Хирургични достъпи до бъбрека и ретроперитонеума

Брой 8/2008

Доц. Кр. Нейков, д-р В. Табаков, д-р Б. Цингилев
Урологична клиника, СБАЛО ЕАД

Спонтанна ремисия на метастатични лезии след нефректомия се среща при по-малко от 1 % от случайте. Следобателно, нефректомия не е индицирана, ако единстбената постабена цел е да се индуцира отговор към налична метастаза. Разбира се, че в практиката често има подобни слу­чаи, когато е наложително да се избърши отстраняване на бъбрека:
1. Голям тумор с изявена симптоматика и нали­чие на малка или умерена по обем метастаза. Нефректомията в тези случаи намалява болката и възможността за последващо кървене, като подобрява и общото състояние на пациента. в тези слу­чаи нефректомията като монотерапия има по-добър ефект от лъчетерапията или емболизацията.
2. Голям асимптоматичен тумор и малка метаста­за.
3. Нефректомия е необходимо да се извърши преди включване в клинични изпитвания с имунотерапевтични модулатори. След отстраняване на тумо­ра се съобщава за подобряване на имунния отговор и теоретично имунотерапията дава по-добър отго­вор след циторедуктивна хирургия на бъбрека.

Основните хирургични достъпи дo бъбрека се раз­делят на четири групи: срединна лапаротомия, трансверзална лапаротомия, лумботомия и торакоабдоминални разрези.
Срединна и трансверзална лапаротомия: и при двата достъпа се достига до коремната кухина. в известен смисъл, срединната лапаротомия е пощадяща по отношение на коремната мускулатура, която се прерязва при напречната лапаротомия. От друга страна обаче, напречната лапаротомия дава по-добър достъп до бъбречния хилус, с възможност за по-бърз контрол на бъбречните съдове и последваща лимфна дисекция. При по-големи туморни фор­мации е възможно и разрезът да се продължи като торакоабдоминален, с перспектива да се манипулира и 6 областта на ретрохепаталната част на долната празна вена. Предимство на тези два достъпа е удобството за лигиране на бъбречните съдове, както и инспекция на другите коремни органи за нали­чие на метастази.
Хирургичното лечение при карцином на бъбрека преследва следните основни цели:
1. Ранно лигиране на съдовете на бъбрека.
2. Отстраняване на бъбречния тумор заедно с мастната капсула и фасцията на Герота.
3. Регионална лимфаденектомия.
Привържениците на срединната лапаротомия и торакоабдоминалния достъп след прерязване на плеврата твърдят, че те дават по-добър достъп до бъбречните съдове и супрахиларната област, за разлика от класическия лумбален достъп.
Същестбуват много индикации за извършване на проста или радикална нефректомия, но последната е индицирана само по повод на локално ограничен кар­цином на бъбрека.

Исторически данни
1869: Извършена е първата планирана нефректо­мия от Gustav Simon по повод на уретеровагинална фистула.
1878: Kocher извършва нефректомия чрез срединна лапаротомия.
1884: Извършена е първата частична нефректомия от Wells по побод на периренална фибролипома.
1913: Berg използва за първи път трансверзална лапаротомия за достъп до долната празна вена с оглед изваждане на туморен тромб.
Начални години след 1900-та: Предпочита се ретроперитонеалният достъп чрез лумботомия, поради по-малкия процент на перитонити и други коремни усложнения, свързани с лапаротомията.
1950: Ренесанс на срединната лапаротомия при тумори на бъбрека.
1990: Извършена е първата лапароскопска нефрек­томия от dayman във вашингтонския универси­тет.
Радикалната нефректомия си остава метод на избор при локално ограничени карциноми на бъбрека. Рецидиви се наблюдават при 20-30 % от оперираните след радикална нефректомия. Неблагоприятни фактори, които допринасят за рецидиви са обхващането на бъбречната вена и лимфните метаста­зи 6 областта на бъбречния хилус. При тези пациенти не помага нито следоперативната лъчетерапия, нито приложението на имуномодулатори от рода на Интерферон 2-алфа или Интерлевкин-2. Ето защо се счита, че наблюдението е единственият метод за проследяване при болни след радикална нефрек­томия.

