Брой 4/2023
Д-р К. Льончева, Д-р Р. Балабанска, д. м.
Аджибадем сити клиник Токуда болница, Гастроентерологична клиника – София
Инфекциозната мононуклеоза е остро инфекциозно заболяване, което се причинява от вируса на Епщайн-Бар (Epstein Barr Virus – EBV) oт сем. Herpesviridae, Human gammaherpesvirus 4, още известна като болест на целувката или жлезна треска. Терминът “инфекциозна мононуклеоза” е употребен за първи път от Спрунт и Евънс в бюлетина на болница Джон Хопкинс през 1920 г в техния доклад за случай “Моноядрена левкоцитоза в реакция на остра инфекция (инфекциозна мононуклеоза)”. През 1964 г Майкъл Антъни Епщайн и Ивон Бар от Бристолския университет идентифицират за първи път наречения по-късно на тяхно име вирус в клетки на лимфома на Бъркит, а връзката с инфекциозната мононуклеоза е открита през 1967 г от Вернер и Гертруд Хенле.
Епидемиология на EBV инфекция
Заразяването се осъществява при контакт с болни от инфекциозна мононуклеоза чрез слюнка, тъй като вирусът се отделя активно в слюнката в първите месеци от заразяването и по-рядко чрез сперма или кръв. Освен чрез директен контакт, разпространението е възможно и чрез предмети като чаши за пиене, кърпи или четки за зъби или чрез кашлица или кихане.
Вирусът на EBV е много широко разпространен. До достигане на 25-годишна възраст близо 95% от хората са имали контакт с вируса, което се доказва с наличие на положителни антитела. Инкубационният период продължава от 4 до 6 седмици. Важно е да се знае, че заразените могат да разпространяват болестта седмици преди появата на симптомите. Вирусът се отделя и продължително време след заболяване (до около 6 месеца след появата на първите симптоми), но от друга страна за заразяване е нужен много близък контакт. След прекарване на инфекцията, вирусът остава в латентно състояние в епителните клетки на орофаринкса и B-лимфоцитите.
Патофизиология на EBV инфекция
След контакт първото място, на което вирусът попада, е орофарингеалният епител, където се реплицира и заразява локалните В-лимфоцити. Циркулиращите В-клетки разпространяват инфекцията в цялата ретикуларна ендотелна система: в черния дроб, слезката и периферните лимфни възли, което води до хуморален и клетъчен отговор на имунната система към вируса. За справяне с болестта важна роля изпълнява клетъчният имунитет, реализиран от Т-лимфоцитите, който включва NK-клетки и цитотоксични (CD8+) Т-клетки срещу инфектирани В-лимфоцити. Бързият и ефикасен Т-клетъчен отговор овладява първичната EBV инфекция и поддържа доживотната супресия на вируса, а неефективният води до прекомерна и неконтролирана В-клетъчна пролиферация и по-късно до злокачествени заболявания на В-лимфоцитите (В-клетъчни лимфоми). На хуморалния отговор към вируса се базират серологичните тестове за доказване на заболяването. Въпреки че EBV стимулира В-клетките да пролиферират, силен Т-клетъчен адаптивен имунен отговор също се формира срещу антигени на EBV и при имунокомпетентни индивиди и EBV инфекция се овладява ефективно. Преминаването в латентно състояние обуславя персистиране на вируса. (1). Ако се наруши баланса между вирусната експресия и защитните механизми на организма, както например при имуносупресирани, настъпва вирусна реактивация, често съпроводена с клинични прояви, развитие на лимфоми и други тумори.
Клинични прояви на EBV инфекция
Клиничното протичане е с различен характер в зависимост от възрастта, имунния статус и наличието на придружаващи заболявания на пациента. При деца заболяването обикновено предизвиква само грипоподобни симптоми, ако изобщо има такива. При изява симптомите обикновено са подобни на тези при обикновени инфекции на гърлото (лек фарингит, с или без тонзилит) и тогава остават недиагностицирани. При юноши и млади хора при наличие на симптоми заболяването се проявява с характерна триада: фебрилитет, който обикновено продължава 14 дни; болки в гърлото ( фарингит) по-силни за 3-5 дни, след което отшумяват през следващите 7-10 дни. Понякога заболяването протича по-тежко, имитирайки стрептококов фарингит с типичните гнойни налепи и с лимфаденомегалия, най-често със засягане на шийните лимфни възли, а понякога и в цялото тяло.
