Брой 10/2021
Доц. д-р Цв. Генадиев, Д-р Й. Томов
МЦ „Д-р Генадиев“, – София, Отделение по Урология, МБАЛ „Вита“ – София
Клиника по Урология, МБАЛ „Уни Хоспитал“ – Панагюрище
Резюме
Трансректалната биопсия на простатната жлеза е широко прилаган метод в ежедневната урологична практика. Периоперативната профилактика има за цел да предпази пациента от инфекциозни усложнения, уроинфекция и уросепсис. Широкото приложение на хинолоновите антибиотици вече не се препоръчва. Това обстоятелство отваря нова страница в проучванията за избор на антибиотик за профилактика. Представяме клиничен опит и резултати от периоперативна профилактика с еднократна доза цефалоспорин трета генерация, приложен в началото на трансректална биопсия на простатна жлеза. От извършените последователни 46 случая имахме двама пациенти, рехоспитализирани в първите 24 часа след биопсията, лекувани успешно с допълнителен към профилактиката продължителен курс интравенозно приложен цефалоспорин с еднократна доза аминогликозид. От извършените последователни случаи на трансректална пункционна тру-кът биопсия на простатна жлеза с приложена периоперативна профилактика с еднократна доза цефалоспорин трета генерация можем да приемем началните резултати за положителни. Необходим е по-голям брой случаи за утвърждаване ролята на метода.
Увод
Биопсията на простатната жлеза е основен и все още единствен доказателствен метод при съмнение за рак на простатата. Широко прилагана в ежедневната практика е трансректалната пунционна тру-кът биопсия. Методът може да причини уроинфекция и уросепсис. Периоперативната профилактика продължава да се обсъжда и днес. Поради ограничаване приложението на хинолоновите антибиотици продължават проучванията за нови препоръки.
Цел
Да представим резултатите от приложението на периоперативна интравенозна профилактика с еднократна доза трета генерация цефалоспорин при пациенти, подложени на трансректална тру-кът биопсия на простатна жлеза.
Материал и методи
За периода 2014 – 2021 г. в Медицински център „Доктор Генадиев“ гр. София, в Урологично отделение на Болница Вита, гр. София, и в Клиника по Урология, Болница Уни Хоспитал, гр. Панагюрище, се диагностицираха, насочиха за хоспитализираха и подложиха на трансректална биопсия на простата 46 мъже /n=46/ на средна възраст 67 години /53-86/. Пациенти с уроинфекция и пациенти с предоперативна антибиотична терапия не са включени в проучването. Пациенти с постоянен уретрален – четирима/n=4/.
Периоперативна профилактика чрез интравенозно приложение на цефалоспорин трета генерация – цефтриаксон, еднократна доза от 2 грама в операционната зала, непосредствено преди процедурата.
Използваме ултразвуков апарат с ендоректален трансдюсер, биопсичен водач за многократна употреба, тру-кът биопсична игла 18 гайджа, биопсичен пистолет Магнум, на Бард. Среден брой на отнетите материали – 12 (от 8 до 21).
Подготовка на трансдюсера се извършва така, че се постига стерилност на процедурата по следния метод: на върха на трансдюсера /не се стерилизира трансдюсерът/ се поставя достатъчно гел за ехографски преглед, върху него се поставя стерилна ръкавица, на която единият пръст обхваща трансдюсера.
Чрез този метод биопсичният водач е предпазен от запушване от перианалната и ректална флора по време на проникване в ампулата на ректума. Отнетите материали се отстраняват с потопяване на биопсичната игла директно в контейнер с формалин 10%, като всеки контейнер е номериран за съответната локализация на простатната жлеза. Не извършвахме почистване на перианалната област, както и на ампулата на ректума с бронол или друга антисептична течност. Биопсична техника – трансректална пункционна разширена тру-кът биопсия на простатна жлеза под трансректален ехографски контрол. Всички процедури се извършиха в положение на пациента за литотомия, в операционна зала, с хоспитализация. Анестезия – кратка венозна. Биопсичните процедури се извършиха от двама оператори – единия със значителен опит /Ц.Т.Г./, другия /Й.С.Т./ с начален опит в този метод.
Резултати
Всички пациенти понесоха приложения антибиотик цефтриаксон без проява на странични ефекти или алергични реакции. Не сме предписвали лечение след изписването.
От биопсираните 46 пациенти имахме два случая /4.5%/ на следоперативно инфекциозно усложнение, проявени с висока телесна температура, втрисане, затруднено уриниране, в първите 24 часа след процедурата. И двамата пациенти бяха биопсирани от оператора с опит. Пациентите бяха хоспитализирани отново с продължаване на предоперативната профилактика в лечебна схема за 5 дни с добавяне на един грам еднократна доза аминогликозид – амикацин. Лечението протече и завърши успешно. И двамата пациенти не са имали поставяне на уретрален катетър. При получаване на епикриза с окончателен резултат всички пациенти бяха подложени на интервю, при което не се установиха късни инфекциозни усложнения.