Кратки анатомични данни

Бъбреците са чифтни ретроперитонеални органи, разположени всеки латерално от гръбначния стълб, обхванати от маетна тъкан и съединителнотъканни връзки, произхождащи от ретроперитонеалното пространство. Периреналната фасция или фасцията на Герота обхваща бъбрека, надбъбрека и съответната мастна капсула. Бъбречните неоплазии имат тенденция да остават в границите на фасцията на Герота, което позволява пълното им отстраняване заедно с бъбрека и мастната му капсула. В повечето случаи отделянето се отдава лесно, особено при наличие на единична бъбречна вена и артерия. Съществуват обаче и анатомични вариации, които могат 6 значителна степен да затруднят премахването на тумора, поради обилно кървене. Това са слу­чайте на множествени бъбречни артерии или т.н. полюсни модели на кръвоснабдяване, които обикновено се дренират и от същия брой вени. Бъбречната артерия излиза от латералната страна на аортaтa, непосредствено noд горната мезентерична артерия. Нейният ход е зад бъбречната вена. При опипбане на бъбречния хилус добре се усещат нейните пулсации. За да се достигне е необходимо бъбреч­ната вена добре да се отпрепарира от всички околни съединителнотъканни връзки и малокалибрени съдове. Преди навлизането си в бъбречния паренхим бъбречната артерия се разделя на 4-5 клона, които кръвоснобдяват съответните бъбречни сегменти. Това са крайни артерии, които нямат колатерали и всяко тяхно прекъсване изисква съответно премахване и на бъбречния сегмент, хранещ се от съответното артериално разклонение. в противен слу­чай се достига до инфаркт на бъбречния паренхим с последващи неблагоприятни последици за функцията на бъбрека. За разлика от артериите, разклоненията на бъбречната вена комуникират помежду си 6 бъбречния паренхим. Бъбречната вена се влива в долната празна вена латерално. Докато бъбречна­та артерия 6 около 23 % от случайте унилатерално може да бъде и повече от една, то това за бъбречна­та вена е изключение.

Десният надбъбрек лежи над горния полюс на бъбрека постеролатерално от долната празна вена. Долната френична артерия е основният доставчик на кръв за надбъбречната жлеза, като тук се включват и разклонения директно от аортата и бъбречната артерия. венозният дренаж най-често се осъществява от единична вена, която се влива директво в задната част на долната празна вена. Тази вена е къса, къслива и е най-чест източник на кървене при премахване на десния надбъбрек. Лявата адренална вена се влива директно в лявата бъбречна вена, приблизително на около 3 см от вливането на бъбречната вена 6 долната празна вена и проти­воположно на вливането на тестикуларната вена. Често се среща анатомичен вариант на лявата фре­нична вена, която може да комуникира с адреналната вена и минавайки медиално от надбъбрека е обект на увреда и кървене при отпрепариране на надбъбреч­ната жлеза.

Чифтните тестикуларни артерии излизат от предно-страничните части на аортата малко под нивото на излизане на бъбречните артерии. Рядко тестикуларната артерия може да е разклонение на бъбречната артерия или да започва над нея, директ­но от аортата. По хода си към тестиса тя прекосява съответния уретер отпред. Те се придружават от тестикуларните вени в дисталния си край, като проксимално те се раздалечават, като вената стой по-латерално. Лявата гонадална вена се влива в лявата бъбречна вена под прав ъгъл, докато вдясно тя се влива директно в долната празна вена под остър ъгъл, под нивото на бъбречната вена.

Контраундикации

Органосъхраняваща операция при карцином на бъбрека се извършва като алтернатива на радикалната нефректомия. Тя се прилага най-често при болни с единствен бъбрек, с оглед запазване на функциониращ паранхим без нарушаване принципа за радикалност на операцията. Много често тя е застъпвана понастоящем при селектирани болни и е
горещо защитавана от Зия Киркали. Индикации за органосъхраняваща операция:
1. При болни с двустранни тумори на бъбрека.
2. При болни с тумор на единствен бъбрек.
3. При болни с тумор и ХБН.
4. При болни с тумор на единия бъбрек и опасност от увреда на другия от придружаващо заболяване като нефролитиаза, стеноза на бъбречната арте­рия, диабет или нефросклероза.

