Брой 2/2020
Д-р Р. Стоичкова, П. Петров, Д-р Р. Велев, Д-р С. Галева
Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД – София
Консултант по статистически анализ към Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД – София
Мъртвото раждане представлява раждане на нежизненоспособен плод, загинал преди или по време на родилния процес, преди пълното му експулсиране или екстракция. Навършеният гестационен срок и достигнатото фетално тегло към момента на раждането му разграничава загубата на плода като аборт или като мъртво раждане. В началото на миналия век тази граница е била тегло от 1500 гр, а в средата на 20-ти век като мъртво раждане се дефинира експулсията на мъртъв плод с тегло минимум 1000 гр и навършена 28 г.с. (гестационна седмица). Натрупаният през последните години опит и напредването на постижения в областта на неонатологията поставят въпроса за преоценяване на границата между аборт и раждане. В края на 20-ти век Световната здравна организация (СЗО) дефинира границата между аборт и мъртво раждане с тегло на плода 500 гр и гестационен срок – 22 г.с.(1).
В различните държави са приети различни законови разпоредби на базата на етични норми и технологично развитие, възпрепятстващи международен консенсус и възможност за водене на унифицирана статистика. За България, според приетата НАРЕДБА №19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт по “Акушерство и гинекология”, за потенциално жизненоспособен се приема плод навършил 26 г.с. и/или 800 гр. Родените плодове, отговарящи на тези критерии, без признаци на живот, се регистрират като мъртвородени (2).
Според данни от Националния статистически институт за нашата страна броят на мъртворажданията за периода от 2010-2018 г. се движи в границите 6.0-8,06 на 1000 раждания (3) и показва тенденция на снижаване.
За акуратно сравняване, СЗО използват данни само за плодове с тегло над 1000 гр, гестационен срок над 28 г.с. и дължина над 35 см (фиг.2). Поради разминаването на параметри на различните организации, виждаме такова разминаване в броя на мъртвородени деца между Фиг.1 и Фиг.2. Данните за 2015 г. от България показват сравнително ниско ниво на интраутеринна смъртност на 1000 раждания спрямо световните данни, но едно високо ниво спрямо западноевропейските показатели.
Причините за голям процент мъртвородени не са известни, дори в случаите когато са извършени обширни изследвания и аутопсия. Рядко използван термин за тяхното описание, въведен през 2000 г., е „синдром на внезапната антенатална смърт”. Много мъртвородени са родени на термин от здрави майки и оценката след смъртта разкрива причина за смърт в около 40% от случаите на аутопсия.
От рисковите фактори, свързани с майката, това са възраст над 35 години, тютюнопушене, употреба на наркотици, използване на асистирана репродуктивна технология и първа бременност. Жените с предхождащо мъртвородено дете имат повишен риск от повторение 5 до 10 пъти. Някои от описаните рискови фактори могат да включват усложнения при бременност като прееклампсия и усложнения при раждане, проблеми с плацентата или пъпната връв, вродени дефекти, майчино-фетални инфекции, или влошено здраве на майката. Фетоплацентарната недостатъчност е най-честата вероятна причина за смърт на плода. При нея са нарушени дифузионния и перфузионния капацитет на плацентата, които са необходими за достатъчно фетално обезпечаване. Тук спадат острата и хронична плацентарна инсуфициенция. Тя може да възникне при продължителните маточни контракции, vasa previa, отлепване на плацентата, хипертензивни състояния, инфекции и други. При хронична плацентарна патология често се развива интраутеринна ретардация на плода (ИУРП). Именно такива плодове имат завишени изисквания и често загиват анте- или интрапартално.
Истинските затегнати възли на пъпната връв, както и усукването ѝ около шията и тялото на плода, пролапсът на пъпната връв презродовия канал води до притискане на съдовете ѝ и хипоперфузия на тъканите на плода. Продължителната хипоксия би довела до хипоксия и смърт на фетуса.
Хипертензивните състояния като повишено от бременността кръвно налягане, прееклампсията, еклампсията и HEELP синдром са важна група заболявания, увреждащи съдовата стена и неустановени навреме, могат да доведат до смърт както на майката, така и на плода. В 50% от случаите се свързват с преждевременно отлепване на плацентата.
Раждане на мъртво бебе може да се подозира, когато майката не усеща движение на плода. Потвърждението на това подозрение се прави чрез ехографско и кардиотокографско изследване (4).