Други основни симптоми са: умора, която може да продължи няколко месеца, главоболие, болки в корема с гадене или повръщане, обрив, обикновено по ръцете или тялото, който може да бъде макуларен (морбилиформен) или папулозен, по небцето – петехии (в 50% от случаите) или по- рядко енантем. Симптомите най-често изчезват след около 2 до 4 седмици. По-рядко срещани симптоми са: спленомегалия (на 10-21 ден от началото на симптомите), хепатомегалия, хипербилирубинемия с иктер. Важно е да се отбележи, че при възрастни хора тези симптоми могат да бъдат по-изразени и по-продължителни като хепатомегалия и иктер се срещат по-често. (3,4)
Усложнения:
Описани са следните усложнения, които могат да настъпят при прекарана инфекциозна мононуклеоза:
• Обструкция на горни дихателни пътища вследствие на масивна лимфаденопатия
• Руптура на слезката – травматична или спонтанна
• Автоимунна хемолитична анемия
• Панцитопения
• Хемолитичен уремичен синдром
• Еписклерит, увеит
• Еритема мултиформе
• Интерстициален нефрит
• Вирусен енцефалит и менингит, хемиплегия, синдром на Guillain-Barré и трансверзален миелит, периферна невропатия, пареза на черепно-мозъчен нерв, психоза
• Миокардит, перикардит
• Ритъмни нарушения (синдром на постурална ортостатична тахикардия)
• Раковите заболявания, свързани с вируса на Epstein-Barr, включват лимфом на Бъркит, лимфом на Ходжкин и лимфоми като цяло, както и назофарингеален и стомашен карцином.
• Хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. (4)
В най-голямата част от случаите при млади пациенти, без придружаващи заболявания, подобрението настъпва спонтанно и не се налага етиологично лечение, а само симптоматично.
ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ИНФЕКЦИОЗНА МОНОНУКЛЕОЗА
Най-широко цитирани са критериите на Hoagland (3) за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза. Според тях необходимо е:
1. Наличие на 50% лимфоцити с най-малко 10% атипични лимфоцити от кръвната
натривка
2. Наличие на фебрилитет, фарингит и лимфаденопатия (т.е. триадата висока температура, болки в гърлото, увеличени лимфни възли)
3. Положителен хетерофилен и /или серологичен тест.
Към по-горе изброените критерии за по-сигурна диагноза допринася и анамнезата за контакт с други хора с подобни симптоми.
Въпреки че са доста специфични, тези критерии не са много чувствителни. Само около половината от пациентите със симптоми, предполагащи инфекциозна мононуклеоза и положителен тест за хетерофилни антитела (Моноспот), отговарят на всички критерии на Hoagland.
Тест за хетерофилни антитела – Моноспот
Моноспот тестът е тест за латексна аглутинация, който използва конски еритроцити като първичен субстрат и тестове за специфични хетерофилни антитела, произведени от човешката имунна система в отговор на EBV инфекция. Той има значително по-ниска от пълната чувствителност (70-92%) през първите две седмици след началото на клиничните симптоми, особено при деца и юноши (с честота на фалшиво-отрицателни резултати до 25% през първата седмица, 5-10% през втората и 5% през третата). (2) Около 90% от диагностицираните хора имат хетерофилни антитела до 3-та седмица, които изчезват за по-малко от година. Антителата, участващи в теста, не взаимодействат с вируса на Epstein-Barr или някой от неговите антигени. (1,4,5)
Серология
Според това с коя част на вируса се свързват антителата, насочени срещу вируса на Epstein-Barr, те се класифицират по следния начин:
– Вирусен капсиден антиген (VCA):
Анти-VCA IgM се появяват рано след инфекцията и обикновено изчезват в рамките на 4 до 12 седмици.
Анти-VCA IgG се появява в острата фаза на EBV инфекцията, достига максимум 2 до 4 седмици след появата на симптомите и след това леко намалява и персистира до края на живота на човека.
