Брой 11/2005
Р. Комитова, дм
Инфенциозно отделение, УМБАЛ „Св. Анна“
Природни бедствия като наводненията предизвикват паника не само сред хората. Редица диви животни, каквито са и мишевидните гризачи, са принудени да напуснат своите жилища, а някои домашни животни оставят без покрив. Много от тях се давят, загиват от глад или стават жертва на други животни. В резултат тяхната популация рязко намалява.
Мишевидните гризачи (диви и синантропни мишки и плъхове) са разпространени по целия свят поради способността да се адаптират и приспосовяват при нови ситуации. Те са преносители или резервоари на причинители на инфекциозни болести, които могат да предават на хората. Това става чрез замърсена урина или фецес, чрез ектопаразитите на гризачите, а понякога чрез ухапване от насекоми.
Необходими са от 6 до 10 месеца, за да могат гризачите да се реорганизират и приспособят към новите условия на живот, т.е. докато тяхната нова екосистема се стабилизира. Едва тогава те започбат да се размножават. Ето защо по време на самото бедствие инфекциите, предавани чрез гризачи, не предстабляват сериозен проблем. Мониторирането на активността и популацията на гризачите е много важно като част от надзора на тези болести.
Лептоспирозите повсеместно разпространена зооноза
Лептоспирозите са повсеместно разпространена група заболявания с изключително широк клиничен спектър, вариращ от субклинични форми до тежки полиорганни инфекции с висок леталитет, Леките форми се изявяват с грипоподобни прояви. Тежките лептоспирози, характеризиращи се с иктер, бъбречна дисфункция и хеморагична диатеза, са известни като болестта на Weil (иктерохеморагични или злокачествени лептоспирози). От значителен клиничен интерес е описаният неотдавна синдром на лептоспирозна белодробна хеморагия.
Лептоспирите уникални спирохети
Лептоспирите, причиителите на лептоспирозите, са една от 4-те групи спирохети, причиняващи заболявания при човека: Treponema palidum (сифилис), Borrelia recurrentis (възбраг .зн тиф), Borelia burgdorferi (лаймска борелиоза). Те са групирани в два комплекса: патогенни лептоспири L. Interrogans, и непатогенни, сапрофитни, свободно живеещи лептоспири L biflexa. Въз основа на антигенния им състав патогенните лептоспири се разделят на серовари, като над 200 серовара формират 28 серогрупи. За разлика от другите спирохети, те могат да живеят в околната среда и да се култивират на изкуствени хранителни среди.
Водата важен фактор на трансмисия при лептоспирозите
Лептоспирозите засягат над 160 вида бозайници, влечуги и птици. Гризачите, особено плъховете, са основен резервоар. Те могат да предадат инфекцията на редица домашни животни, при контакт с които също може да настъпи заболяване. Някои серовари са свързани с определени животни резервоар: L. ротопа с прасета, L canicola с кучета, L. ichterohaemorrhagica с плъхове. Заболяванията са широко застъпени в тропическите и субтропическите зони поради по-дългото преживяване на лептоспирите в околната среда при влажни и топли условия. Пикът е през лятото и есента в умерените климатични зони и по време на дъждовния сезон в топлите зони.
Човек се заразява при индиректен (замърсена почва, вода) или директен контакт с урината или кръвта на инфектираните животни резервоари.
Причинителите проникват през микролезии на кожата или през конюнктибите и интактните лигавици на орои назофаринкса. Поради екскретирането им с урината и възможността да преживяват във водата с месеци тя е важен фактор на трансмисия. Могат да се очертаят следните рискове от заразяване:
а) професионален контакт с инфектирани животни животновъди, ветеринари, кланични работници, каналджии, рибари и миньори;
б) при занимаващи се с водни спортове гребане, кану-каяк и др. Потенциален риск за възникване на епидемии има по време на състезания, особено в тропическите райони по време на дъждовния сезон, при наводнения, изригване на вулкани и други природни бедствия;
8) в ежедневието ходене бос по влажни места, къпане, газене, поливане, риболов в малки реки, канали, особено ако в близост има животновъдни ферми;
г) при пътуване в тропически страни съществува риск от заразяване, особено в Югоизточна Азия.
