Някои азбучни правила за общопрактикуващия лекар при лечение на наднормено тегло и затлъстяване

Брой 4/2010

Доц. д-р Светослав Ханджиев, дм
Председател на българската асоциация за изучаване на затлъстяването и съпътстващите го заболявания (БАСОРД); член на Генералните съвети на Световната и Европейската асоциации за изучаване на затлъстяването

Днес за определяне на нормалното тегло най-актуален е възприетият от СЗО кри­терии Индекс на телесната маса (ИТМ). Той се изчислява по формулата:

Ръст в метри на квадрат

Индексът на телесната маса (ИТМ) представлява съотношението на телесната маса към ръста.
При ИТМ от 25 до 30 обикновено се прилага само диетично-двигателен режим.
При стойност от 30 до 40 добавяме медикаменто – двигателен режим, а над 40 е показана и хирургична намеса.
Така например 96.0 кг и височина 1.80 м, ИТМ = 96:1.82 = 29.6, т. е. лицето е с наднормено тегло. Тази класификация илюстрира зависимостта между ИТМ, затлъстяване­то и свързаните с него заболявания.
Напоследък се доказа, че за появата на сърдечносъдовите ус­ложнения прц затлъстяване най-голяма роля играе увеличената висцерална мастна тъкан. Това са тлъстините около вътрешните ни органи (т. нар. ябълковидно зат­лъстяване), което се установява със специални импеданс апарат, а също така и с обикновен шивашки сантиметър.

Болест ли е затлъстяването или козметичен дефект?

Времето на тези спорове е отдавна отминало. Медицината е кате­горична по въпроса. Наднорменото отлагане на тлъстини е болестно състояние с много тежки последици. Пълнотата води до намаляване на работоспособността и жизнеността, потиска психиката.
Статистиките доказват, че лицата с излишни килограми живеят по-малко и са по-уязвими от други болести, отколкото тези с нормална телесна маса. Затлъстяването е бла­гоприятна почва за появата на редица тежи страдания като диабет, хиперлипопротеинемии, подагра, високо артериално налягане, пясък и камъни в бъбреците и жлъчката, атероскле­роза. Затлъстелите лица по-често прекарват миокарден инфаркт или мозъчен инсулт, страдат от стено­кардия.
Най-важното за диетичното хранене

Диетичното хранене е много важен елемент както при лекуването, така и при предпазването от почти всички заболявания. Това особено важи за затлъстяването. Основно изискване е лечебното хранене да е пълноценно и добре балансирано. Лечебното хранене при затлъстяване трябва да задоволява всички физиологични по­требности на организма, да стимулира неговите съпротивителни сили. Това е от особено значение при растящия детски организъм. Важна предпоставка на ефикасността на хранителния лечебен режим е той да бъде съобразен с възрастта и професията на болния, с това при какви условия се прилага амбулатории, болнични, санаториални, домашни и пр. Кулинарната обработка на храната трябва да отговаря на естетическите изисквания и вкуса на болния.
Диетата трябва да бъде индивидуализирана, т. е. съобразена със степента на затлъстяването, с наличието на съпътстващи заболява­ния и усложнения.
По-долу даваме различни по енергийна стойност диетични менюта. Посочваме и евентуалните заменки на диетичните ястия според сезона. Храната на пълните хора трябва да съдържа всички хранителни съставки, количеството на които динамично се изменя в зависимост от стадия на болестния процес, от състоянието на отделните органи и системи и на целия организъм. Енергийната стой­ност на храната също динамично се променя съответно на възрастта и на степента на затлъстяване. Важно условие за ефективността на диетичния режим е редовното следене на теглото. Неспазването на това основно правило е причина за много разочарования. Нашият опит показва, че измерването на телесната маса трябва да става веднъж или два пъти седмично, важно е да се знае, че при овулация и непосредствено преди менструация женският организъм задържа течности и по това време теглилката може да не покаже же­лания резултат, което има отрицателно психологично въздействие. Но при тези случаи жените не трябва да се безпокоят, а да продължават да са „верни“ на започнатия режим. Една седмица по-късно резултатът ще бъде задоволителен.

Какъв трябва да бъде хранителният режим?

Основно правило е храната да бъде разнообразна и пълноценна, т. е. да бъде съставена от всички хранътелни елементи. Лекуващият се не тряб­ва да усеща мъчителен глад. Затова се препоръчва често хранене (4-5-6 пъти дневно) с малки порции храна.
Белтъчините трябва да са в нормално количество (70-100 г дневно). Нужно е да се ограничат мазнините до 40-50 г, а въглехидратите до 150 г на ден. Желателно е веднъж седмич­но да се консумират само плодове и зеленчуци. Отслабването трябва да става постепенно, до 3 кг месечно.