– Ранен антиген (EA):
Anti-EA IgG се появява в острата фаза на заболяването и изчезва след 3 до 6 месеца. Свързва се с активна инфекция. Въпреки това, 20% от хората могат да имат антитела срещу ЕА в продължение на години, въпреки че нямат други признаци на инфекция, заради което не се смятат за достатъчно надеждни и не се използват често в практиката.
– EBV ядрен антиген (EBNA):
Антитялото срещу EBNA се появява бавно 2 до 4 месеца след началото на симптомите и се задържа до края на живота на човека.
Когато са отрицателни, тези тестове са по-точни от теста за хетерофилни антитела за изключване на инфекциозна мононуклеоза. Когато са положителни, те имат сходна специфичност с теста за хетерофилни антитела. Следователно, тези тестове са полезни за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза при хора със силно предполагаеми симптоми и отрицателен тест за хетерофилни антитела.
Изследване за EBV ДНК, РНК или протеини може да се осъществи за доказване на връзката на вируса с различни злокачествени заболявания. Полимеразната верижна реакция е използвана за установяване EBV-ДНК в цереброспиналната течност при някои пациенти със СПИН, с лимфоми на ЦНС и за проследяване количеството на EBV-ДНК при пациенти с лимфопролиферативно заболяване. При гранични и некатегорични резултати от серологичните тестове при пациент със симптоми за остра инфекция няколко дни до няколко седмици след началото на симптомите изследването на EBV-ДНК може да бъде решаващо за дианозата.
Културелна проба за EBV от промивка на гърлото или кръв не е полезна за
диагноза остра инфекция, тъй като EBV персистира в орофаринкса и в В-клетките през целия живот на заразения индивид. (1)
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
В диференциалната диагноза на острата инфекциозна мононуклеоза трябва да се вземе предвид острата цитомегаловирусна инфекция, инфекциите с Toxoplasma gondii, остра HIV инфекция. При симптоматика от горни дихателни пътища е важно да се диференцира от стрептококов фарингит, а при наличие на хепатитни прояви като хипербилирубинемия, завишени трансаминази, хепатомегалия, в диференциалната диагноза ще се включат острите вирусни хепатити A, B, С и Е. Поради повишените стойности на лимфоцитите от ПКК, лимфопролиферативните заболявания също биха били част от диференциалната диагноза, макар че алгоритъмът налага обратното – първо да се изключи инфекциозна генеза.
Диференциалната диагноза включва серологични маркери за съответните инфекциозни заболявания.
При бременни жени диференцирането на мононуклеозата от токсоплазмозата е важно, тъй като е свързано със значителни последици за плода.
Острата HIV инфекция може да имитира признаци, подобни на тези на инфекциозната мононуклеоза. Известно е че HIV ELISA може да даде фалшиво негативен резултат в периода на остра инфекция заради т.н. “серонегативен прозорец”, който може да продължи от 6 седмици до 3-4 месеца. При съмнение за остра HIV инфекция е уместно да се изследва HIV RNA и p24 антиген.(5) Хората с инфекциозна мононуклеоза понякога са погрешно диагностицирани със стрептококов фарингит (поради симптомите на треска, фарингит и лимфаденопатия). В тези случаи диференцирането се осъществява с изследване на фарингеален секрет. (2)
Цитомегаловирусът (CMV) също може да причини синдром на мононуклеоза, с атипична лимфоцитоза, както и хепатоспленомегалия и хепатит, но обикновено без тежък фарингит. За отдиференциране се изследват anti-CMV IgM и anti-CMV IgG за изключване на цитомегаловирусна инфекция. (2)
EBV-АСОЦИИРАН ХЕПАТИТ
Протичането на инфекция с вируса на Epstein-Barr понякога е свързано с хепатоцелуларно увреждане (хепатит) като честотата варира в зависимост от възрастта. Смята се, че е 10% при млади хора и 30% при възрастни, където се проявява като аниктеричен вирусен хепатит и обикновено протича леко. Най-често не се проявява клинично и може да има ранно и преходно леко повишение на серумните трансаминази и това да е единственият прекурсор за положителен резултат от хетерофилен тест. Случаите на значителен иктер и холестаза са редки и представляват по-малко от 5% от всички случаи.