Бъбреците и черният дроб основни поразени органи
Всички лептоспири могат да увредят стените на малките кръвоносни съдове с развитие на васкулит, които е отговорен за основните клинични манифестации.
Дълзи години наред е считано, че различни серозрупи лептоспири се сбързбат с определени клинични прояви, напр. заразяването с L. ichterohaemorrhagica обикновено води до жълтеница и бъбречна недостатъчност или кръвоизливи в белия дроб.
Интензивни проучбания в последните 30 години установяват, че не винази има такава закономерност. Друзи лептоспирни видове, причинители на т.нар. доброкачествени, или аниктерични лептоспирози, също могат да причинят тежка полиорзанна симптоматика.
Заболяването се изявява в 2 клинични синдрома самоограничаващи се аниктерични лептоспирози, които преобладават (90%), и полиорзанни иктерохеморазични лептоспирози (болестта на вайл). Аниктеричните обикновено протичат двуфазно, с начална остра (септична) фаза, продължаваща 1 седмица, последвана от имунна (органна) фаза, през която се образуват специфични антитела и с урината се отделят лептоспири, При иктеричните лептоспирози обикновено липсва двуфазово протичане.
Инкубационният период най-често е 7-14 дни.
Аниктерични лептоспирози
При случайте с разгърната клиника началото е остро, с висока температура до 40 °С, втрисане, силно главоболие, ретробулбарни болки и фотофобия, миалзия, коремна болка и по-рядко бързопреходен обрив. Миалзията е интензивна и най-изразена в областта на гърба, корема, бедрената мускулатура и прасците. Прави впечатление изразената инекция на конюнктивите. Възможна е и преходна диария.
Повечето пациенти оздравяват за около 1 седмица. При част от случайте след 1 -3 дни проявите на болестта се възобновяват, макар и по-леки. Основната клинична изява на втората (имунната) фаза е асептичният менингит.
Ликворните отклонения са почти закономерни, макар че само около 15% от случайте имат клиника на менингит. По-рядко се развиват енцефалит или неврит. Възможно е изолирано засязане на нервната система.
През 3-4-та седмица понякоза се установяват очни прояви: иридоциклит, хореоретинит.
Иктерохеморазични лептоспирози
Началото не се различава от това на аниктеричните, но след 4-9 дни се разгрица пълната клинична картина. Бифазното протичане е рядкост.
♦ Иктеричен синдром се наблюдава при 1015% от всички случаи. Стойностите на аминотрансферазите са леко до умерено отклонени и бързо се нормализират след възстановяването. Серумният билирубин може да достигне
високи стойности и нормализирането му да отнеме седмици. Обективизира се хепатомезалия, понякоза положителен симптом на Мърфи (акалкулозен холецистит) и по-рядко спленомегалия. Висок билирубин при нормални или леко раздвижени трансаминази при фебрилен болен са много суспектни за лептоспироза.
♦ Остра бъбречна недостатъчност среща се в IB40 %, често се изявява като неолигоурична. Серумната амилаза често е повишена паралелно на остра бъбречна недостатъчност, но клиниката на панкреатит не е честа. Рядко се стига до хемодиализа, като възстановяването е пълно.
Хеморагичният синдром е предимно с кожни и лигавични прояви и рядко от кухинните органи. Белодробните промени са по-малко известни у нас, но може да са основна изяба при някои взривове и спорадични случаи в редица страни. Наблюдава се 8 20-70% от случайте. Проявите варират от кашлица, диспнея и хемоптиза до остър белодробен дистрес синдром с развитие на тежки хеморагии в белия дроб и фатален изход.
Клинико-лабораторни показатели:
♦ Поради закономерното засягане на бъбреците в урината се установяват богат седимент и лека протеинурия при аниктеричните, а при болестта на ваил изменения като при остра бъбречна недостатъчност.
