Брой 11/2005
И. Карагьозов, Е. Шопова, П. Андреева
УБ „Майчин дом“ София, Катедра по АГ
От гледна точка на медицинската екология влагалището е своеобразен биотип със собствена екосистема (биоценоза).
Тази екосистема се намира в динамично, но доста лабилно равновесие (еубиоза). Нарушеното равновесие се означава като дисбиоза.
Разглеждат се различните компоненти на тази екосистема: морфологията на влагалищните стени, влагалищната течност, млечнокиселата и резидентната флора, микробите „нашественици“, влагалищната киселинност, имунните процеси.
Споделя се собствен опит с препарата Полигинакс, чието пред им cm во е, че бързо възстановява нарушеното екологично равновесие при бактериални колпити, причинени предимно от чревна патогенна флора.
Влагалището e телесна кухина, отворена към външната среда. Вътре е тъмно, топло и влажно. Освен това влагалищното съдържимо представлява идеална хранителна среда за развитието на микроорганизми, поради това че съдържа въглехидрати, белтъци, аминокиселини, мастни киселини и др. От гледна точка на медицинската екология влагалището е уникален биотоп, със собствена уникална екосистема. Тази система при здравите жени се намира в динамично, но деликатно (лабилно) равновесие, т.нар. Биоценоза.
Елементите на влагалищната екосистема са:
1. Морфологията и особеностите на влагалищните стени и влагалищния епител.
2. влагалищните течности.
3. влагалищната флора.
4. влагалищната киселинност.
5. Имунологичното равновесие.
В преобулаторната фаза под влияние на естрогените влагалищният епител пролиферира до 45 слоя. На 24-ия ден от цикъла под влияние на ексфолиативния ефект на прогестерона остават само 22 слоя. Ексфолиираните клетки съдържат огромно количество гликоген.
По гликозно съдържимо на първо място в човешкия организъм са чернодробните клетки и веднага на второ място влагалищният епител. Ензимите на лактобацилите атакуват клетъчната мембрана. Клетките цитолизират и гликогенът постъпва свободно във влагалищното съдържимо. При цитолизата се освобождават и интрацелуларно намиращите се гликогенолитични и гликолитични ензими и се завърта този кръг.
През 1829 г. големият германски гинеколог Albert Duderlein описва най-честите микроскопични обитатели на здравото влагалище. В негова чест те покъсно са наречени Bacillus vaginalis Duderleini. Но още тогава той обръща внимание върху морфологичното разнообразие на тази „Грам положителна пръчка“ с дължина от 1,5 до 6 рт и ширина от 0,6 до 0,9 рт.
Лактобацилите са факултативни анаероби, но могат да продуцират НО (водороден прекис), който е смъртоносен за облигатните анаероби.
При полово зрялата жена млечно-киселата флора се рекрутира от червата. Поради своята гликозенотропност лактобацилите намират много по-добри условия за живот и размножаване във влагалището, отколкото в ректума.
И изглежда невероятно, че при наличието на един сравнително постоянен и интензивен източник на лактобацили и при изразения им вагинотропизъм съществен проблем е регенерацията на лактобациларната флора.
Класически пример за това са упоритите, рецидивиращи след лечение бактериални вагинози. ата флора може да се увреди сериозно от злоупотреба с антисептични промивки, спермициди, тампони и пр.
Освен с производството на млечна киселина лактобацилите поставят бариера пред микробите нашественици и с производството на НО. Е. Шопова установява НО (+) лактобацили 8 92 % от здравите жени и само 8 4 % от тези с бактериална вагиноза.
Осбен това лактобацилите произвеждат и специфично антибиотикоподобни вещества пробиотици. Например лактобацилите в тънките черва и стомаха произвеждат Lactacin в антибиотикоподобен бактериоцид, който потиска размножаването на ентеропатогенни щамове на E.coli и предпазва от чревни инфекции.
Mattick нарича това вещество лактобацилин, но смята, че то е активно само в кисела среда и при рН>5,0 престава да действа.
Да се върнем на влагалищната киселинност.
При здравите жени то е с рН=3,8-4,2 и отговаря на 3% концентрация на млечна киселина. Но негобите стойности варират не само под влияние на хормоналния статус (например в предпубертета и в менопаузата рН=6,0), но дори 6 рамките на един менструален цикъл. По време на мензис pH може да достигне до 7,0.
Киселинността се променя и при междуменструални кръвотечения и спотинг. В пуерпериума нормалната киселинност се възстановява едва шест седмици след раждането. Цервикалната слуз е с рН=9,0, но нормално бързо се неутрализира.
Обаче една екстензивна ектопия, един инфектиран ектропион и особено аденозата на шийката на матката и влагалището сериозно увреждат нормалната киселинност.
Както вече беше споменато, гликогенът е идеална хранителна среда не само за лактобацилите, но и за редица други микроорганизми, включително и патогенни бактерии и гъби. Те нахлуват сексуалнотрансмисивно или ендозенно, по съседство от ректум, анус, перинеум, уретра, кожни покривки.
На следващата схема е предстабена флората на здравото влагалище. С най-високо микробно число (>105) са лактобацилите (Н. van der Pas).
Непостоянно и с много ниски микробни числа, без наличие на колпит могат да бъдат изолирани и следните микроорганизми:
A) Аероби: Staph, epidermidis, Staph, aureus (тампони), Корине бактерии, Campilobacter jejuni, естестбено найчестият микроорганизъм Е. coii.
B) Анаероби: Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides Klebsiella, Mycoplasma hominis, Proteus, дифтероиди, бета-хемолитични стрептококи, пептококи, Bacteroides frag ills, Actinomyces Ysraeli.