Застрашените и страдащите от затлъстяване трябва стриктно да спазват следните правила:
1.  Храненето да става 4-5 пъти дневно с обемиста и засищаща, бедна на калории храна зеленчуци, неслад­ки плодове, нетлъсто месо, мляко и млечни произведения, яйца, нетлъста риба.
2.  Да се избягват апетитовъзбуждащите ястия, острите подправки, солените и пикантните храни, тестените произведения, сладкарските изделия, алкохолните напитки.
3.  Хлябът да се ограничава до около 50-100 г дневно, като се консумира пълнозърнест или тип „Зърнена мозайка“ (с цели зърна и семена).
4.  Да се избягва употребата на подсладени със захар напитки — кола, швепс, боза и др. Напитките „Лайт“ не съдържат захар и се препоръчват.
5.  След нахранване болният не трябва да се чувства преситен, но не бива и да усеща глад. Чувството на глад пречи за нормализиране на телесното тегло.
6. Да се избягва почивката след приемане на храна. Да не се вечеря късно, непосредствено преди лягане. Разходката след нахранване е много полезна.
7.   Храненето да става бавно, като храната се сдъвква добре. Не забравяйте, че „най-доброто пюре е сдъвканото в устата“!
8.   Да се измерва точно порцията съгласно диетичните указания и да се консумира само това, което е опреде­лено. в никакъв случай да не се допуска храненето от общи блюда на трапезата.
9.   Храненето да става в точно определени часове, като се започва със салата (маруля, къдрава салата, домати, краставици). Преди хранене може да се изпие чаша минерална вода.
10.   Да се избягват храни, които во­дят до запек, а да се консумират повече баластни вещества (храни, богати на целулоза), които премахват запека. Хроничният запек пречи на желаното отслабване.

Роля на физическата активност

Физическите натоварвания са задължителни при намаляване на теглото. Установено е, че когато се отслабва с умерено намаление на хра­ната и увеличена двигателна актив­ност, човек губи само мастна тъкан. Мускулатурата и другите органи и тъкани не страдат. Двигателната активност намалява повишената се­креция на инсулин при затлъстяване. А това е много важна от биохимична гледна точка предпоставка за успеха на лечението. физическите упражне­ния, туризмът, дозирани индивидуално, са подходящи за всички възрасти. влияят благотворно върху сърцето, кръвообращението, обмяната на веществата, повишават общия тонус, дават добро настроение. Правилно дозираното физическо натоварване освен за намаляване на излишните тлъстини спомага и за премахване на съпътстващите затлъстяването болестни състояния и подобрява глюозния толеранс, допринася за нор­мализиране на липидите в кръвта, на холестерола, на пикочната киселина, намалява артериалното налягане при наличието на хипертония.
Основни принципи на българския опит за лечение на затлъстяването

Диета (съчетана с двигателен ре­жим) около 1400 ккал/дневно с оптимално количество белтъчини (25-28 енергийни %) и редукция на мазнини и въглехидрати. веднъж седмично 800 ккал на базата на плодове, зеленчуци и сокове. Използваме опита на т. нар. балканска диета (здравословна, антиоксидантна балканска храна).
Проучванията през втората поло­вина на XX век показват, че лицата, живеещи около Средиземноморието, боледуват много по-рядко от сърдечносъдови заболявания, смъртността им е относително по-ниска и са с по изразено дълголетие и жизненост, отколкото живеещите в северните ев­ропейски страни. Подробни биологични епидемиологични изследвания потвърдиха хипотезата, че хранителните традиции на Средиземноморието са в основата на дълголетието. Полезните свойства на средиземноморската диета се подчертават от няколко проучвания, които използват диетични резултати на базата на осем основни черти на традиционното хра­нене в средиземноморския регион.
Тези заключения се базират на колективни епидемиологични ц биоло­гични проучвания. Осемнадесетмесечно сравнително рандомизирано контролирано изследване на среди­земноморския тип нискоенергийна ди­ета с умерено съдържание на мазнини (35 %) и нискоенергийна диета с ниско съдържание на мазнини (20 %) демонстрира по-благоприятния ефект на средиземноморската диета върху ИТМ, обиколката на талията, съотношението талия ханш. Изводът е, че средиземноморският тип диета е до­бра алтернатива на диетата с ниско съдържание на мазнини и е свързана с по-добро участие и сътрудничество от страна на пациентите, а оттук и с по-добри дългосрочни резултати по отношение на намаляване на теглото.

Има ли алтернатива средизем­номорската диета у нас?

Проучванията ни през последните години сочат, че традиционната българска кухня от края на XIX век и първата половина на XX век е доста близка до средиземноморската диета. Нещо повече, традициите на храненето във всички балкански страни подчертават една изключителна близост, което ни дава възможност да говорим за балканска здравословна храна.
Традиционното хранене на балканските страни отговаря на важни критерии за здравословна храна. Теза та, че традиционното балканско хранене от миналия век има добри ефекти върху голям брой заболявания, вкл. и по отношение на коронарната сърдечна болест, намира все повече поддръжници. Традиционното хранене на балканските страни е бо­гато на антиоксидантни елементи
–     като резвератрол и пикногенол, съдържащи се в гроздето и виното. Типичните за балканския регион зеленчуци и плодове са богат източник на биологично активни вещества
–     флавони, флавоноиди, каратеноиди, ликопен, кверцетин, кепиферол, лутеолин, апигенин, антоцианиди ц др.
Българското кисело мляко се използва в различните режими за лече­ние и превенция на затлъстяването, метаболитния синдром, атеросклерозата.

