Синдром на малабсорбция

Брой 9/2006

Д-р Ваня Герова
ел. асистент в Клиника по гастроентерология при Университетска болница „Царица Йоанна“

Една от основните функции на тънкото черво е смилането и абсорбцията на приетите с храната вещества. Преди да бъдат абсорбирани, въглехидратите, белтъците и мазнините претърпяват сериозни химични промени, водещи до разграждането им до основните съставки моно-, диили олигозахариди; аминокиселини; олигопептиди; мастни киселини; моноглицериди. Тези процеси представляват смилането и изискват наличие на определени ензими. Разградените до основни субстанции хранителни вещества се абсорбират през чревната лигавица. Този процес е пасивен или активен (с разход на енергия).
За оптималното протичане на храносмилателните процеси е необходимо наличие на:
1. Интактен в анатомично и функционално отношение гастроинтестинален тракт;
2. Нормални чревни ензими;
3. Нормално емулгиране, хидролиза и транспорт на мазнините 6 храната;
4. Нормална панкреасна функция.
Нарушенията в смилане на въглехидрати, белтъци и мазнини до резорбируемите разградни продукти се означават с термина малдигестия. Малабсорбцията представлява нарушение в абсорбцията на адекват­но разградените хранителни субстанции, вкл. витамини и микроелементи. Смилателните и абсорбтивните процеси са така тясно свързани, че терминът маласимилация вероятно най-точно отразява това състояние. Независимо от различията в патофизиологичните процеси, малабсорбцията все още се използва широко като общ термин, отразяващ нару­шенията в смилането и абсорбцията на хранителните вещества. Тя не е самостоятелно заболяване, а синдром, който се причинява от различни заболявания и може да доведе до широк спектър от клинични про­яви, симптоми и биохимични отклонения.

Патофизиология
За изясняване механизмите за възникване на малабсорбция е необходимо добро познаване на нормалните физиологични процеси на смилане и абсорбция на храната в гастроинтестиналния тракт. Последните протичат най-общо в 3 основни фази:
Луменна фаза приетите с храната мазнини, белтъци и въглехидрати се хидролизират и разтбарят от секреторните дигестивни ензими и жлъчния сок.
Мукозна фаза извършва се терминалната хидро­лиза на въглехидрати и пептиди, мазнините се преработват и подготбят за клетъчен експорт. Процесите зависят от способността на ентероцитната мем­брана на чревните епителни клетки да транспортира разградените продукти от лумена към клетките.
Постабсорбтивна (постентероцитна) фаза транспортиране на реабсорбираните липиди и другите нутриенти по пътя на лимфната и портална циркулация от епителните клетки до други части на тялото.

Нарушаването при различни патологични състояния на вояка една от тези фази на смилателно-абсорбтивната последователност на хранителните суб­станции през чревната лигавица може да добеде до малабсорбция.
Дълъг е списъкът на заболяванията (no-чести или редки), които протичат със синдрома на малабсорб­ция. Най-добрият начин за тяхната класификация е базиран на нарушенията в патофизиологичните механизми на 3-ти фази на смилане и абсорбция на храната. Малабсорбционни нарушения може да възникнат в резултат на:

1. Нарушения в интралуменна фаза на смилането
най-често поради дефектна липолиза и/или мицелообразуване; при наличие на тънкочревен бактериален свръхрастеж; след гастректомия.

♦ Нарушена хидролиза на нутриентите
Налице е малабсорбция на мазнините, поради което последните се отделят 8 големи количества с изпражненията.
Най-честата причина за нарушена хидролиза е панкреасната недостатъчност 8 резултат на хроничен панкреатит, панкреасна резекция, карцином на панкреаса или кистична фиброза (мукобисцидоза). Последвалият дефицит на липаза и протеази води съответно до мастна и белтъчна малабсорбция.
Инактивирането на панкреасните ензими, поради стомашна хиперсекреция (Zollinger-Ellison синдром), е друга причина за нарушена липолиза.
Неадекватното смесване на нутриентите, жлъчните киселини и панкреасните ензими (ускорен пасаж, гастройеюностомия или чревна резекция след мезентериална емболия или тромбоза) също води до нару­шения в интралуменната хидролиза.
Рядко нарушеното конвертиране на проензимите до активна форма (напр. ентерокиназа и трипсин) може да бъде причина за белтъчна малдигестия и малаб­сорбция.

