Брой 3/2017

Проф. д-р Б. Слънчева, д.м.
Началник на неонатологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, МУ – София

Респираторният синцитиален вирус (RSV) е обвит РНК вирус с повърхностни протеини, които медиират RSV инфекция на дихателните пътища. RSV щамовете са класифицирани в генотипове в рамките на 2 големи RSV подгрупи, РСВ-А и РСВ-В. RSV е водещата причина за вирусни остри инфекции на долните дихателни пътища, включително бронхиолит и пневмония, сред кърмачета и малки деца в световен мащаб. Ресурсно-ограничени популации носят най-голямата тежест на тежко RSV заболяване, което представлява 91% от 2.8 – 4.3 милиона хоспитализации и 99% от 66 000 – 199 000 смъртни случаи сред деца на възраст <5 години през 2005 г., на базата на глобален мета-анализ от Nair et Al [1]. Проучването на Nair и сътр. Отбеляза, че въпреки, оскъдните данни за RSV-асоциираната смъртност, почти всички RSV-свързани смъртни случаи, съобщени от страните с високи доходи, са настъпили сред деца на възраст <1 година, като се има предвид, че RSV смъртните случаи в развиващите се страни също са настъпили сред децата по време втората година от живота.

RSV е често срещан и силно заразен вирус, който заразява дихателните пътища на повечето деца преди втория им рожден ден. За повечето бебета и малки деца RSV може да доведе до инфекции на горните дихателни пътища и протича като обикновена настинка. При малък процент, инфекция с вируса на RSV може да доведе до сериозни проблеми с клиниката на инфекцията на долните дихателни пътища като бронхиолит, пневмония, които могат да станат животозастрашаващи. При деца под 1-годишна възраст, RSV е най-честата причина за бронхиолит, възпаление на малките дихателни пътища в белите дробове, пневмония, инфекция на белите дробове. Почти всички деца се срещат с RSV инфекцията до втория си рожден ден. Когато бебета и деца за първи път са изложени на RSV, 25-40 от общо 100 от тях са с признаци или симптоми на бронхиолит или пневмония, а при 5 до 20 от 1000 ще се изисква хоспитализация. Повечето деца, хоспитализирани за RSV инфекция са под 6-месечна възраст.
Респираторният синцитиален вирус навлиза в тялото през очите, носа или устата. Вирусът може да живее в продължение на часове по предмети като плотове и играчки.

Кърмачета и деца, заразени с RSV, обикновено показват симптоми в рамките на 4 до 6 дни от инфекцията. Заболяването и възстановяването продължава от 1 до 2 седмици. Въпреки това, дори и след възстановяване, много от кърмачетата и децата са с отслабена имунна система и могат да продължават да разпространяват вируса в продължение на 1 до 3 седмици.

Признаци и симптоми на RSV инфекцията

Раздразнителност;
Намалена активност;
Отказ от кърмене или хранене с шише;
Затруднение на дишането, хрема през първете 1 до 3 дни;
Субфебрилна температура;
Суха кашлица, хрипове;
Свиркащи хрипове;
Признаци на обезводняване, включително липса на сълзи при плачене, малко или никаква урина в памперса в продължение на шест часа.

При деца от рисковите групи се налага хоспитализация. В повечето случаи тя е в рамките на няколко дни, а пълното възстановяване от болестта е в рамките на 1 до 2 седмици.

При по-големи деца, заразени с RSV, не се налага хоспитализация.

Кои деца са с повишен риск и изискващи хоспитализация и активно лечение?

Недоносени деца, особено родените преди 30 гестационна седмица от бременността
Кърмачета на възраст под 6-месеца (между 8-10 седмица)
Кърмачета, особено под 1-годишна възраст, които имат основно заболяване като вродени сърдечни или белодробни заболявания
Децата с отслабена имунна система като тези, подложени на химиотерапия или трансплантация
Претоварени кърмачески отделения, особено неонатални интензивни отделения (НИО)

Усложнения

Усложненията на RSV инфекцията включват:

Хоспитализация. Когато респираторно-синцитиалната вирус инфекция причинява тежко заболяване, изискващо лечение с кислород, венозни вливания, е необходимо мониторно проследяване на дишането.
Пневмония или бронхиолит. Когато респираторният синцитиален вирус от горната част на дихателните пътища слиза към долните дихателните пътища. Проявява се с възпаление на белите дробове (пневмония), оток и възпаление на най-малките бронхи (бронхиолит). Това усложнение може да бъде доста тежко при преждевременно родени деца и особено при тези с хронична белодробна болест или бронхо-пулмонална дисплазия, при кърмачета, имунокомпрометирани деца, деца с конгестивни сърдечни пороци.
Инфекция на средното ухо. Когато микроорганизмите проникват в пространството зад тъпанчето, среден отит (възпаление на средното ухо). Това става най-често при бебета и малки деца.
Астма. Повишена реактивност на респираторната лигавица и често повтарящи се респираторни спастични периоди в хода на вирусните инфекции. Възможно е да има връзка между тежко протичащата респираторно-синцитиална вирус инфекция и риска от развитие на астма по-късно в живота.
Повтарящи се инфекции. След боледуване от RSV има често повторение на RSV, обикновено под формата на лека настинка.