Няколко проучвания потвърждават, че органосъхраняващите операции при карцином на бъбрека осигуряват същата ефективност както и радикалната нефректомия, особено в случайте с карциноми под 4 см в диаметър, разположени в едностранно. Те са предпочитай метод и при тази големина на тумо­ра и нормално работещ контралатерален бъбрек. Основният недостатък на този вид операции е рискът от рецидиви, който се отчита в границите на 4-6% и се дължи на остатъчни микролезии в бъбреч­ния паренхим. Съществува все още неяснота по въпроса колко милиметра трябва да е резекционната линия в здравия бъбречен паренхим. Колебанията в размера са между 5-10 мм.

Всички болни, подлежащи на радикална нефректо­мия трябва да се преценяват по отношение на възможни метастатични огнища. При болни с болки в костите и завишена алкална фосфатаза е уместно да се направи костна сцинтиграфия и КАТ на коремни органи. При подозиране на туморен тромб във вена каба е необходимо да се направи и ЯМР. Ако последното изследване не може да се проведе, то КАТ дава точна диагноза 8 82-95% от случайте с обхващане на бъбречната вена и 95-100% с обхващане и на вена каба. Ако въпреки това остава съмнение, се провежда кабография. Ако е доказан тромб, се препоръч6а преоперативна емболизация на бъбрека. Тя свива тромба и улеснява интраоперативното му отстраняване. Емболизацията се извършва един ден преди операцията, за да не може постемволизационното бъбречно възпаление да усложни нефректомията.

Хирургичното лечение при карцином на бъбрека е лечение на избор в стадий I, II и понякога в трети стадий. Радикалната нефректомия включва ранно лигиране на бъбречните съдове поотделно, отстраняване на бъбрека заедно с мастната капсула и фасцията на Герота, премахване на надбъбрека от съща­та страна и извършване на регионална лимфаденектомия от крачето на диафрагмата до бифуркацията на аортата. Това може да се постигне или с трансавдоминален или с екстраабдоминален (ретроперитонеален) достъп, в зависимост от размера и локализацията на тумора и хабитуса на болния. При повечето болни със супрадиафрагмен тромб в долна­та празна вена се пристъпва към кардиопулмонарен байпас и хипотермичен циркулаторен арест. Доста често необходимостта от извършване на определен достъп остава на заден план за сметка на предпочитанията на оператора. Освен това не трябва да се забравя и традицията на съответното болнично заведение. в някои се предпочита един, 6 други друг оперативен достъп, в зависимост от създадения вече опит.

Един от най-често прилаганите оператибни достъn u e трансверзалният, трансабдоминален, при който достигането до бъбречните съдове е сравнително лесно и оперативният план е с много добра видимост. От хирургична гледна точка срединната лапарото­мия е по-лесна за изпълнение отколкото трансберзалната или т.н. разрез тип „шеврон“. Тя позволяла създаване на много добро оперативно поле, особено за инспекция на коремните органи. Трансверзалната лапаротомия осигурява пък по-добър достъп до латералните и горни части на бъбрека. При необходимост, разрезът може да се удължи и от другата страна, като се постига много добра експозиция на големите ретроперитонеални съдове и контралатералния бъбрек. Относителни недостатъци на трансабдоминалните достъпи е удълженият понякога период на чревна пареза и симптоми на илеус, и възможните следоперативно адхезии между коремни­те органи. Отстраняването на надбъбречната жлеза се препоръчва поради факта, че тя е включена във фасцията на Герота заедно с бъбрека. Не трябва да се забравя, че метастази в нея се наблюдават при 2-10% от оперираните. Рискът от метаста­зи в надбъбрека е свързан с неопластичния потенци­ал на първичния тумор, неговия размер и локализа­ция. Понастоящем все още се дискутира дали е необ­ходимо при всеки един случай да се отстрани съответния надбъбрек. Засега надделява мнението, че при големи тумори и особено при тези, разположени в горния полюс, е по-добре да се отстрани надбъ­брека. При наличие на малък бъбречен карцином, разположен 6 долния бъбречен полюс, не е задължително да се отстрани и надбъбрека, като следоперативната преживяемост е равна на тази при отстранябането му.