♦ Нарушено мицелообразуване
Нарушеното мицелообразуване, поради намалена конюгация на жлъчните киселини, води до наруше­на разтворимост на мазнините и последващата им малабсорбция. Обикновено 8 тези случаи мастната малабсорбция е по-слабо изразена в сравнение със слу­чайте с нарушена липолиза. Клинично протича с водна диария, в резултат на секреторния ефект на неабсорбираните мастни киселини върху лигавицата на дебелото черво и с дефицит на мастно-разтборимите витамини.

Причините за нарушеното мицелообразуване са раз­лични:
1. Намалена синтеза на жлъчни киселини при тежки паренхимни чернодробни заболявания (чер­нодробна цироза);
2. Нарушена жлъчна секреция при интраили екстрахепатална холестаза (първична и вторична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит);
3. Нарушена ентерохепатална жлъчна цир­кулация (илеална резекция или регионален ентерит) или
4. Деконюгация на жлъчните соли в резултат на тънкочревен бактериален свръхрастеж.
Чревната стаза, поради мотилитетни наруше­ния (склеродермия, диабетна ентеропатия, интестинална псевдообструкция), анатомично увреждане (тънкочревен дивертикул, стриктура, исхемия, сляпа бримка) или тънкочревна контаминация при ентероколична фистула, може да бъде причина за развитие на тънкочревен бактериален свръхрастеж с последваща бактериална деконюгация на жлъчните кисели­ни.
Медикаментозно индуцирано намаление на жлъчни­те соли, поради секвестрация или преципитация на последните, може да се наблюдава при прием на холестирамин, калциев карбонат, неомицин, алкохол.

2. Нарушения в мукозната фаза на храносмилането

♦ Намалена антивност на хидролазите в четковидния слой на ентероцита
При дефицит на дизахаризади може да възникне дизахаридазна малабсорбция. Лактазният дефицит (първичен и вторичен) е най-честата форма на дизахаридазен дефицит. Пърбичният лактазен дефицит е генетично детерминиран, а вторичният може да се дължи на остър гастроентерит, хроничен алкохолизъм, глутеноба ентеропатия, радиационен енте­рит, регионален ентерит и пр.
Имунодефицитни състояния: Дефицит на IgA (най-честият имунен дефицит) се дължи на намаление или липса на IgA в серума и чревната лигавица, като кли­нично наподобява глутенова ентеропатия, но не се повлиява от безглутенова диета.

♦ Нарушена абсорбция
Малабсорбция поради вродени или придобити дефекти. вродените дефекти са генетично детерминирани и се срещат рядко глюкозо-галактозна малабсорб­ция, абеталипопротеинемия, циетинурия, болест на Hartnup.
Придобитите нарушения са много no-чести и включват:
1. Намалена абсорбтивна повърхност (интестинална резекция или by-passмезентериална съдова болест с масивна интестинална резекция, болест на Crohn с множествени резекции, йеюно-илеален by­pass, гастро-илеостомия);
2. Увредена абсорбтивна повърхност при възпалителни и инфекциозни заболябания (глутеноба ентеропатия, тропическо шпру, еозинофилен гастроентерит, ламблиаза, болест на Crohn, AIDS -ентеропатия, химиоили лъчетерапия);
3. Инфилтративни заболявания на чревната стена (лимфом, IPSID, амилоидоза).

3. Нарушения в пострезорбтивната фаза (нару­шен транспорт на абсорбираните вещества към системната циркулация)

♦ Лимфна обструнция при вродена (чревна лимфангиектазия) или придобита (болест на Whipple, неопла­зия вкл. лимфома, туберкулоза) лимфна обструкция се нарушава абсорбцията на хиломикроните и липопротеините и може възникне малабсорбция на мазнини и протеин-губеща ентеропатия.
♦ Циркулаторни нарушения констриктибен пери­кардит, конгестибна сърдечна недостатъчност, мезентериална съдова недостатъчност, заболявания на съединителната тъкан с васкулит.
Много често малабсорбцията възниква в резултат на комбинирани нарушения в различни фази от храносмилателния процес и в повечето случаи, особено когато клиничната картина е усложнена с малнутриция, е трудно да се отграничат първичните причини от вторичните последици.