Но докато в червата съотношението анаероби: аероби е 100:1, във влагалището то е 10:1. Анаеробите се увеличават при мензис, в менопаузата, при носителките на спирали.
Според Н. Spitzbart „Няма такава мощна микробиологична лаборатория в света, която да може да кулплибира, изолира и типизира микробното съобщество на едно-единствено влагалище, дори и без наличие на клинични симптоми”. Микроорганизмите в това съобщество се намират в разнообразии взаимоотношения: неутралност, конкуренция, синергизъм. Но главната, решаваща роля за равновесието на системата играят лактобацилите. Схематично това може да се илюстрира така:
Това състояние се нарича еубиоза, а нарушеното равновесие дисбиоза. Дисбиозата може да бъде асимптомна или да се манифестира с флуор без колпит. Следващата стъпка обаче е колпитът. Изключение правят само дрождеподобните гъби, който не се повлияват нито от киселата среда, нито от НО. Те се размножават и при рН=4,5 и спокойно съжителстват с лактобацилите.
Културелно ние можем да изолираме и от здраво влагалище редица представители от „резидентите“ и бременните „нашественици“. Да направим антибиограма и според нея да ги бомбардираме с антибиотици. Но това не само е излишно, но е и вредно. Равновесие има и по отношение на влагалищната течност. Buibus vaginalis трансудира, a CanaMs vaginalis резорбира.
Количеството на влагалищната течност нормално е 3 д за 24 часа. В него в зависимости от цикьла има и 600 тд. цербикална слуз. Изключително интересен е й въпросът за имунната защита на влагалището. Но за съжаление според проф. д-р Ван дер Пас за имунологията на влагалищната екосистема знаем толкова, колкото Колумб е знаел за Америка след първия си трансатлантически воаяж.
В трансудата има имуноглобулини (1дЕ), които се свързват с повърхността на потенциално патогенните бактерии, имобилизират ги и ги правят по-лесна мишена за макрофагите. Запазването и регенерацията на лактобациларната флора е най-деликатната задача при лечението на влагалищните инфекции.
През 1976 г. Н. Spitzbart разработил рецептурата и технологията на багинални глобули с 0,015 д neomycinum sulfuricum, които се произбеждаха от Pharmamed Лайпциг. Предбарителните му проучбания in vitro и in vivo са показали, че неомицинът не уврежда лактобацилите и не води до дисбактериоза и кандидоза.
Той съобщаба: „От 1980 г. започнах да изписвам неомицин при бантериални полпити и лично проследявах бантериоснопсни (оцветяване по Грам) техния ефент. Наблюдавах излекуване и бърза регенерация на лактобациларната флора в над 800 случая.“
Значително по-късно в аптечната мрежа се появи Polygynax капсули, съдържащи:
♦ Neomycin sulfate 35,000 U
♦ Polymyxin в sulfate 35,000 U
♦ Nystatin 100,000 U
♦ Dimethylpolysiloxane qsf 2,500 mg
Неомицинът e аминоглюкозид. Той e от т.нар. малки антибиотици. Активен е срещу голям брой Грам (+) и Грам {-) бактерии, предимно от чребната флора. Активен е срещу E.coli, Klebsiella, Proteus, Pyocyaneus, Enterococcus faecalis, Корине бактерии, Staph, aureus. По-слабо e действието му срещу анаеробната флора. Не потиска лактобацилите. Той е неразтворим във вода, не се резорбира от влагалищните стени, не дава алергични реакции. Може да се прилага локално във всички срокове на бременността 12 вечери по 1 влагалищна глобула.
Polymyxin в е бактерициден полипептид. Активен е срещу редица патогени: Е. coii, Enterobacter, Pseudomonas, Pyocyaneus и особено важно срещу U. Urealytykum, която участва в смесените инфекции. Nystatin с фунгициден и фунгистатичен ефект. Предимства на dimethylpolysiloxane в Polygynax Повече от добавка, пълноценна част от Polygynax, осигурява:
♦ бързо и целостно разпространение във вагината,
♦ незабавна защита на лигавицата, бързо потискане на сърбежа и чувството за парене,
♦ отлична поносимост, не причинява алергии
♦ и е устойчив на топлина.
Освен за лечение на неспецифични бактериални колпити, причинени най-често от чревна флора, Polygynax се препоръчва и за профилактика: преди и след аборт, преди раждане като профилактика на неонаталните инфекции, преди и след поставяне на спирала, преди и след диатермокоагулация или лазертерапия на маточната шийка, преди HSG, преди конизация или тотална хистеректомия.
Проф. Серов, национален консултант по АГ на Руската федерация, препоръчва при бременни, които в III триместър имат нарушена влагалищна екология, дори и да нямат колпит, 2×1 глобула Polygynax седмично за 2 месеца като профилактика на вродени вътреутробни и неонатални инфекции.
Polygynax е средство на 1 -ви избор при:
♦ Бактериални агинити
♦ Гъбични вагинити
♦ Комбинирани вагинити
♦ вагинити през менопаузата и при бременни
♦ вагинити при млади жени
При лечение на микотични и неспецифични вагинити Polygynax има висока степен на ефикасност поради изключително широкия спектър на действие, осигурен от комбинацията на различии мощни антимикробни съставки и отличен профил на безопасност, потвърден от употребата на препарата от милиони пациентки в редица държави.
Не е без значение, че антибиотиците в състава на продукта щадят нормалната флора на влагалището и дьодерлайновите бацили, т.е. запазват сложната екосистема на влагалището.
