Брой 1/2005
Б. Радева
Клинична генетика, Катедра по педиатрия, София
Остра чернодробна недостатъчност обикновено се диагностицира като проява на хепатална енцефалопатия през първите в седмици на чернодробно заболяване. Подостра чернодробна недостатъчност е налице, когато енцефалопатията започне между 8-ата и 24-ата седмица, а остра хронична недостатъчност е термин, който се използва, когато енцефалопатията протича в пациент с хронично чернодробно заболяване.
При кърмачетата енцефалопатията е трудна за диагноза и тя става очевидна, когато детето получи тежка коагулопатия, която показва тежка чернодробна дисфункция, причинена от масивно необратимо клетъчно засягане (некроза), и се проявява с удължено време на съсирване, респективно протромбиново време.
Чернодробната дисфункция е признак на голям брой вродени метаболитни заболявания. Някои от тези болести имат маркантен ефект на коагулацията чрез механизми, различни от тези, които причиняват чернодробна недостатъчност, например въглехидратдефицитен гликопротеинов синдром; други причиняват енцефалопатия, без да водят до чернодробна клетъчна некроза като дефектите на урейния цикъл.
Диагнозата на вродените дефекти на метаболизма изисква изключването на редица неметаболитни причини и те могат да бъдат потвърдени, когато се извърши патологоанатомично изследбане постмортем или при изследване на премахнатия черния дроб след чернодробна трансплантация.
За доказване на метаболитно заболяване спомага фамилната анамнеза, включваща синдром на внезапна смърт (SIDS), кръвно родство на родителите и някои екстрахепатални заболявания: катаракта, пръстен на Kayser-Fleischer, кардиомиопатия, бъбречна туболопатия и екстремна хипотония, предхождаща чернодробната недостатъчност. В зависимост от възрастта на поява на острата чернодробна недостатъчност могат да бъдат разграничени различни причини.
В периода на новороденото чернодробната недостатъчност може да се дължи на тирозинемия, галактоземия, дефекти в бета-окислението на мастните киселини, дефекти на урейния цикъл, митохондриални заболявания, въглехидрат-гликопротеиндефицитен синдром и вроден фруктозен интолеранс. Те могат да бъдат изключени чрез приложение на съответната диета, която подобрява чернодробната дисфункция. И след изследване на метаболитен скрининг на урина, аминокиселини, органични киселини, след ензимни изследвания и ДНК анализ.
Използват се специални диетични храни за галактоземия като прегомин, Хумана SL, Нутрамиген. За тирозинемия храни с ниско съдържание на фенилаланин и тирозин, препарат NBTC, за дефекти на урейния цикъл UCD 1, 2, за лебциноза MSUD, и ЭР.
Чернодробната трансплантация трябва да се провежда при животозастрашаващи състояния и предпазване на болното дете от по-нататъшни усложнения. При тирозинемия трансплантацията се извършва при билибурин над 100 микромола или протромбиново време, което не е понижено на 14-ия ден след раждането. Трансплантацията на новороденото с неонатална хемохроматоза има добра прогноза и без рецидиви на заболяването, сравнена с чернодробната трансплантация при митохондриална миопатия, при която впоследствие се развиват прогресивни неврологични симптоми.
Стандартните диагностични тестове за метаболитни заболявания може да не са показателни при чернодробна недостатъчност. Може да се уставнови галактоза в урината без наличие на галактоземия. Аминокиселините изкуствено се увеличават в плазмата вторично поради катаболизъм и уринните органични киселини не могат да потвърдят диагнозата. Други грешки настъпват с хиперамониемията,хиперлактатацидемията,хипокетоза, увеличен диалотрансферин, хипохолестеролемия, абнормални профили на жлъчни киселини, променливи тотален и свободен карнитин, които се увеличават при чернодробна недостатъчност и могат да доведат до погрешна диагноза.
Библиография
1. Коприварова, К., Цв. Дамянова, Б. Pageвa, М. Дамянова, М. Константинова, В. Кожин. Тирозинемия тип I с принос на един случай. С. Педиатрия, 301991, 54-58.
2. Радева, Б., И. Кременски, А. Калайджиева, И. Синиеерска. Клинично наблюдение на деца с галантоземия, открити чрез масов скрининг за новородени за веществообменни заболявания за периода 1979-1984. С. Педиатрия, 241985, 4,13-17.
3. Радева, Б. Екологични фактори и вродени малформации, Медицинска практика, 2001,11, 27-29.
4. Радева, Б. Интегрален подход за диагноза на вродената хиперамониемия, Детски болести, 31, 2002, 2, 3-10.
5. Gimson AES et al. Late onset hepatic failure & clinical, serological and histological features. Hepatology 1986; 6:288-294.
6. Mowatt, A. P. Fulminant and severe acute liver failure in Liver disorders in Childhood. 3-rd edn Butterworths, London, 1994,151-166.