♦ В периферната кръвна картина се открива левкоцитоза с олевяване, рано повишена CVE и често преходно намалени тромбоцити (особено при иктеричните форми); при иктеричните повишен билирубин, но за сметка предимно на директната фракция, и както вече бе казано, леко повишени аминотрансферази.
Клиничната диагноза се поставя въз основа на епидемиолозичните и клиничните данни. За микробиолозичното потвърждаване най-често се използват серологичните реакции (реакция аглутинация лизис).
Диференциалната диагноза е широка и включва хантавирусни инфекции, рикетсиози, денза (в ендемични за двете заболявания области), малария.
Етиологичното лечение се провежда с пеницилин, при леките форми с доксициклин. То трябва да започне възможно най-рано, но обратно на предишните становища, дори и включено след първите 4 дни, също е ефикасно.
Хантабирусни инфекции
Хантавирусите принадлежат към сем. Bunyaviridae. Те са единствените вируси, причинители на хеморазични трески, които са разпространени по целия свят. За разлика от друзи представители на това семейство, не се пренасят от кърлежи или комари. Основен резервоар са дивите гризачи полевки, мишки и плъхове. Те са без видими болестни прояви, но отделят вирусите доживотно. Съществуват над 14 серотипа хантавируси, като всеки е свързан с определен гризач резервоар и има свое географско разпространение.
Клиничната картина на хантавирусните заболявания варира по тежест и клинична изява според засегнатия орган, което основно се определи от типа на вируса причинител. Съществуват 2 добре известии клинични манифестации хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС) и хантавирусен пулмонален синдром, известен още и като хантавирусен кардиопулмонален синдром.
Човек се заразява при инхалиране на аерозолни екскрети на гризачи урина, слюнка и фецес, порядко при прием на контаминирана храна, и найрядко след ухапване от гризач. Професионалният риск доминира, като най-често боледуват ловци, горски работници, селскостопански работници и военнослужещи по време на маневри. Различни дейности на открито като лагеруване, временно живеене в палатки, спане на открито също са опасни. Риск има и при пребиваване или почистване на изоставени непроветрени постройки, където гризачите са намерили убежище. Заболяването има определена сезонност, която е различна за определени региони и е свързана с биологичната активност на гризачите. В Северна Европа пикът на заболяванията е през есента и началото на зимата, докато на Балканите, вкл. у нас през лятото.
Описаните в последните години епидемии от хантавирусни инфекции са последица от нарастване на популацията от гризачи в резултат на климатични и екологични промени, изменения в практиката на селскостопанския труд, благоприятстваща контакта между хора и гризачи, както и естествени циклични вариации на гризачите.
Заболелият човек не е заразен за околните. Изключение прави южноамериканският Andes вирус, който може да има нозокомиално разпространение. Този важен факт трябва да се има предвид поради непрекъснато нарастващата мобилност на хората.
Хантавирусни инфекции в Европа и Азия
Хантавирусните инфекции са широко разпространени в Европа и Азия. Скандинавия е хиперендемичен район за Стария континент, а Далечният изток за Азия. вирусите, причиняващи ХТБС, в ключ ват Hantaan, Puumala, Dubrova и Seoul. Hantaan вирусът e широко разпространен в източна Азия, особено Китай, Русия и Корея. Puumala се открива в Скандинавия, Източна Европа и Русия. Dobrava вирусът предизвиква тежка ХТБС на Балканите. Seoul вирусът е с космополитно разпространение.
Инкубационният период е трудно да се определи, тъй като обикновено липсва физически контакт с гризачи, затова варира между 11 и 22 дни.
В протичането на тежките форми се разграничават няколко стадия: фебрилна фаза с миалгии, продължаваща 3-4 дни; хипотензивна фаза с
шокови прояви от няколко часа до 48 часа; 3-10 дневна олигоурична фаза с прояви на бъбречна недостатъчност, последвана от петата фаза на полиурия.