Клинична картина
Спектърът и тежестта на клиничните симптоми на малабсорбция зависят от вида, локализацията и разпространеността на основното заболяване, дове­ло до малабсорбция и от степента на ангажиране на червото. Проявите на малабсорбция може да варират от тежка стеаторея и значителна редукция на тегло до разнообразни дискретни нарушения в хематологичните или биохимични лаборатории изследвания, установени най-често при случайни изследвания.
Класическата триада включва редукция на тегло, анемия и диария. При по-леките или олигосимптомни форми на малабсорбция подозирането на последната като възможна причина за оплакванията на пациентите е трудно.
Симптоми, свързани с малабсорбцията коремна болка, дискомфорт, метеоризъм, диария, флатуленция, изоставане в растежа при децата.

Симптоми, свързани с вторичните дефицити:
♦ Малабсорбция на протеини мускулна слабост (особено в проксималните мускулни групи), отоци, хипопитуитъризъм (аменорея)
♦ Малабсорбция на мазнини стеаторея (светли, обемни, мазни и злобонни изпражнения), дефицит на мастно-разтборимите витамини D (калциев и магнезиев дефицити, болки в костите, фрактури, тетания, остеомаляция, парестезии), Е (небропатия, атаксия), А (нощна слепота, ксерофталмия, фоликуларна хиперкератоза, паракератоза, акродерматит), К (хеморагична диатеза).
♦ Прояви на други дефицити витамин в12 (парене и болки в езика, ангуларен стоматит, мегалобластна анемия), желязо (анемия).

Диагноза
Диагностичните усилия са насочени към установяване на малабсорбционния синдром и идентифициране на основното заболяване. От съществено зна­чение е внимателно снемане на анамнезата, особе­но при оплаквания от учестена дефекация на кашави изхождания, коремен дискомфорт, необяснима загуба на тегло, отпадналост, необясними кожни изменения, болки 8 костите. важно е наличието на предшестваща хирургична интервенция върху ГИТ (парциална или тотална гастректомия; тънкочревна резекция (йеюнум?, илеум?, размер на резецирания участък, илеоцекална резекция?), хроничен панкреатит, анам­неза или наличие на хронична холестаза, както и данни за проведена лъчетерапия. Някои заболевания, протичащи с малабсорбция се срещат фамилноглутеноба ентеропатия, болест на Crohn, муковисцидоза, дизахаридазни дефицити (лактаза).
При съмнение от анамнезата, обективното състояние и лабораторните изследвания за възможно малабсорбтивно нарушение е необходимо изследване на изпражненията, като тежката стеаторея може да бъде разпозната и макроскопски. Освен това изеледването на изпражненията е от полза при търсене на паразити, бактерии или окултно кървене.

Положителният тест за наличие на кръв във фекалиите е индиректно доказателство за възпалителни или неопластични процеси в ГИТ.

I. Изслсдвания за доказване на малабсорбция
Хематологични и биохимични изследбания за ане­мия (микроили макроцитна?), понижени стойности серумни концентрации на желязо, феритин, калций, магнезий, общ белтък, албумин, холестерол и протромбинобо време.

Въглехидратна малабсорбция
Д-ксилозната абсорбция е най-добрия неинбазибен метод за оценка на интестиналния мукозен интегритет. Ксилозата е пентоза, която се абсорбира чрез пасибна дифузия 8 проксималните отдели на тънкото чербо без участие на панкреасни ензими, поради което даба възможност за отдиференциране на малдигестия от малабсорбция. Около полобината се метаболизира, останалата половина се екскретира с урината. Фалшиво негативни могат да бъдат резултатите при бъбречна недостатъчност, асцит, бактериа­лен свръхрастеж, гастропареза или леко тънкочревно заболяване.

Малабсорбция на мазнини
Въпреки неудобствата за пациента и обременябане на биохимичните лаборатории, все още се препоръчба количестбеното определяне на фекалната мает­на екскреция след триднебно събиране на фекалиите при богата на мазнини диета 6 продължение на 56 дни. Напоследък се прилага ноб, бърз и точен спектрометричен метод за измербане на фекалните маз­нини. Стеатокритът се препоръчба като друг поле­зен метод за скрининг и мониториране на пациентите със стеаторея.
Дихателният тест с маркиран с 14С триолеин е полезен за устанобябане на стеатореята, както и за мониториране на панкреасната маетна малабсорб­ция.

