на изследванията на молекулярните биолози върху факторите на вирулентност на колиформените бактерии.
Преди да започне лечението, е важно да се постави точна диагноза на нивото на уроинфекцията.
Децата с остър пиелонефрит трябва незабавно да се лекуват. Лечението в началото е емпирично до получаване на резултата от посявката на стерилната урина. Изборът на антибиотик се базира на данните за антибиотична резистентност в областта, както и от последното антибиотично лечение, получавано от болното дете.
При адекватно лечение урината трябва да се стерилизира в първите 24 часа. Персистиращата бактериурия насочва към бактериална резистентност или тежка подлежаща аномалия на отделителната система. Симптомите на възпалението персистират по-дълго: повишената температура 2-3 дни, пиурията 3-4 дни, повишеният CRP 4-5 дни, ускорената СУЕ 2-3 седмици.
Трябва да се подчертае, че пероралното приложение на антибиотици при повечето болни с остър пиелонефрит е ефективно.
Парентералното приложение е показано при много малките кърмачета, при тежко общо състояние, при наличие на горни и долни диспептични прояви. Продължителността на лечението е около 10-14 дни, след което се продължава с антимикробни средства в профилактични дози. Продължителността на профилактиката е в зависимост от тежестта на паренхимното засягане, преценена по сцинтиграфските промени или от наличие на везико-уретерален рефлукс.
Резулmamume от оцветяването no Грам на бактериите, изолирани от урината, могат да допринесат за избора на един антибиотик за начално лечение на пиелонефрит. С изключение на географските области, в които бактериите имат висок процент на резистентност към аминогликозидите, рядко се налага комбинация на дба антибиотика.
Значителният процент на причинителя Escherichia coli изисква като първи избор за антибиотично лечение на остър пиелонефрит да се насочим към антибиотици с висока ефикасност спрямо този патоген. Най-подходящ при тази индикация за деца е Cefuroxime axetil (Zinnat), защото притежава:
♦ Най-висока чувствителност на причинителите 95 %1
♦ Ниска резистентност на Escherichia coli
♦ По-ниска резистентност от Ciprofloxacin, Tri-methoprimSulfamethoxazol, Gentamycin, Ampicillin, Amoxicillin
♦ Стабилност на молекулата към бета-лактамазите, отделяни от Escherichia coli
♦ Отличен безопасен профил за пациента
Дозировката на Zinnat при деца до 12 години при инфекции на отделителната система е 15-20 тд/кд тегло дневна доза (до максимална дневна доза 250 тд), разделена на 2 приема в денонощието. При пиелонефрит се препоръчва 30 тд/кд тегло дневна доза (до максимална дневна доза 500 тд), разделена на 2 приема в денонощието.
При деца над 12 години дозировката на Zinnat при инфекции на отделителната система е по 125 тд дба пъти дневно, а при пиелонефрит по 250 тд два пъти дневно.
Най-често използваните профилактични средства при остър пиелонефрит. Те трябва да отговарят на следните изисквания:
♦ Да са ефективни
♦ Лесно да се абсорбират в горните отдели на храносмилателния път
♦ Да не създават резистентност
♦ Да са с малко странични явления
♦ Да са евтини
♦ Да се прилагат в една доза вечер, за да покрият най-дългия период без уриниране.