Фебрилният период започва остро с висока температура, главоболие и силни болки по мускулите, често съпроводени с гадене и повръщане. Характерни, макар и не чести, са очните прояви: дразнене от светлина, болки при движение на очните ябълки и размазано зрение, периорбитални отоци. Налице е изразен краниофарингеален синдром. възможни са петехии на местата, където има триене, аксилите и конюнктивални кръвоизливи. След 1-2 дни се появяват болки в лумбалната облает поради масивен ретроперитонеален оток. Клиниколабораторните параметри включват левкоцитоза до левкемоидна реакция и олевяване, тромбоцитопения, умерено повишени аминотрансферази и протеинурия. Тромбоцитопенията в съчетание с клиничната картина е ключ към диагностиката.
Хипотензивна фаза рязко спадане на артериалното кръвно налягане, понякога до шок. Установява се тежка преходна протеинурия. През олигоуричната фаза тенденцията към хеморагии се засилва. След 3-10 дни последва полиуричната фаза, през която има опасност от дехидратация и диселектролитемия. възстановяването на бъбречната функция е пълно.
При леките форми на ХТБС (известии като ендемична нефропатия в Европа с причинител Puumala) тази фазовост липсва. Клиничната картина включва фебрилитет, гастроинтестинални прояви, хипотония (вместо шок) и транзиторна олигоурия, последвана от хипостенурия. Рядко се отбелязват леки хеморагични прояви.
Етиологична диагноза
Клиничната диагноза при съответни епидемиологични данни се потвърждава основно чрез серологични реакции индиректна имунофлуоресценция или ELISA.
У нас изеледвания за хантавируси се правят в Лабораторията по особено опасни вирусни инфекции, НЦЗПБ, София.
Липсва етиологично лечение.
Профилактика на болестите,
КАКВО ДА НАПРАВИМ В ДОМА
1. Съхраняване на храните в съдове с добре затварящ
се капак
2. Своевременно изхвърляне на остатъка от храната и водата на животните домашни любимци
3. Съхраняване на отпадъците в метални или пластмасови контейнери с добре затварящи се капаци
4. Запушване на всички кухини или пукнатини (около
мивките,тръбите, проэорците, вратите) със стоманена тел или смола
5. Използване на капани. Внимание капаните за мишки и плъхове са различни!
КАКВО ДА НАПРАВИМ ИЗВЪН ДОМА
1. Съхраняване на отпадьците в пластмасови или
метални крнтейнери с добре затварящи се капаци, Да се внимава за дупки по стените им!
2. Периодично почистване на клонки, изсъхнали треви и семена в близост до дома
3. Елиминацця на възможни убежища на гризачите –
купите сено, греди, да са на отстояние поне 300 м от жилището
4. Контейнерите за отпадъци да са на отстояние поне 300 м от жилището
5. Запушване на всички кухини или пукнатцни на жилището оговън
6. Изхвьрляне на остатъцитё от храната и водата на домашните любимци
7. Съхранение на храните за домашните животни в пластмасови или метални контейнери с добре затварящи се капаци
8. Разчистване на ненужни картонени и консервени кутии или стари гуми. Гризачите могат да гиизползват за убежища!
9. Редовно окосяване на тревата на отстояние поне
300 м от жилището
10. Използването на родентициди (отрова за гризачи) трябва да се прави много внимателно и само при явно увеличение на популацията от гризачи. Винаги успоредно с посочените вече дейности!
ПРИ ПОЧИСТвАНЕ НА МЕСТА, ЗАМЬРСЕНИ С ОТДЕЛЯНИЯ ОТ ГРИЗАЧИ
1.Да се работи само с гумени ръкавици
2. Обливане на отделянията на гризачите с дезинфектант или разтвор на белина, преди да бьдат изхвьр
3.Почистване мястото с дезинфектант
4. Преди да бьдат свалени ръкавиците, да се измият
със сапун и вода или да се облеят с дезинфектант (Ули разтвор на белина)
5. При почистване на необитавани постройки:
* преди влизането предварително проветряване за 30 мин;
* подовете се почистват чрез измиване с дезинфектант или разтвОр на белина. Метенето или изтупването са опасни, тъй като вирусните частици попадат във въздуха и се вдишват!
В ендемичните за лептоспирози райони газенето във водоеми те трябва да става само с ботуши. Къпането в реки и езера е опасно!