Панкреасна малабсорбция
Практически неинвазивното индиректно изследване за преценка на панкреасната екзокринна функ­ция трябва да започне с количествено определяне на фекалната екскреция на химотрипсин и еластаза. Чувствителността и специфичността на тестовете варира от 60-90 %, което може да бъде проблем в диагностиката на леките форми на панкреасна недо­статъчност. Прилагат се и други неинбазивни методи — РАвА-теста и панкреолаурилобия тест. И двата метода са утвърдени в практиката, въпреки ограничената им стойност при пациенти с лекостепенна панкреасна недостатъчност.
Инвазивните тестове, чрез директно измерване активността на трипсин, амилаза, липаза и бикарбонати в дуоденалния сок след панкреасна стимулация с интрабенозен секретин и панкреозимин или закуска на Lundh, са „златен“ стандарт за определяне на панкреасния екзокринен секреторен капацитет. Те обаче не се прилагат рутинно в клиничната практика, а главно за научни цели.

Дизахаридазна малабсорбция
водородният дихателен тест с лактоза е ебтин и чувствителен неинвазивен метод за диагностика на лактазен дефицит. Толерансовите методи с лакто­за показбат големи вариации в резултатите, порадu което се избягват. Препоръчва се проследяване на клиничния отговор след редуциране на лактозата 8 диетата. Определянето на дизахаридазната активност (най-често лактаза, малтаза и сюкраза) в тънкочребната лигабица е ограничено поради високия коефициент на вариации.

Малабсорбция на жлъчни киселини
За доказване на малабсорбцията на жлъчни киселини се прилага селенхромохолитауринов тест (75SeHСАТ). Когато провеждането му е затруднено, може да бъде полезна оценката на терапевтичния отгобор по отношение на диарията след приложение на холестирамин в дозировка 4-8 д 4 пъти дневно.

Тънкочревен бактериален свръхрастеж
„Златният“ стандарт за диагностицирането му е количествено микробиологично изследване на тънкочревен сок. Водородният дихателен тест с глюкоза и лактулоза е неинбазивен метод на избор за диагностициране на бактериалния свръхрастеж.

Тест за дефицит на витамин в12
Тестът на Schilling е полезен за диференциалната диагноза на пернициозна анемия, панкреасна екзокринна недостатъчност, бактериален свръхрастеж или заболяване на илеума. Специфичността на теста не е висока. Той е положителен, ако повече от 50 см от илеума са изключени от функция (в резултат на резекция или възпалителни процеси).

Тестове за протеингубеща ентеропатия
Необходимо е проследяването на серумния албумин. Радиологичните екскреторни методи с маркиран серумен албумин, поливинилпиролидон или церулоплазмин са полезни в диагностичния процес. Определянето на фекалния алфа1 -антитрипсин е нерадиологичен, неинвазивен, ебтин и достатъчно сигурен тест за доказ­бане на протеингубеща ентеропатия. Като маркер се използуба ендогенен плазмен белтък, синтезиран в черния дроб, без необходимост от венозно инжектиране на радиоизотоп.

II. Изследвания за диагностициране на основното заболябане, довело до малабсорбция

Серологични тестове за глутенова ентеропатия
Определянето на тъканната трансглутаминаза, антиендомизиумните и Ig-A глиадиновите антите­ла има 90-95% чувствителност в диагностиката на глутеновата ентеропатия. Предиктивната стойност на положителните резултати е около 50% в групите с висока честота на заболяването, пора­ди което е необходимо потвърждение на диагнозата чрез биопсия. Тези антитела са полезни при проследяване на пациентите за оценка ефектибността на безглутеновата диета.

Хормонални изследвания
Определянето на плазмените нива на VIP е от значе­ние при пациенти с VIP-секретиращи тумори и секреторна диария. Измерването на панкреасния полипеп­тид (РР) е също полезно, поради честото секретиране от панкреасни ендокринни тумори. В някои случаи е показано определянето на 5-хидроксииндолоцетна киселина 8 урината и на плазмените концентрации на гастрин и калцитонин.
Тънкочревна биопсия дава възможност за отдиференциране на синдрома на малабсорбция от тънкочревно заболяване. Чувствителността на метода при глутенова ентеропатия, тропическо шпру, болест на Whipple е около 100%. Други заболявания (лимфангиектазия и болеет на Crohn) могат да бъдат огнищни изменения, поради което са необходими множествени биопсии. Само при някои от диагностицираните с тънкочребна биопсия заболявания може да има абсо­лютно патогмонична хистологична находка (ламблиаза, Whipple), докато другите (глутеноба ентеропа­тия, лимфом, тропическо шпру, хипогамаглобулинемия) имат характерна, но неспецифична хистология, която изискба интерпретация на резултата в светлината на клиничните оплаквания.