Ролята на регионалната лимфаденектомия е също много интересен въпрос за обсъждане. Ролята й доскоро беше противоречива, но след обявяване на резултатите от голямо проучване на ЕОРТС групата (2006) понастоящем се приема, че лимфаденектомията при рак на бъбрека не повлиява преживяемостта. Поддръжниците на лимфаденектомията смятат, че тя е задължителна, тъй като няма друго надеждно лечебно средство при карцином на бъбре­ка, освен оперативното. Наличието на микрометастази в регионалните лимфни бъзли би осигурило най-малкото по-добро стадиране, а защо не и преживяване. Наличието на макроскопски уголемени лимфни бъзли не винаги означава метастазиране. Не са ред­ки случайте на съобщавани възпалителни промени в тях. Принципно положение е, че наличието на явни лимфни метастази боди до лота прогноза за болния. В тези случаи не може реално да се определи до как6о ниво достига метастазирането и в повечето слу­чаи дори извършването на лимфна дисекция не би довело до желания резултат. Не трябва да се оста6я на заден план и опасността от отстраняване на лимфната тъкан около големите ретроперитонеал­ни съдове, както и продължителния престой поради лимфорея. Засега надделява мнението, че при болни с видимо неувеличени лимфни бъзли и евентуално съдържащи микрометастази е уместно да се извърши регионална лимфаденектомия.

Предоперативната подготовка включва щателна анамнеза, физикално изследване, ЕКГ, графия на белите дробове, електролити, урея и креатинин. Необходимо е да се направи оценка на функцията на белите дробове, тъй като по бреме на оперативната интервенция полустраничното положение може да влоши вентилаторния капацитет и венозното инфлоу с краен резултатхипобентилация и хипоксия.

Предоперативната оценка на уринарния тракт включва екскреторна урография, цистоскопия, КАТ на коремните органи или ЯМР, при необходимост бъбречна ангиография и кавография. Тези изеледвания показват локализацията на бъбрека, анатомичните вариации като двоен уретер, подковоо­бразен бъбрек, множествени артерии и вени, придружаваща патология (конкременти), карцином на уретера и неопластични промени на другия бъбрек. Най-ефективният от изброените методи е КАТ на коремните органи, който дава много точна предста6а за стадиране на бъбречния карцином. Оценка на функцията на контралатералния бъбрек се избърш6а посредством изотопна нефрография и при необхо­димост сцинтиграфско изеледбане.
Антибиотична терапия се започва 24-48 часа пре­доперативно при положение, че болният има доказа­на инфекция на пикочните пътища.

