Брой 6/2003
„Свидетели сме на огромна епидемия с мащабите на бедствие. Затлъстяването се удвоява на всеки пет години в много части на Света, така че сме изправени пред епидемия, която ни залива като приливна вълна. “
Проф. филип Джеймс председател на International Obesity Task Force (IOTF)
„Трайното и умерено понижаване на теглото моте да бъде постигнато само чрез комплексна програма за контрол на теглото. “
Проф. Мишел Карумба президент на European Obesity Congress (ECO), Милано 1999 г.
Затлъстяването е първостепенен обществен здравен проблем на развитите и на развиващите се страни: 30-40% от населението на икономически развитите страни, 15% от възрастното население в Европа и всеки втори възрастен човек в България е с наднормена телесна маса (висок индекс на телесна маса ИТМ). У нас с ИТМ>25 са 3750000 души, а тези с ИТМ>30 са 1 млн. Тези факти поставят България на трета позиция в Европа и показват, че затлъстяването е най-масовият сред сериозните рискови фактори за българския народ (Ч. Мерджанов. „Едно компрометиращо първенство11, 1998). То е косвен фактор за изявата на социално-значимите заболявания (A. Russanen at al, 1990). Тютюнопушенето, затлъстяването и алкохолната зависимост се идентифицират като „големите три“ (д-р К. Еверет Куп, 1998).
В България затлъстяването се комбинира най-често с другите рискови фактори тютюнопушене, алкохол, хиперлипидемия, захарен диабет, артериална хипертония, обездвижване, дистрес и т. н.
Същевременно наднорменото телесно тегло се счита за „най-лесно предотвратим рисков фактор за страната ни“. Това определя необходимоcттa от повишаване качеството на здравно-промотивната работа на общопрактикуващите лекари с оглед подобряване здравния статус на българското население и намаляване честотата на социално-значимите заболявания у нас.
Затлъстяването се определя като натрупване на излишни количества маетна тъкан в мастните депа и се класифицира като:
I. Първично затлъстяване
1. Алиментарно-обменно
2. Невроендокринно
а) хипоталамо-хипофизнр
б) адипозо-генитално
II. вторично (симптоматично) затлъстяване
1. Церебрално
2. Ендокринно
а) хипотиреоидно
б) хипоовариално
в) климактерично
г) надбъбречно
(по данни на Д. Коев. „Клинична ендокринология“, 1993)
В практиката се използват няколко метода за определяне границата между физиологичните и патологичните състояния:
♦ индекс на телесна маса (ИТМ)
♦ калиперометрия (измерване на кожна гънка с калипер): в коремната област дебелината на кожната гънка в норма е до 3 см; над т. triceps brachii 2,3 см за мъже и 3 см за жени.
♦ изчисляване на съотношението талия/ханш (норма до 0,85 за жени и 1,0 за мъже)
♦ измерване на коремната обиколка (норма до 88 см за жени и 102 см за мъже). В последните години се счита, че най-голямо значение за определяне на риска има измерването на коремната обиколка, във връзка с предилекционното натрупване на атерогенни липиди.
Установено е, че по-високият ИТМ корелира с повишени нива на лептин (ЛТ) в кръвта и с по-голямо количество подкожна мастна тъкан. ЛТ е известен като хормон на мастната тъкан (открит през 1994 г.). Основният му ефект е свързан с озраничаване приема на храна чрез предаване на информация до хипоталамуса и повишаване на енергийния разход на организма. Синтезира се от клетките на бялата маетна тъкан и продукцията му в организма се стимулира от хормоните инсулин и кортизол и намалява под въздействие на (3-адренергични агонисти и цАМф. Затлъстяването може да се разглежда и като състояние на лептинова резистентност, тъй като е установено, че при по-голямата част от хората с наднормено тегло нивата му са високи (само 5% от пълните хора са с ниски лептинови нива).
При жените концентрациите на ЛТ са по-високи в сравнение с тези при мъжете (при еднакво количество на мастната маса) и се повишават в лутеалната фаза на менструалния цикъл, което показва, че половите хормони участват в лептиновата секреция.
Хормонът осъществява ефектите си чрез свързване със специфични рецептори, локализирани в клетките на ЦНС и в други тъкани. В малки количества ЛТ се експресира в клетките на стомашната лигавица, плацентата, в мускулите и вероятно в ЦНС.
ЛТ участва в:
♦ контрола на телесното тегло и енергийната хомеостаза;
♦ ангиогенезата и клетъчната пролиферация;
♦ регулирането (модулирането) на имунния отговор;
♦ растежа и репродукцията;
♦ контрола на инсулиновата секреция, глюкозния и мастния метаболизъм.
В последните години е доказано, че мастната тъкан има и ендокринна функция, тъй като в нея се експресират ендокринни и паракринни фактори ЛТ, резистин,тумор-некротизиращ фактор-а, адопотектин и анзиотензиноген, интерлевкини 1L-1 (3, IL-6, IL-8 и др. (Св. Ханджиев и съавт., сп. „Гастроентерология“, 2002, бр. 3-4). Резултатите от тези изследвания спомагат за изясняване връзката на затлъстяването със сърдечно-съдовите, бъбречните, ендокринните и някои ютетаболитни заболявания. Налице са доказатедства за
съществуването на адипоинсуларна ос двойна хормонална взаимозависима система, включваща хормоните инсулин и ЛТ, произвеждани съответно от (3-клетките на панкреаса и мастната тъкан (Н. Беловеждов, сп. „Ендокринни заболявания“, 2001, бр. 4). Разстройствата по тази ос и по-специално отпадането на потискащото действие на ЛТ върху инсулиновата секреция, водят до хронична хиперинсулинемия, включително и при предразположени индивиди без затлъстяване.