Ендоскопско изследване на ГИТ с хистоморфологична преценка на биопсичен материал подпомага диа­гностицирането на основното заболяване.

Рентгенологични изследвания за изключване на чревна стаза или малротация. С помощта на ентероклизата може да бъдат устанобени възпалителни или неопластични морфологични промени в тънкото черво в участъците, трудно достъпни за дуоденоскопия или илеоколоноскопия. Друга важна находка е наличието на чревни дибертикули, които може да са причина за развитието на бактериален сбръхрастеж.

Ултразвуковото (вкл. ендоехография), компютъртомографско и магнитно-резонансно изследвания могат да помогнат за диагностициране на нарушенията 8 ГИТ и панкреаса.

Понастоящем не се препоръчва приложение на многобройни изследвания при всеки пациент със съмнение за малабсорбция. По-важно от практическа гледна точка е диагностициране на оснобното заболябане или състояние, което може да е причина за малаб­сорбцията, отколкото доказването на самата малаб­сорбция.

Лечение оснобни принципи
♦ Диагностика и лечение на основното заболяване, довело до малабсорбция
♦ Заместително лечение (осигурябане на адекватно хранене и корекция на хранителните дефицити).
Диетичното лечение при прояби на стеаторея и значима редукция на тегло се препоръчба висококалорийна, богата на белтъци и бедна на мазнини дие­та. Предпочитат се като хранителна добавка средноверижни триглицериди (СвТ), които се абсорбират директно през чревната лигавица, без да е необходи­мо мицелообразуване. Освен това СвТ се транспортират по-често по портален, отколкото по лимфен път, като по този начин не се натоварба лимфната циркулация. Дозировката им варира според степента на малабсорбция и възрастта на пациента. При деца обикновено е 15-30 ml, а при възрастни 50-100 ml/ дн. При пациенти с тежка кахексия са необходими повисоки дози. Специфични диетични ограничения се налагат при наличие на ензимни дефицити, дигестивна алергия и глутенова ентеропатия.

Медикаментозно лечение
Повечето заболявания, протичаици с малабсорбция (с изключение на инфекциозните) изискват продължително наблюдение и лечение.
Заместително лечение корекция на нарушенията във водно-електролитния и алкално-киселинен баланс, хипопротеинемия, анемия, витамини (особено мастноразтворимшпе) и минерали. При тежки дифузни чревни заболевания и обширни резекции е необходи­ма хоспитализация и ентерално и/или парентерално хранене.
Лечение на основното заболяване панкреасни ензими, препарати, сбързващи жлъчните киселини, антибиотици, антипаразитни, антимикотични, антидиариийни средства (повлияване на чревния мотилитет, секреция, абсорбция на токсини или течности), интестинални хормони, средства, подтискащи стомашната киселинност, противовъзпалителни медикаменти и кортикостероиди, 5-НТЗ рецепторни антагонисти.

Прогноза
Протичането на синдрома на малабсорбция зависи от основното заболяване. Некой случаи са транзиторни, но по-често заболяванията с вторична малаб­сорбция са прогресивни и поради системни усложне­ния влошават качеството на живот на пациентите. При уточнена причина за малабсорбцията, прогнозата се подобрява, когато диетичното и медикаментозно лечение се провеждат стриктно. Най-добра е прогнозата при адекватно лекувани инфекциозни гастроентерити, дигестивна алергия или малнутриция, при които с отстраняване на провокиращия фак­тор, тънкото черво обикновено се възстановява до 1 седмица. По-лоша е прогнозата при генетично-детерминираните заболевания и синдрома на късото чер­во. въпреки обещаващите резултати, тънкочревната трансплантация е с постоперативна смъртност до 30%, а 1-годишната и 4-годишна преживяемост са съответно 90 % и 60 %.