Перкутанната емболизация понякога се извършва при случай на тромб в долната празна вена или когато големината на тумора би затруднила ранното лигиране на бъбречните съдове.
За предпочитане е полутрансберзалната лапаро­томия14’5, коя то при необходимост може да се разшири. Екстраперитонеален достъп е уместен при малък тумор, при данни за уроинфекция, при пълни пациенти или когато преди това са извършвани коремни интервенции. Трансперитонеалният субкостален разрез е за предпочитане при резекция на по-голямата част от бъбречните карциноми, пора­ди отличния достъп за ранно лигиране на бъбреч­ните артерия и вена. При големи тумори на гор­ния полюс може да се направи и тораколумбален раз­рез. След отваряне на коремната кухина се извърш­ва инспекция на коремното съдържимо за наличие на метастази. След това съответно се прерязва задният перитонеален лист по линията на Толд, като вляво се мобилизира десцендентният колон, а вляво асцендентният. Много важен момент от създава­не на оперативния достъп до бъбрека е да се освобо­дят срастванията между слезката и десцендентния колон вляво и да се пререже задният пертонеум над прехода на асцендентната част към трансверзалната на колона при десни тумори. Като маркер при десните тумори се използва долната празна вена. Обикновено предната й повърхност се визуализира най-лесно след послойно отделяне на околните тъкани, като тестикуларната вена се лигира и резецира. За предпочитане е това да се избърши на нивото на вливането й във вената. Проследявайки хода на долната празна вена в краниална посока се дос­тига и до устието на бъбречната вена, което е разположено странично. Независимо, че вдясно бъбреч­ната вена понякога е много къса, желателно е да се освободи максимално от околните тъканни структypu. Принципно положение е, че първо трябва да се лигира бъбречната артерия, която е разположена отзад и дълбоко. В редки случаи това правило може да се пренебрегне и да се лигира първо бъбреч­ната вена. След това обаче трябва максимално бързо да се визуализира и бъбречната артерия, коя­то подлежи на лигиране. Някои американски автори като Дейвид Крауфорд препоръчват максимални усилия при отпрепариране на бъбречната артерия, като повдигат бъбрека нагоре и медиално. всичко това се прави с оглед спазване реда на лигиране на бъбречните съдове. Малка особеност при лизирането на бъбречната вена (козато това става преди бъбречната артерия) се крие във факта, че когато се налагат лигатури на вената при недостатъчно повдигнат бъбрек тя има в известна степен не хоризонтален ход, а ход, насочен надолу, към лумбалната мускулатура.

Пренебрегвайки този факт е съвсем логично луменът й да не бъде прерязан пер­пендикулярно, а тангенциално. Обикновено последва масивна кръвозагуба, като единственото успеш­но средство за противодействие е да се прокара палецът налявата ръка зад бъбречната артерия и целия хилус на бъбрека, включая и ненужни структури и тя да се обхване и притисне между палеца и показалеца на лявата ръка. След това много внимателно трябва или да се наложат лигатури поотделно на съдовете, или при липса на достатъчно умения и опасност от ново кървене да се наложи клампа на бъбречния педикул, в който е включена и бъбречна­та артерия. Остава само да се гадае какво ще ста­не след прерязването на бъбречните съдове, особено ако преди това не сме опипали за наличие на множествени бъбречни съдове. Ето защо, преди налагането на каквито и да са лизатури, е необходима внимателна ориентация за броя на артериите и вените на бъбрека, както и за евентуалното вливане на надбъбречната вена. Най-честите проблеми по време на дясна нефректомия са във връзка с венозно кърве­не, на първо място от бъбречната вена и на второто надбъбречната вена. Последната много често се влива откъм задната част на долната празна вена, ходът й е къс и неглижирането й води до масивни кръвозагуби с разкъсване на устието й. Дясната ренална артерия може да се лигира латерално на долната празна вена или при достъп с прерязване паралелно на мезентериума до лигаментум Траици това може да стане и в аортокавалното пространство. Между другото, този достъп и метод на лигиране се предпочита, особено когато операторът възнамерява да извърши и лимфна дисекция. Лигирането на артери­ита се извършва с нерезорбируеми конци, като едната от тях (дисталната) задължително е прошивна. Мястото на лизиране е в близост до изхождането на артериита от аортата. В случай, че първо се лизира артериита, бъбрекът остава да виси само на лимфни тъкани и бъбречната вена. Последната трябба внимателно да се инспектира за наличии тромби. При десен бъбрек лигирането на артериита позволява много добър озлед и инспекция на бъбречната бена отзад и отпред за възможни допълнителни клончета. Едва тогава с дисектор се прокарба дебела нерезорбируема лигатура и вената се лизира откъм вена кава.