Известно е, че холестаза може да възникне по време на реконвалесцентната фаза на всяка тежка форма на вирусен хепатит като повишената алкална фосфатаза и билирубин обикновено не са свързани с EBV инфекция. Механизмът на обструктивния компонент не е известен, но се предполага, че е свързан по-скоро с лекостепенен оток на жлъчните пътища, отколкото с инфекция на епителните клетки на жлъчните пътища. (7,8,9)
Ранното тестване за вируса при пациенти с фебрилитет и абнормни чернодробни функционални тестове, както и изключването на екстрахепатална жлъчна обструкция чрез образно-диагностични методи, може да постави диагнозата, като по този начин се избягва необходимостта от скъпи или инвазивни процедури като чернодробна биопсия и ЕРХПГ.
Трябва да се добави, че въпреки че може спорадично да се появи при имунокомпетентни пациенти, клинично значимо EBV увреждане на черния дроб се наблюдава най-вече при имунокомпрометирани състояния, включително HIV инфекция, след трансплантация и при пациенти с Х-свързани лимфопролиферативни заболявания. (7)
ПАТОГЕНЕЗА
Самото съществуване на чернодробно увреждане, свързано с EBV, остава неизяснено, тъй като въпреки интензивното изследване и в разрез с други херпесвируси (като цитомегаловирус), EBV никога не е бил открит убедително в хепатоцитите (10,11). От друга страна, специфични продукти за латентност на EBV като силно изобилните EBER (Epstein Barr encoding region)*, могат лесно да бъдат открити чрез in situ хибридизация в инфилтриращи лимфоцити. Защо наличието на EBV-инфектирани лимфоцити в черния дроб води до повишаване на трансаминазите остава неясно. Вероятно цитотоксичните Т-лимфоцити разпознават EBV-инфектираните В-лимфоцити и ги таргетират с перфорин и други цитотоксични медиатори, вследствие на което вторично страдат и хепатоцитите. Това обаче не обяснява защо EBV-носещите клетки се концентрират в черния дроб, образувайки типични интрасинусоидални инфилтрати, естеството на които е предимно лимфоцитно, със съотношение Т-клетки към В-клетки 0,3–0,5.
Традиционно се смята, че хепатотропните вируси не са директно цитотоксични, а именно имунните отговори към вирусни антигени върху хепатоцитите водят до смърт на хепатоцитите. При EBV-асоцииран хепатит инфектираните с EBV CD8+ Т-клетки, вероятно активирани Т-клетки, могат да се натрупат в черния дроб, след което продукти на имунния отговор – IFN-γ, TNF-α и Fas лиганд, могат да индуцират хепатит. Следователно продукти, които се произвеждат или от инфектирани с EBV CD8 + Т- клетки, или от инфилтриращи цитотоксични Т-лимфоцити, могат да индуцират увреждане на хепатоцитите.(10,12)
ХИСТОЛОГИЧНА КАРТИНА
Хистологичните находки при инфекциозен мононуклеозен хепатит включват минимален оток и вакуолизация на хепатоцитите, както и инфилтрация с лимфоцити и моноцити в перипорталната област. (13) Наблюдава се също синусоидална инвазия от моноцити под формата на “индианска нишка”, зони на разпръсната фокална некроза и пролиферация на Купферови клетки. (14)
Хистопатологичните промени в черния дроб, вследствие на EBV инфекция, са характерни, но не и специфични за EBV-асоциирания хепатит. Диференциалната диагноза включва автоимунни чернодробни заболявания, реакция на отхвърляне на трансплантат, лимфоми и лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане като диференцирането на тези състояния се базира, освен на хистологичната находка, на анамнезата, клиничните и лабораторни данни.