Обсъждане
Трансректалната пункционна биопсия на простатната жлеза води до следоперативно усложнение от уроинфекция до уросепсис с различна честота -от 0.2 до 7.0%/7/.
За дълъг период от време периоперативната профилактика се извършваше предимно с ципрофлоксацин, за което има проучени значителен обем резултати. Наскоро Европейската агенция по Лекарствата /ЕМА/, както и Българската агенция по лекарства /ИАЛ/, информираха обществеността за страничните ефекти и потенциалните рискове от приложението на флуорохинолони /5,6/. Това наложи препоръки за значително ограничаване приема на тези препарати, освен при животозастрашаващи състояния. Независимо, че не се посочва забрана за профилактика при биопсия на простатната жлеза, тази директива се отрази върху препоръките на Европейската Асоциация по Урология /ЕАУ/. ЕАУ дава силна препоръка за периоперативна профилактика, но да не се прилагат флоурохинолони, без да посочва друго конкретно антибиотично решение. Употребата на други антибиотици фигурира като слаба препоръка.
Като следващи антибиотици се посочват цефалоспорини, фосфомицин, аминогликозиди. ЕАУ препоръчва почистване на ректума с йод-повидон преди биопсията, както и прилагане на перинеална биопсия/8/.
Американската Урологична Асоциация /АУА/ поставя на първо място флуорохинолони, като отново посочва другите видове антибиотици, подобно на ЕАУ /7/. В литературата се срещат ограничен брой публикации с еднократна периоперативна профилактика /9,10/. Ние не открихме проучване, подобно на нашето, с употреба на еднократна доза цефалоспорин трета генерация, без комбиниране с друг антибиотик и без допълнително друго следоперативно лечение. Нашият опит с описаната биопсична техника е публикуван за първи път през 2004 г. и периодично проучван през следващите години до днес /1-4/. На основата на него можем да твърдим, че методът за подготовка на траннсдюсера има значение за намаляване честотата на инфекциозните усложнения. Не прилагаме почистване на аналната област, както и ампулата на ректума, но постигаме подобни на описаните от други автори резултати.
Изводи
Периоперативната профилактика на простатната жлеза е задължителна. Приложението на еднократна доза трета генерация цефалоспорин е успешен метод на избор. Антибиотикът е добре поносим от пациентите, добре познат на персонала, утвърден е в ежедневната урологична практика като периоперативна профилактика при редица процедури, може да послужи при продължаване на лечението. Техниката на подготовка на трансдюсера вероятно има значение за следоперативните инфекциозни усложнения. Опитът на оператора, както и броят на пункциите, не са от значение за намаляване честотата на инфекциите. Пациентите с постоянен катетър нямат повишен риск от уроинфекция или уросепсис в сравнение с другите случаи след биопсия.
Заключение
Периоперативната профилактика при пациенти с трансректална биопсия на простатна жлеза е задължителна. Отмяната на хинолоните поставя ново начало за проучване избора на антибиотици. Всяко ново изследване ще има принос по темата. Нашият клиничен опит приемаме за положителен. Необходим е по-голям брой случаи за утвърждаване ползите от метода.
Бибиография
1. Генадиев Цветин. Трансректална пункционна биопсия на простатата. Урология, 2004, 10, 3, с.71-74
2. Генадиев Цветин и стр. Трансректална ултразвукова пункционна биопсия на простатата. Съвременна медицина, 2007,5-6, с. 38-41
3. Цв. Генадиев и стр. Трансректална пункционна простатна биопсия под ехографски контрол – оперативна техника и резултати от 320 случая. Български Медицински Журнал, 2010, 4, с. 45-48
4. Цветин Генадиев, Кристиан Христов, Даниел Гайдаров. Биопсия на простатната жлеза в ежедневната практика – цел, показания, противопоказания, оперативна техника, усложнения и резултати.GP news, 6, 216, 2018, 17-18.
5. https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/summary-ema-public-hearing-quinolone-fluoroquinolone-antibiotics_bg.pdf
6. https://www.bda.bg/
7. https://www.auanet.org//guidelines/guidelines/prostate-needle-biopsy-complications
8. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2020.pdf
9. Samarinas M, Dimitropoulos K, Zachos I, Gravas S, Karatzas A, Tzortzis V. A single dose of meropenem is superior to ciprofloxacin in preventing infections after transrectal ultrasound-guided prostate biopsies in the era of quinolone resistance. World J Urol. 2016 Nov;34(11):1555-1559. doi: 10.1007/s00345-016-1800-z. Epub 2016 Mar 7. PMID: 26951136.
10. Seitz M, Stief C, Waidelich R, Bader M, Tilki D. Transrectal ultrasound guided prostate biopsy in the era of increasing fluoroquinolone resistance: prophylaxis with single-dose ertapenem. World J Urol. 2017 Nov;35(11):1681-1688. doi: 10.1007/s00345-017-2043-3. Epub 2017 May 3. PMID: 28470334.