Как се разпространява RSV?

RSV има сезонност на разпространение. RSV сезонността варира значително в рамките на и между географските райони. За България това е от месец октомври до началото на април, с пик месеците от средата на октомври, ноември-декември и началото на януари.

Разпространява се чрез:

Инфекциозни респираторни секрети – например тези от кашляне или кихане – вдишване, преминали на други лица чрез пряк контакт.
Докосване на устата, носа или очите след допир със замърсени от вируса обекти.
При претоварените НИО рискът от разпространение на вируса е нарушаване правилата на дезинфекция – използване на подходящи дезинфектанти за почистване на плотове и повърхности, използване на ръкавици за работа с недоносените, миенето на ръцете преди и след преглед на пациент.

Болният човек е най-заразен в първите няколко дни след заразяването, но RSV може да се разпространи до няколко седмици след началото на инфекцията.

Превенция на RSV инфекция

Често миене на ръцете, особено след контакт с всеки, който има симптоми на настинка;
Да се избягва експозиция. Ограничете контакта на кърмачето с хора, които имат белези за настинка. Това е особено важно при недоносени бебета и всички бебета през първите два месеца от живота;
Почистване с дезинфектант на твърдите повърхности;
Измиване на играчките със сапунена вода;
Недопускане докосване на бебе, без първо да се измият ръцете. При рискови недоносени деца трябва да се работи с ръкавици;
Избягване целуването на бебето, особено при симптоми на настинка;
Бебетата да не контактуват с много хора;
Да не се пуши около кърмачета;
Ако е възможно, да се ограничи контакта на кърмачето с деца със симптоми на настинка, включително по-големи братя и сестри.

Лечение на RSV инфекция

Не съществува ваксина за респираторно-синцитиалния вирус. При деца с риск от настъпващи усложнения при RSV инфекция се използва имунопрофилактика с паливизумаб (Synagis) хуманизирано моноклонално антитяло, произведено чрез рекомбинантна ДНК технология.

Паливизумаб може да помогне за предотвратяване развитието на сериозно RSV заболяване, но то не може да предотврати заболяването, както и лечението на страдащи от RSV заболяване.

У нас се прилага Паливизумаб профилактика и тя е 100% реимбурсирана от НЗОК при недонесни деца по протокол и специални критерии, одобрени от НЗОК повече от 6 години:

Критерии за поставяне на диагноза бронхопулмонална дисплазия (БПД):

-вентилация с позитивно налягане и неинвазивни методи на вентилация през първите; -клинични белези за абнормна респираторна функция на и след 28 дневна възраст; -кислородни нужди > 21% за поддържане на РАО2 > 50 mm Hg или транскутанна кислородна сатурация над 90% на и след 28 дневна възраст;
– резултат от рентгенография на бял дроб;
– изследване на КАС.

Подлежащи за приложение на паливизумаб.

Недонсени деца под 30 гестационна седмица на бременността, 0 дни „, които са по-млади от 6 месеца в началото на RSV сезон, деца с конгестивни вродени сърдечни пороци;
Недоносени деца с г. в. ≤ 28 седмици и бронхопулмонална дисплазия на възраст до 12 мес.;
Недоносени деца с г. в. 29 – 35 седмици и бронхопулмонална дисплазия на възраст до 6 месеца;
до 2 год. възраст и прилагано лечение през предходни 6 мес./кислород, бронходилататори, диуретици, кортикостероиди.

Профилактиката с Паливизумаб продължава пет месеца, с апликация веднъж месечно, прилага се мускулно в доза 15 мг/кг.

През втората година от живота профилактиката с Паливизумаб не се препоръчва само поради факта, че детето е недоносено. По време на втората година от живота, разглеждане на паливизумаб профилактика се препоръчва само за децата, които отговарят на това определение на БПД при недоносени деца и продължават да изискват медицинска помощ (хронична терапия с кортикостероиди, лечение с диуретици, или допълнителен кислород) по време на 6-месечния период преди да започне втория RSV сезон. За деца с БПД, които не продължават да изискват медицинска помощ през втората година от живота, профилактика не се препоръчва.

От октомври 2016 г. към групата на недоносените деца са включени и кърмачета с хемодинамично значитми вродени сърдечни кардиопатии, подходящи за профилактика с Паливизумаб.