Пчелните продукти заемат важно място в здравословното балканско хранене. Наши проучвания подчертават ролята на апидиетиката (хранителни режими, обогатени с прополис, полифлорен мед, пчелно млечице, пчелен прашец, лакларвил и др.) за профилактика и лечение на атерогенните рискови фактори. Положително въздействие прополисът оказва и върху стомашната лигавица. Дискутира се неговият ефект върху продукцията на грелин и обестатин.
Типично за балканската кухня е приготовлението и използването на варивата (боб и леща). варенето им на бавен огън способства за запазване на всичките им полезни веще­ства.

Нашата кулинария запазва активността на съединенията. Това се отнася особено за традиционния начин на готвене у нас варене и печене, на богати комбинации от зеленчуци) и месо (пърженето е навлязло късно в кухнята нъ). Много и различни зеленчуци се поставят в съд (гювеч) без или с месото и се оставят да къкрят на тих огън. Това е съществено предимство пред западната кухня, където месото се приготвя отделно и към него се прибавят гарнитури. втори пример -лукът се удря на масата ц това допринася за разкъсването на клетъчните мембрани, активиране на дейността на лизозомните ензими и достъпът на кислород спомага за развитието на стабилни съединения със запазена активност. Участието на лука в почти всички гозби и салати осигурява на организма достатъчно количество флавоноли с типичните си предста­вители кверцетин и кемпферол.

Лютеницата позната на всички балкански народи приготвена от малко домати, червена капия и камби, доставя обилно количество ликопен. Той е известен със своята антиатерогенна и антиканцерогенна активност. За лютеницата можем да говорим като за една антиоксидантна бомба. Чушките съдържат флавоно­ли и флавони (лутеолин и апигенин), с по-високо съдържание в зелената капия, отколкото в червената.

Най-високо съдържание само на флавони се установява в бамята (основен елемент на гювеча), следвана от магданоза. Изследванията на Рибарова и Цанова-Савова (2003, 2004) сочат, че бамята, традиционен зе­ленчук в балканската кухня, съдържа много високо количество кверцетин, съизмеримо с това в белия кромид лук, а най-богатият източник на флавоноли след зеленчуците в бал­канската диета е кромид лук във всички негови форми червен, бял и зелен кромид лук.
Интересно разпределение е напра­вила природата в магданоза има само флавоноли, а в копъра само флавони.

Хореотерапия

Лечебните танци са ефективен метод за увеличаване на енергоразхода. Средният енергоразход, който се постига по време на танци (120 минути дневно), в основата на българския опит стой т. нар. диспансеризация след лечение. Доказа се, че лицата, явяващи се редовно на контролни прегледи, запазват и подобряват досегашните си резултати, статистически значимо повече от останалите. Подобен резултат получаваме и при пациентите от общоевропейския диетологичен проект Диогенес.

Защо общопратикуващият лекар трябва да познава в под­робности механизмите на лекарствените взаимодействия с храните?

За съжаление у нас и по света се знае много малко за този проблем, тъй като липсва подредена информация. Необходимо е доста време, докато човек стигне до факти, които почиват на достоверни клинични изследвания. А проблемът засяга много хора, тъй като е свързан основно с лекарствата за хронични заболявания захарен диабет, тромбоемболична бо­лест, психози, включително депресии, епилепсия, паркинсонизъм, инфекции, сърдечносъдови усложнения, тоест все болести, които фамилният лекар контролира. Искам да подчертая нещо фактите, за които ще гово­рим, са документирани от клинични проучвания върху различни пациенти в различни държави, а редица от тях са научно проверени в лаборатории условия.

Кои са рисковите групи пациен­ти?

Първата рискова група пациенти са тези, които ежедневно употребяват една и съща храна и тя може да модулира лекарственото действие. Например диабетиците на орални лекарства са в рискова група с храни, които могат да увеличат тяхното действие върху глюозата в кръвта. Рискът е от хипогликемия с тремор, изпотяване до частична загуба на съзнанието.
Втората група са хора, прекарали инфаркт, белодробен или мозъчен тромбоемболизъм, венозни тромбози, а напоследък много се увеличи броят на хората със сърдечни операции. всички те се лекуват с антикоагуланти с косвено действие (като варфарин, синтром, кумаролови препарати) за по-дълъг период от време и се контролират от личния лекар.
Третата рискова група са паркинсониците. Повечето от техните ле­карства съдържат леводопа, който е прекурсор на допамина и съществува в различни търговски препарати.
Четвъртата група са на лечение с антибиотик и противоинфекциозни препарати. При антибиотикотерапията разчитаме на точни и ефективни концентрации на лекарствата в кръвта. Ако ги променим, реално лечението е неефективно, а може да бъде дори токсично.