Втора САГБАЛ „Шейново” – Собствени данни
Във Втора САГБАЛ „Шейново“ извършихме самостоятелно ретроспективно проучване, за да оценим честотата и причините за мъртворажданията за петгодишен период (2015-2019 г). За целта на проучването сме използвали анонимизирани индивидуални данни, съгласно правилника за предоставяне на анонимизирани индивидуални данни за научни и изследователски цели. За този период живородени са общо 11 202 новородени, а мървородените са 39 плода. След изчисления, направени по формула на СЗО за мъртвородени деца (5), статистическият резултат показва 3.48 мъртвородени на 1000. При 87% (34 бр.) от плодовете смъртта е настъпила антепарално. Пет жени са загубили плодовете си по време на раждането.
Профил на пациентките
Напреднала възраст над 35 години установяваме при 28% от нашите пациентки, пушачки са били 15% от майките на мътрав плод, а BMI ≥30 се измерва при 25%. Отчитаме и анамнестични данни за придружаващи заболявания и други рискови фактори като системен лупус, предшестваща бременността хипертония; бременност, настъпила след асистирани репродуктивни техники. За последните 5 години има едно раждане на мъртво дете след предхождащо мъртвораждане.
Анамнестични и клинични данни
Първият по честота анамнестичен фактор, който се отбелязва при наблюдаваната група пациенти е липсата на движения на плода, които майката е отчела. Вторите по честота са анамнестичните данни за обилно генитално кървене, насочващи диагнозата към едно от спешните състояния в акушерството, а именно частично или пълно отлепване на плацентата – Abruptio placentae. От обективните клиничните белези е липсата на сърдечни тонове на плода. В случаи на интраутеринна смърт с по-голяма давност е имало данни за намаляване на обиколката на корема и височината на фундуса на матката спрямо гестационния срок, поради намаляване на околоплодните води на плода. Повишено кръвно налягане през бременността и/ или в деня на постъпване в болницата е измерено при 8 пациентки. Клинични и лабораторни данни за системна инфекция при майката, както и данни за преждевременно пукнат околоплоден мехур е имало при 4 пациентки. Данни за преносена бременност след вероятния термин на раждане и макрозомия е отчетена при 3 от умрелите плодове.
Патохистологични данни
Патохистологичното изследване на фетуса и неговите придатъци е предложено на всички пациентки. Една пациентка е отказала аутопсия по религиозни причини. При изяснение на факторите и причините за смърт от аутопсиите като непосредствена причина за смъртта най-често се определя вътреутробната асфиксия – в 30 от 39 случая (77%). Установени са едемно-хеморагичен синдром на белия дроб, остър кръвен застой на вътрешните органи и мозъчен оток в различна степен. Асфиксията се причинява от един или комбинация от няколко фактора. Плацентарното патохистологично изследване допълва оценката. Патология на плацентата и пъпната връв се е установила при 23 плода от кохортата в проучването ни. Единадесет (28%) от мъртвородените са имали обструктивна патология отстрана на пъпната връв (истински възли на пъпната връв или усукване около части на тялото). За периода сме регистрирали 8 случая на преждевременно отлепване на плацентата от маточната стена, завършили фатално за плода.
Дискусия
Мъртвораждаемостта е глобален здравен проблем, който отразява в не малка степен качеството на здравната помощ за съответната страна. Връзката на плода и майката е не само анатомична, но и социална и психологична. Загубата на дете оставя белег за майката и нейното семейство. Откриването на рисковите групи е ключ към превенция. Да се даде конкретен отговор на въпроса „Защо загубих детето си?“ е предизвикателство пред всеки лекар. Възможните причини за феталната смърт са съвкупност от много рискови фактори, увреждащи заедно живота на плода.
Книгопис:
1. GHO | By category | Stillbirth rate – Data by country 2017-03-21
2. НАРЕДБА № 19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт по “Акушерство и гинекология” Издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 106 от 23.12.2014г.
3. Национален статистически институт , България ; www.nsi.bg; Мътрвораждания по причини
4. Leisher, Susannah Hopkins; Teoh, Zheyi; Reinebrant, Hanna; Allanson, Emma; Blencowe, Hannah; Erwich, Jan Jaap; Frøen, J. Frederik; Gardosi, Jason; Gordijn, Sanne (2016-01-01). “Classification systems for causes of stillbirth and neonatal death, 2009–2014: an assessment of alignment with characteristics for an effective global system”. BMC Pregnancy and Childbirth. 16: 269. doi:10.1186/s12884-016-1040-7. ISSN 1471-2393. PMC 5025539. PMID 27634615.
5. Формула за изчисление на мъртвородени деца – СЗО https://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr-details/2444,
