Брой 10/2022
Доц. д-р Ц. Генадиев
МЦ „Д-р Генадиев” – София
Резюме
Дигитално ректално изследване е единственият физикален преглед за диагностика на простатната жлеза. В тази роля методът не е заменен от друг. Туморните маркери, генетичните тестове и образната диагностика могат да допълнят физикалната находка от ректалния преглед, но не отменят диагностичната роля и стойност на метода. Представяме случай от нашата практика на 48 годишен мъж с начални дизурични оплаквания, диагностициран с хроничен простатит чрез простатоспецифичен антиген и магнитнорезонансна томография. Провел поредица урологични консултации в рамките на 3-4 месеца, без извършване на ректален преглед на простатна жлеза. От нашия преглед ние установяваме локално напреднал карцином на простатна жлеза, първоначално протичащ с нормални или леко повишаващи се стойности на общия простатоспецифичен антиген. Биопсията доказа аденокарцином на простатна жлеза от всички участъци, сбор по Глисън 9.
От прегледа на литературата се разбира, че ректалното туширане не е задължително и има спорна стойност при скрининг за рак на простата. От друга страна методът е основен за ранна диагностика и за определяне на локалния статус на простатната жлеза. Ние сме приели ректалния преглед на простатната жлеза за задължителен в нашата практика, след информиране на пациента за значението на метода. Магнитният резонанс и туморните маркери не са недостатъчни за диагностика на простатна жлеза, особено при пациенти под 50 годишна възраст, с начални оплаквания и леко повишени стойности на общия туморен маркер. Урологът трябва да определи персоналната за всеки пациент стойност на простатоспецифичния антиген, като извърши ректално туширане за определяне на локален статус. В някои случаи се среща нискодифренциран карцином, който се развива първоначално с ниска или нормална стойност на общия простатоспецифичен аниген. Можем да заключим, че ректалното туширане на простатната жлеза остава основен физикален диагностичен метод. В допълнение към простатоспецифичен антиген и/или магнитнорезонансна томография, методът е в полза на ранната и прецизна диагностика, особено при пациенти с дългосрочна житейска перспектива.
Увод
Диагностиката на простатната жлеза протича в две основни направления – определяне качеството на уриниране и определяне съмнение за рак на жлезата. Днес простатоспецифичният антиген/ПСА/ е широко назначаван, извършван и интерпретиран параклиничен диагностичен метод. Вторият диагностичен метод е физикалният преглед на простатната жлеза – дигиталното ректално изследване на простатата, популярно в ежедневната практика като ректално туширане на простата. Двата метода се допълват при диагностика за рак на простата. Магнитнорезонансната томография/МРТ/ на простатна жлеза навлезе широко в българската урологична практика през последните няколко години. Методът е на трето място в диагностиката. Забелязва се тенденция у нас, ПСА и МРТ да определят диагнозата на простатната жлеза, като се избягва ректалното туширане.
Цел
Цел на публикацията е, да напомни и потвърди значението на ректалния преглед в допълнение с простатоспецифичен антиген за диагностика на рака на простатата. Представяме случай от нашата практика в подкрепа на тази цел.
Клиничен случай
Мъж на 48 годишна възраст, в добро общо състояние, без наследствена обремененост за карцином на простатна жлеза, без рискови фактори и съпътстващи заболявания. На профилактичен преглед е изследвал общ ПСА за първи път, който е показал стойност 1.6нг/мл. Оплаквания от периодично леко нарушено уриниране. Поради това е насочен към уролог след един месец. На новото изследване на ПСА се отбелязва повишаване на ПСА с около една единица, без уроинфекция, от пълна кръвна картина начална левкоцитоза с олевяване. Изпратен на МРТ – от заключението данни за хроничен простатит, ПИРАДС 2. Назначени фитопрепарати и контролиен преглед. На контролен преглед с нов ПСА вече 3.8нг/мл, назначена антибиотична терапия.
Пациентът не провежда антибиотичното лечение и остава само на фитопрофилактика. Все още не е извършен ректален преглед на простатата. Три месеца след това пациентът получава стойност над 100нг/мл, с което се явява при нас. Извършихме обстоен преглед с ректално туширане с данни за локално напреднал процес на простатата. Пред вид хода на клиничната картина и продължаване покачването на левкоцитозата, ние приехме хипотеза за тежък хроничен обострен простатит или напреднал карцином на простатна жлеза. Информирахме пациента и получихме неговото съгласие за едноседмичен лечебен курс с последващ нов МРТ и преценка на поведението. След проведеното 7 дневно интравенозно антибиотично комбинирано лечение ПСА продължаваше да се покачва с над 10 единици период от един месец. Новият МРТ показа локално напреднал карцином на простатна жлеза с тазови костни множествени лезии, тазови увеличени лимфни възли. Извършихме трансректална тру кът пункционна бипсия, която показа резултат аденокарцином на простатна жлеза сбор по Глисън 9 от всички пункционни материали. Пациентът беше насочен към онколог за диагностично стадиране с последващо лечение.