Подобна лигатура се поставя и откъм бъбре­ка на максимално разстояние от първата. След това между двете се прокарва малка бъбречна клампа или надежден инструмент и вената се прерязва между инструмента и дисталната лигатура. Следва про­шивна лигатура с нерезорбируем конец 2/0 и лига­тура под инструмента. Някои автори предпочитат да общият целия лумен на вената с атравматичен конец 4-5/0. Това в крайна сметка зависи от предпочитанията на оператора като основната цел е да не се процежда кръв между лигатурите. От гледна точка на съдовата хирургия, този манъовър е мно­го полезен. Наличието 6 близост на лумбални вени налага те да не се клипсират, а да се лигират с тънки копринени конци. Те имат способността да се контрахират и скриват зад долната празна вена и невнимателното манипулиране с тях води до про­блеми с кървенето. В такива случаи на помощ идва внимателното притискане и екартиране на долна­та празна вена в медиална посока, което позволява 6 известна степен вената да се усуче по надлъжната си ос и устието на разкъсаната лумбална бена евентуално да стане видимо. Следба налагане на про­шивна, тънка атрабматична лигатура на кръст око­ло устието на веничката, което най-често води до окончателна хемостаза. Дясната бъбречна артерия лесно се намира в ъгъла между и зад вена кава и лява­та бъбречна вена. Този достъп е полезен и от дру­га гледна точка, особено когато операторът възна­мерява да извърши и лимфна дисекция. Не се счита за грешка на хирургичното изкуство, ако вената и артериита на бъбрека се лигират двукратно със свободни нерезорбируеми лигатури.

Наличието на туморен тромб в бъбречната вена не представлява осовен проблем, тъй като в повечето случаи освобождаването и лигирането на вената непосредствено до мястото на вливането и във вена каба позволява тромбът да се избута към бъбрека. В такива се счита за разумно на мястото на вливане на бъбречната бена бъб бена каба да се постаби под­ходяща съдова клампа. След като тромбът е избутан, вената се прерязва и устието й се обшива по съответен начин. Възможно е да се наложи и съдова клампа на Сатински на част от лумена на вена каба, с оглед да се предпази болният от туморна емболия. Тогава се налага внимателно обшиване и на долната празна вена с атравматичен монокрил конец 5-6/0. Навлизането на туморен тромб във вена каба на голямо протежение проксимално налага екип и апаратура, както вече беше споменато. След прерязва­нето на бъбречните съдове бъбрекът се отстранява след лизиране или клипсиране на лимфните съдове в областта на хилуса му. Тестикуларната вена и съответния уретер се лигират на нивото на аортната бифуркация поотделно с копринени свободни лигатури 0. Горният бъбречен полюс се натиска внимателно в каудална посока с цел по-добро бизуализиране на надбъбрека, като всички негови съединително тъканни сраствания с околните структури и перитонеума се отделят и прерязват след лигиране. Дисекцията на надбъбрека започва латерално, по дължината на задната стена на тялото към крачето на диафразмата. Краниалните сраствания на жлезата се клиncupaт или лигират. Cnopeд някои автори 8 75 % от случайте не е необходимо да се извършва ипсилатерална адреналектомия. За лебостранните тумори на бъбрека спленоколичният и лиенофреничен лигамент се прерязват за да се освободи повече място върху бъбрека и се намали рискът от разкъсване на слезката. В ложето на бъбрека се поставя тръбчест дрен. Ако кръбното налягане по време на операцията е ниско, може да се очаква в следоперативния период при завишаването му след кръвопреливане да се поя6и кървене от малки кръвоносни съдчета. Те най-често произхождат от задната част на дебелото черво и при ниско налягане са в състояние на спазъм. Ако не се забележат интраоперативно, могат да доведат до образуване на хематом, ако ложето на бъбрека не е дренирано по подходящ начин.

Директната туморна инфилтрация от тумора на колона или дуоденума е рядка. Ако все пак са обхванати част от колона или слезката, е по-добре да се извърши премахването им. В повечето случаи на резекция на дебелото чербо е възможно да се извърши директна анастомоза за възстанобяване на пасажа на червото. Инфилтрацията на черния дроб и още no-рядка, поради наличието на фасцията на Герота, която се явява като бариера за подобен инфилтративен процес. В случаи на обхбащане на опашката на панкреаса при леби тумори, е необходимо да се извърши резекция на тази част на панкреаса, като резекционната побърхност се покрие допълнително с оментум.