Известно е, че затлъстяването води до последствия, които се отразяват крайно неблагоприятно върху здравното състояние на популацията (табл. 2) (L. Barker at al., Principles of Ambulatory Medicine, 1995).
В общественото пространство съществуват много препоръчителни диети, някои от които са драстични и дори опасни за здравето. Те са доказали своята неефективност и безперспективност, тъй като са научно неиздържани, инцидентно прилагани и не са част от интегрирана индивидуална програма.
Първата седмица от всяка диета обикновено е успешна, поради изгаряне на гликогена и отделяне на водата, свързана с него в съотношение 4:1, но не и поради редуциране на мазнините. При това, организмът не може да „отграничи“ радикалната диета от гладуването. Продължителното гладуване също намалява основната обмяна, което е причина и за добрия първоначален ефект при прилагане на диети. След спирането им обаче, телесното тегло се възстановява, а в много случаи дори се увеличава (т.н. „йо-йо“ ефект), защото организмът остава за известно време с по-ниска обмяна на веществата, особено ако не се увеличи двигателната активност. Така се създава порочен кръг, единствен резултат от който е намален метаболизъм и отлагане на висок процент мазнини.
Трайното понижаване и поддържане на теглото е възможно чрез намаляване приема на храна и повишаване разхода на енергия (особено при т.нар. „хранително11 затлъстяване и при затлъстяването в резултат на ограничена физическа активност и двигателен режим). Препоръките на международните медицински дружества и организации, насочили своята дейност към изследване и лечение на наднорменото тегло (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, National Institute of Health, Royal College of Physicians, European Association for the Study of Obesity) посочват комплексния подход нато единствена реална възможност за намаляване на теглото. Той включва диетичен режим, физическа активност, промяна в начина на живот и при необходимост медикаментозно лечение. Аптечната мрежа предлага широка гама от лекарствени продукти, които трябва да бъдат комбинирани с подходящ диетичен режим, за да бъдат ефективни при поддържане на теглото. Търсят се и нови възможности за въвеждане в практиката на медикаменти, спомагащи за „по-физиологично“ отслабване (например чрез използване на човешки рекомбинантен АТ).
Изработването на комплексна и индивидуална програма за всеки пациент трябва да бъде съобразено с:
♦ Постижимост на целта понижаване на теглото с 5-10%;
♦ Индивидуалност на пациента;
♦ Темп на снижение на теглото бавно, постепенно с 0,5 кг на седмица;
♦ Възможност за поддържане на постигнатото.
Програмата се утвърждава като начин на живот на пациента и по възможност на неговото семейство.
Подходът на ОПЛ към проблема затлъстяване е различен от този на тесните специалисти. ОПЛ разглежда проблема в неговото био-, психо и социално единство, което позволява индивидуална, целенасочена работа и дава възможност за откриване на действителните причини за появата
на затлъстяване. При решаване на проблема със затлъстяването, общопрактикуващият лекар най-често работи съвместно с ендокринолог, хирург, рехабилитатор и психолог.
Поведението на ОПЛ при пациенти със затлъстяване трябва да включва:
1. Определяне на вида затлъстяване и откриване на дейстбителните причини за появата му (консултация с ендокринолог).
2. Здравно обучение на пациента (мотивация, промяна в начина на мислене).
3. Промяна в начина на живот (хранително поведение, сън, активност).
4. Избор на диетичен режим (консултация с диетолог).
5. Медикаментозно лечение (консултация с ендокринолог).
6. Хирургически методи (консултация с хирург и /или ендокринолог).
10 съвета към пациента:
1. Намерете съмишленици на вашата идея (от семейството или приятелите).
2. Яжте само когато настина сте гладни, като отделите специално време за хранене. Хранете се бавно, седнал на маса, без да извършвате други дейности.
3. Разпределете храната в три основни приема (закуска, обяд и вечеря); последно хранене не покъсно от 18 часа; 2 междинни закуски от пресни плодове, зеленчуци или ядки.
4. Лягайте не по-късно от 22 часа и забравете „нощните закуски“.
5. Увеличете консумацията на зеленчуци, варива и зърнени храни.
6. Избягвайте хляб и тестени изделия, захар, животински мазнини, пикантни подправки, сол.
7. Не употребябайте алкохол.
8. Пийте повече от 1,5 л вода дневно.
9. Непременно комбинирайте диетичния режим с повишена двигателна активност.
10. Запазете създадения режим като модел на поведение за цял живот.
Наднормената телесна маса е преди всичко резултат от нездравословен начин на живот. Ето защо борбата със затлъстяването е едно от приоритетните и твърде перспективни направления на превантивната медицина, която е същност на общата медицина и основна дейност на общопрактикуващите лекари.