Обсъждане
Простатната жлеза е единственият орган със специфичен туморен маркер, използван за ранна диагностика на рак. Общо приета норма за общ ПСА е до 4.0 нанограма на милилитър. Всеки пациент има своята нормална стойност на простатоспецифичен антиген. Определяне на тази персонална стойност е първо задължение на лекаря, на уролога, особено при пациенти над 40-45 годишна възраст, тези с очаквана преживяемост над 15 години. Това е възможно чрез обстоен урологичен преглед с определяне обема на простатната жлеза чрез ехография от уролог, както и определяне състоянието й чрез физикален преглед – ректално туширане. Съпоставяне на ПСА с възрастта на пациента, с обем на жлезата, както и с нейното състояние, определят дали маркерът е повишен или е нормален за всеки конкретен пациент.
В подкрепа на това в нашата практика продължават проучване и усъвършенстване на диагностични и лечебни методи за карцином на простатата през годините до днес/1-8/. Ползата от ректалното туширане заедно с туморния маркер за ранна диагностика на рак на простата са проучени преди повече от две десетилетия/9, 10/. Европейската асоциация по урология ежегодно актуализира своите препоръки. Тя дава силна препоръка за определяне на локален стадий на простатна жлеза само чрез дигитален ректален преглед. Силна е препоръката да не се използва МРТ за скрининг/12/. Американската асоциация по урология препоръчва прилагане на ректално туширане заедно с ПСА и изтъква ползите от това при повишени стойности на ПСА/13/. Китайската асоциация по урология прилага същите препоръки за ректалното туширане/11/. В съобщения клиничен случай туморният маркер не е приет за повишен и не е извършено ректално туширане при първичното диагностициране на болния. Ето защо подчертаваме необходимостта от определяне стойностите на ПСА за всеки конкретен пациент, независимо от приетата граница 4.0нг/мл. Пациентът трябва да бъде информиран за ползите от ректалното туширане в допълнение с ПСА, както и за потенциалните рискове за неговата диагноза, ако не бъде извършен този метод.
Изводи
Съвременната диагностика на простатната жлеза се извършва чрез два основни диагностични метода – простатоспецифичен антиген и дигитално ректално изследване. Препоръки на различни урологични асоциации препоръчват същия подход. Задължително е, да се определи стойността на ПСА спрямо възраст, обем на простата, време за повишаване на маркера за конкретния пациент. Магнитнорезонансната томография е в допълнение на диагностиката, но не отменя по значение ректалното туширане.
Заключение
Ректалното дигитално изследване на простатна жлеза е основен урологичен диагностичен метод, запазил своето значение и днес. В допълнение с туморния маркер методът е в полза на ранната диагностика и адекватното лечение за пациента.
Библиография
1. Бончева М, Генадиев Цв., Петров П, Н. Халачев, Д. Гайдаров, Е. Наков. Диагностична чувствителност и диагностична специфичност на ПСА съотношение. Мединфо, 7, стр. 9-10. ISSN 1314-0345, 2005
2. Генадиев Цветин. Трансректална пункционна биопсия на простатата. Урология, 10, 3, стр. 71-74. ISSN 2535-0560, 2004
3. Генадиев Цветин, Маргаритка Бончева*, Петър Петров. Съотношението свободен-тотален простатоспецифичен антиген в диагностиката на простатния карцином.
Урология, 12, 4, стр. 118-121. ISSN 2535-0560, 2006
4. Генадиев Цветин. Ролята на клиничния стадий и простатната биопсия за предсказване на тазови лимфни метастази при карцином на простатата. Урология, 14, 3, стр. 79-84. ISSN 2535-0560, 2008
5. Генадиев Цветин. Ролята на простатоспецифичния антиген за предсказване на лимфни метастази при карцином на простатата. Уронет, 1,1, стр. 5-9. ISSN 1312-1960, 2008
6. Генадиев Цв., П. Делийски. Рак на простатата – съвременна диагностика и лечение. Medinfo, 7, стр. 5-6. ISSN 1314-0345, 2009
7. Цветин Генадиев, Кристиан Христов. Ролята на Простатоспецифичния антиген в ежедневната диагностична практика – клиничен опит.
Български Медицински Журнал, XII, 1, стр. 38-41. ISSN 1313-1516, Web of Science, 2018
8. Цветин Генадиев, Кристиан Христов, Даниел Гайдаров. Уринен неивназивен генетичен тест SelectMDx за диагностика на карцином на простата – начален клиничен опит. Уронет, том 1, брой 2, стр. 13-15. ISSN 1312-1960, 2019
9. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol. 1994;151(5):1283-1290. doi:10.1016/s0022-5347(17)35233-3
10. Halpern JA, Oromendia C, Shoag JE, Mittal S, Cosiano MF, Ballman KV, Vickers AJ, Hu JC. Use of Digital Rectal Examination as an Adjunct to Prostate Specific Antigen in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer. J Urol. 2018 Apr;199(4):947-953. doi: 10.1016/j.juro.2017.10.021. Epub 2017 Oct 20. PMID: 29061540; PMCID: PMC6719551.
11. Health Commission Of The People’s Republic Of China N. National guidelines for diagnosis and treatment of prostate cancer 2022 in China (English version). Chin J Cancer Res. 2022 Jun 30;34(3):270-288. doi: 10.21147/j.issn.1000-9604.2022.03.07. PMID: 35873888; PMCID: PMC9273581.
12. https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/diagnostic-evaluation
13. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/oncology-guidelines/prostate-cancer
Адрес за кореспонденция:
Д-р Ц. Генадиев
МЦ „Д-р Генадиев“, София
ул. “Петър Протич” 4
1000, София
e-mail: tsvetin.genadiev@gmail.com