ДД с автоимунен хепатит
Автоимунният хепатит обикновено има по-изразена плазмоцитоза, както и по-значима лобуларна активност и хепатоцелуларно увреждане, включително bridging некрози. От друга страна, при EBV хепатит липсват плазматични клетки и лобуларната архитектоника като цяло е непокътната, само с петниста некроза на хепатоцитите. (15)
ДД с лимфопролиферативни заболявания
Синусоидалната инфилтрация с атипични Т-клетки при EBV хепатит може да имитира лимфопролиферативни заболявания, което затруднява разграничаването на двете състояния само на хистологична основа. Това е особено валидно за хепатоспленичния Т-клетъчен лимфом (HSTL), който ангажира предимно синусоидите в черния дроб. HSTL е рядка, агресивна неоплазма от мономорфни цитотоксични Т-клетки със среден размер, които инфилтрират черния дроб, далака и костния мозък. Микроскопски засягането на черния дроб се характеризира с дифузна синусоидална инфилтрация от мономорфни лимфоцити със среден размер с неправилни ядрени контури, кондензиран хроматин, незабележими нуклеоли и умерено количество бледа цитоплазма. За разлика от EBV хепатита, засягането на порталните пътища обикновено е леко или липсва. С прогресирането на заболяването лимфоцитите могат да станат по-големи и по-плеоморфни. HSTL има припокриващи се клинични характеристики с EBV хепатит с хепатоспленомегалия и пикова честота при юноши и млади хора, като HSTL показва преобладаване при мъжете. За разлика от EBV, пациентите с HSTL обичайно имат цитопении без лимфаденопатия и обикновено е налице засягане на костния мозък. (15)
ДД с лекарствено индуцирано чернодробно увреждане
Индуцираното от лекарства чернодробно увреждане винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на EBV хепатит. Диагнозата е предизвикателство, тъй като хистологичните характеристики на лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане могат да подражават на всеки модел на първично чернодробно заболяване, включително хепатоцелуларно увреждане, холестатично увреждане, смесено хепатоцелуларно-холестатично увреждане, стеатоза и съдови лезии. При това чернодробна токсичност може да се прояви седмици или месеци след приема на даден медикамент. Хепатотоксичността на фенитоин може да причини синусоидална лимфоцитоза като тази, свързана с EBV хепатит; като подобна хистопатология се съобщава също и при употреба на пара-аминосалицилат и дапсон. (15)
Представяне на клиничен случай с инфекциозна мононуклеоза и чернодробно увреждане с иктер
През 11.2022 г момиче на 19 години заболява остро с повишена температура до 38 С°, гадене, еднократно повръщане, разстройство, обща отпадналост и умора, поява на тъмна урина и сърбеж по тялото, пожълтяване на кожата и склерите. От проведените лабораторни изследвания, назначени от личния лекар, се установяват повишени чернодробни ензими и билирубин ( АЛАТ-251 U/l (референтни граници 0-49), ГГТ- 69 U/l (0-38), билирубин-общ 48 μmol/l (5-21 μmol/l), директен-32 μmol/l (0-5 μmol/l). Пациентката е консултирана с инфекционист и е насочена към гастроентеролог за изключване на жлъчна патология. При амбулаторния преглед от гастроентеролог се установява лек иктер, палпаторна болезненост в двете подребрия, слезка на 1 см под ребрена дъга, с плътноеластична консистенция. Ехографски черният дроб е с горногранични размери, правилна форма и хомогенна структура, а слезката е леко увеличена по размери – 126/42 мм., с хомогенна структура, като липсват данни за конкременти в жлъчния мехур, екстрахепатална холестаза с разширени жлъчни пътища, както и панкреасна патология. Ехографската находка насочва към паренхимно увреждане на черния дроб с иктер и лекостепенна спленомегалия. Назначено е изследване на хепатитни маркери като тестът за остър А,В, С и Е хепатит е отрицателен (anti-HAV-IgM, anti-HEV IgM, anti-HCV, anti-HBc IgM и HBsAg са негативни). Допълнително е направено изследване за CMV-инфекция (CMV-IgM отрицателен) и за инфекциозна мононуклеоза, като тестът за EBV-VCA IgM се оказва положителен. Приета е диагноза инфекциозна мононуклеоза с реактивен остър вирусен хепатит и е назначено лечение с Изопринозин, витамини (витамин С, Бевит форте), хепатопротектори – Ливурон форте, Трансметил.