Много от постоперативните усложнения могат да бъдат избегнати, ако се извърши съответна предоперативна подготовка. След едностранна нефректомия другият бъбрек хипертрофира компенсатор­но. Това е т.нар. „викарна“ хипертрофия, т.е. няма образуване на de novo бъбречен паренхим, обемът на гломерулите се увеличава без промяна на броя им. Преживяемостта е почти равна на тази при нали­чие на два бъбрека, при положение, че оставащия е здрав. Най-често оставащият бъбрек страда или от бъбречно-каменна болест или от поява на метастази. Не трябва да се изключва и предпазването“ от травми.

Приблизително 20 % от оперираните след радикална нефректомия развиват усложнения, като оперативната смъртност е около 2 %. Интраоперативно може да се увредят някои гастроинтестинални органи като черен дроб, слезка, панкреас или големите ретроперитонеални съдове аорта и долна празна вена. Увреждането на плебрата води до пневмо­торакс. Постоператибните усложнения включват хеморагии от бъбречния педикул, неразпознати увре­ди на органи и съдове, ателектаза, илеус, побърхностни и дълбоки инфекции на раната, временна или постоянна ХБН и хернииране на мястото на разреза. Другите системни усложнения включват: инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, цереброваскуларни инциденти, пневмония и тромбофлебит.

Прогнозно 4-10% от болните имат туморни тромби в реналната вена или долната празна вена. Интересно е да се отбележи, че случайте с отстраняване на тромба, без резекция на стената на долната празна вена т.е. когато не е налице тумор­на инфилтрация и случайте без лимфни метастази се доближават по преживяемост до тази на първи стадий на заболяването. Затова оперативното лечение трябва да се извърши в максимален обем, тъй като това е лечебен метод на избор. Няма друг известен метод, който да излекува болния в истинския смисъл на думата. Добре е известно от литературата, че подобни туморни формации са лъчеи химиорезистентни. Единични случаи се съобщават за повлияване на малки, солитарни метастази след нефректомия и приложение на имуномодулиращи средства като Интерферон-2-алфа и Интерлебкин-211’12’14. Напоследък се използват тирозинкиназни инхибитори (Sunitinib, Sorafenib), като отчитаните резултати са в по-висок процент положителни в сравнение с цитокините. Метастазите в регионалните лимфни възли са неблагоприятен прогностичен белег и водят до намалена прежибяемост. Болните в четвърти стадий, с далечни метастази преживяват до 5 години 6 по-малко от 10% от случа­йте. Ако метастазите се докажат предоперативно, последващата нефректомия има роля на палиативно средство. Метастазите в черния дроб, установени интраоперативно, имат лоша прогноза, като при тях не е възможно да се извърши оперативна интер­венция. За нещастие, появата на метастази след перфектно извършена радикална нефректомия също не са необичайно явление. Те са и основната причина за смъртността при болните с карцином на бъбре­ка. Появата на т.н. „фоса карцином“ не е нищо друго освен локална метастаза, най-често лимфна в хилу­са на бъбрека. Ако преди това не е извършена лимф­на дисекция, основният въпрос за бъдеща прогноза се препраща към хирурга, тъй като отстраняването на лимфните възли все пак има стадиращ ефект и може поне да предскаже появата и на други метастази.
Нефректомията може да подобри наличния паранеопластичен синдром, хеморагиите и тумурната болка. Паранеопластичният синдром включва:

Анемия (21 -41 %)
Ускорена СУЕ (50-60%)
възбратима дисфункция на черния дроб (синдром на Стофер) (10-15%) фебрилитет (7-17%)
Амилоидоза (3-5 %)
Небромиопатия (3 %)
Хиперкалциемия (3-6%)
Еритроцитоза (3-4%)
Артериална хипертония (22-38 %)

Лапароскопската нефректомия се прилага в слу­чаи на малки тумори. Извършва се също така и лапароскопска органосъхраняваща операция при тумори на бъбрека.

Библиографията към статията е на разположение в редакцията