Хемодинамично значимите кардиопатии, при които най-вероятно се налага имунопрофилактика, включват деца с ацианотични сърдечно-съдови заболявания, които получават лекарства за контролиране на застойна сърдечна недостатъчност и ще изискват сърдечни хирургични процедури и кърмачета с умерена до тежка белодробна хипертония. Решения, свързани с паливизумаб профилактика за деца с цианозтични сърдечни дефекти в първата година от живота, могат да бъдат направени в консултация с детски кардиолог. Тези препоръки се отнасят за кърмачета през първата година от живота, които са родени в рамките на 12 месеца от началото на RSV сезон.

Други групи от деца, при които може да се обсъжда профилактика на RSV с паливизумаб.

Деца под 2 години, които се подлагат на сърдечна трансплантация през RSV сезон, може да се считат подходящи за профилактика с паливизумаб;
Деца с анатомични белодробни аномалии или невромускулен разстройство.

До този момент няма достатъчни проспективните проучвания или данни за тази група деца, които са на разположение, за да се определи риска от RSV хоспитализация при деца с белодробни аномалии или нервно-мускулни заболявания. За деца с невромускулна болест или вродена аномалия, която уврежда способността да изчистят секретите от горните дихателни пътища, поради неефективната кашлица, се знае, че са изложени на риск за продължителна хоспитализация, свързана с инфекция на долните дихателни пътища и следователно може да се считат за подходящи за профилактика по време на първата година от живота.

Имунокомпрометирани деца – тежкото и дори фатално заболяване се дължи на RSV при деца, лекувани с химиотерапия или имунокомпрометирани, поради други условия, но ефикасността на профилактиката в тази кохорта не е известна.

Деца със синдром на Даун – ограничените данни предполагат леко увеличен процент на RSV хоспитализация сред децата със синдром на Даун. Въпреки това, данните са недостатъчни, за да се оправдае препоръка за рутинна употреба на профилактика при деца със синдром на Даун, освен ако е налице квалифицирано сърдечно-съдово заболяване, въпроси за прочистване на дихателните пътища, или преждевременно раждане (<29 седмици, гестационна 0 дни).

Деца с муковисцидоза – рутинното използване на профилактика Паливизумаб при пациенти с муковисцидоза, включително новородени с диагноза муковисцидоза чрез скрининг на новородени, не се препоръчва, освен ако не са налице други индикации.

Неспецифично лечение на RSV инфекция

Овлажняване на стайния въздух – температура на стаята около 23-24 С0 и влажност около 50%;
Детето да се държи в полуседнало положение. Това положение прави дишането по-лесно. Поставянето на бебето в столчето за кола може да помогне. Когато спи, поставете детето на гръб върху твърд матрак, както обикновено, но под главата матракът да се повдигне с около 7-8 см.
Да се дава на детето да пие течности. Това спомага за втечняване на секретите и по-лесната им евакуация.
Използване на капки за нос – физиологичен разтвор или други подходящи за възрастта капки за нос, които се поставят преди хранене и преди сън.
Не се налага промяна в режима на хранене.
Използване на антипиретици – парацетамол, ибупрофен могат да помогнат за намаляване на висока температура, облекчаване на болки в гърлото и да подобрят способността за пиене на течности.
Бронходилататори, кортикостероиди.
Детето да не се излагане на цигарен дим, защото това може да влоши симптомите.
Антибиотиците не лекуват RSV.

Доказване на RSV инфекция – много болници и клиники може бързо да тестват за RSV, използващи смив от течност, взета от носа с памучен тампон.

Изводи:

RSV инфекцията е най-честото заболяване при децата под 2-годишна възраст.

Не съществува специфична ваксина за този вид инфекция. Лечението е симптоматично. Спазването на определени правила за превенция може да ограничи разпространението и тежестта на заболяването.

Съществуват рискови групи, които изискват специално внимание и приложение на паливизумаб като ефикасно средство за предотвратяване на тежкото протичане на RSV инфекцията, с цел намаляване на смъртността и хоспитализациите в тази група.

Библиография:

1. Периновска П. Остър бронхиолит In Spiro 2010;2(10):21-23
2. AAP, Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis Guidelines Committee
3. Technical report: updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014;
4. Pickering LK, Baker CJ,Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: Respiratory syncytial virus American Academy of Pediatrics; 2012:609–618
5. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. Pediatrics. 1998;102(5):1211–1216
6. AAP: Policy statements–Modified recommendations for use of palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2009;124(6):1694–1701
7. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2003;112(6 pt 1):1442–1446
8. Marika K. Iwane1, Eileen C. Farnon2 Susan I. Gerber Importance of Global Surveillance for Respiratory Syncytial Virus JID 2013:208 (Suppl3)
9. Ubel PA, JagsiR. Promoting population health through financial stewardship. N Engl J Med.2014;370(14):1280–1281

Купи Абонамент

Респираторно-синцитиален вирус