Пациентката е насочена към инфекциозно отделение, където е включен и антибиотик (цефалоспорин Зинат), поради налична ангина, която е типична проява на EBV инфекция. Палпирани са и леко увеличени шийни лимфни възли, т.е. налице е триадата гърлобол, фебрилитет, шийна лимфаденомегалия, характерни за инфекциозната мононуклеоза, като началото на заболяването е с гастроинтестинални прояви и отклонения в чернодробната функция с пожълтяване, което е рядка находка при тази инфекция. При проследяване е отчетена тенденция за спад на чернодробните ензими. Контролните изследвания 20 дни след първоначалния преглед показват все още задържане на леко повишен билирубин и АЛАТ (общ билирубин 22,1 μmol/l, директен 8 μmol/l, АЛАТ-60 U/l (норма 0 – 49), при нормални стойности на АСАТ, ГГТ, АФ, с отчетено покачване на титъра на EBV VCA IgM (от 7,44 на 72,04 S/CO) и вече налични EBV VCA IgG -1,7 S/CO, а на 30-я ден съответно нормализиране на общия билирубин и АЛАТ, динамика във вирусологичните показатели – EBV VCA IgG – 1,87 S/CO, EBV VCA IgM – 34,8 S/CO. Контролните изследвания 2 месеца след изявата на заболяването отчитат пълно нормализиране на биохимичните показатели и нарастване на EBV VCA IgG -16,09 S/CO, спад на EBV VCA IgM – 11,18 S/CO, т.е. наблюдава се дълго задържане на EBV VCA IgM, въпреки липсата на клинични оплаквания и биохимични лабораторни отклонения. Ехографското изследване два месеца след началото на заболяването показва нормални размери на черния дроб и слезката (102/36 мм).
На графика е представена динамиката в титъра на EBV VCA IgМ и EBV VCA IgG, както и чернодробните показатели.
Списък на използваните източници:
1. Cohen, J. Epstein-Barr Virus Infections, Including Infectious Mononucleosis. Harrison’s Principles of internal medicine 21st Edition
2. Ebell, Mark H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. American family physician vol. 70,7 (2004): p. 1279-87.
3. Hoagland, R. J.. Infectious mononucleosis. The American Journal of Medicine, 13(2), (1952) 158–171.
4. Longmore, M; Wilkinson; Turmezei, T; Chee Kay Cheung. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 7th edition.(2007) 389.
5. Stuempfig ND, Seroy J. Monospot Test. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan
6. Cordes, R J, and M E Ryan. “Pitfalls in HIV testing. Application and limitations of current tests.” Postgraduate medicine vol. 98,5 (1995): 177-80, 185-6, 189
7. Lawee D. Mild infectious mononucleosis presenting with transient mixed liver disease: case report with a literature review. Can Fam Physician. 2007 Aug;53(8):1314-6.
8. White, N., & Juel-Jensen, B. Infectious Mononucleosis Hepatitis. Seminars in Liver Disease, 4(04),(1984) 301–306.
9. Evans AS, Niederman JC: Epstein-Barr virus. In: Evans AS (Ed): Viral Infections of Humans, 2nd ed. (1982)
10. Kimura H, Nagasaka T, Hoshino Y, Hayashi N, Tanaka N, Xu JL, et al. Severe hepatitis caused by Epstein–Barr virus without infection of hepatocytes. Hum Pathol 2001;32:757–762.
11. Pelletier, L. L. Disseminated Intravascular Coagulation and Hepatic Necrosis. JAMA, 235(11), (1976).1144
12. Hara S, Hoshino Y, Naitou T, et al. Association of virus infected-T cell in severe hepatitis caused by primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol. 2006;35:250–256
13. Curm NF. Epstein Barr virus hepatitis: cases series and review. South Med J. 2006;99:544–547
14. Hinedi TB, Koff RS. Cholestatic Hepatitis Induced by Epstein-Barr virus infection in an adult. Dig Dis Sci. 2003;48:539–541.
15. Schechter S, Lamps L; Epstein-Barr Virus Hepatitis: A Review of Clinicopathologic Features and Differential Diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1 October 2018; 142 (10): 1191–1195.
Адрес за кореспонденция:
Д-р К. Льончева, Д-р Р. Балабанска, д.м.
Аджибадем сити клиник Токуда болница,
Гастроентерологична клиника – София
бул. „Никола Й. Вапцаров“, 51Б
1407, София
