Брой 4/2022
Д-р Д. Райков, Д-р Р. Цонев, д.м., Д-р М. Лилова
Аджибадем Сити Клиник, УМБАЛ Токуда – София
Черният дроб е уникален орган по типа си на кръвоснабдяване – 75% произхожда от порталната вена и 25% от чернодробната артерия. Басейнът на портална вена се състои от почти всички органи от гастроинтестиналната система, като самата портална вена се формира от конфлуенса на горна мезентериална вена и лиеналната вена. Порталната вена е с дължина 5-6 см и диаметър около 1см. При навлизането си в хилуса на черния дроб тя се разклонява на ляв и десен клон, кръвта от тях преминава през синусоидалните пространства и се дренира към трите хепатални вени, вливащи се в долната празна вена.
Съдовите заболявания на порталната, мезентериалната и хепаталните вени, както и на хепаталната и мезентериална артерия могат да доведат до остра чернодробна недостатъчност, хронична чернодробна болест, портална хипертония с нециротична генеза, както и до цироза и развитие на НСС.
Епидемиология
Тромбозата на портална вена е рядко срещано заболяване с честота 0.7 до 3.7 100,000души (1) при болни без цироза, като в случаите с цироза тя е значително по-често срещана 5–26% (2,3) и достигаща до 35% при циротици с хепатоцелуларен карцином (4). Мезентериалната венозна тромбоза се среща с честота 1 на 5000-15000 души и представлява 10-20% от мезентериалните съдови заболявания (5). Тя може да се прояви като самостоятелно заболяване, но най-често е в комбинация с портална венозна тромбоза. Диагнозата на съдови заболявания на абдомена се подобрява благодарение на по-високо ниво на осведоменост на медицинския персонал и улеснен достъп до високо ниво образни методики.
Етиология
Като при всяко тромботично съдово заболяване, тромбозата на порталната вена се свърза с един от механизмите според триадата на Вирхов: увреждане на ендотела; промени в кръвния ток – завихряне или стаза; промени в състава и свойствата на кръвта. Основен етиологичен фактор при пациенти без цироза за портална тромбоза е тромбофилията (5,6). Едни от най-честите причини за тромбофилия са мутации в гените на протромбина и на фактор V Leiden, водещи до повишена активност на фактори V и II. Други унаследени причини са дефицит на антитромбин, протеин С и S, aнтифосфолипиден синдром. Миелопролиферативните заболявания са отговорни за около 25% от тромбозите на портална вена, като те са асоциирани с JAK2 мутации (5,7). Други рискови фактори са употребата на орални контрацептиви, Болест на Бехчет, глутенова ентеропатия, пароксизмална нощна хемоглобинурия. Локални фaктори, които повишават риска за тромбоза са коремни травми и операции, панкреатит, дивертикулит, CMV-асоцииран хепатит, IBD. Като нов самостоятелен рисков фактор за съдови инциденти, не само в абдомена, се проявява и COVID-19 инфекцията, като в този случай рискът се увеличава при наличието на коморбидитети(8).
Клиника
Тромбозата на портална вена представлява обструкция на портална вена от тромб с пълно или непълно ангажиране на лумена и възможно разпространение към лиеналната или горна мезентериална вена. Портална венозна тромбоза може да се класифицира като остра или хронична, като това реално представлява различна фаза на едно и също заболяване с еднаква генеза, но се представя с различна клинична картина и налага различен терапевтичен подход (9,10). Тромбозата все по-често се открива в острата фаза преди кавернозата трансформация.
Острата портална тромбоза се презентира с коремни болки, предимно в горната част на корема, заедно с неспецифични симптоми като фебрилитет, общ дискомфорт, диспептичен синдром, понякога дори като SIRS. Освен това симптомите могат да се припокрият и с локални рискови фактори – например скорошна коремна операция, колит, остър/хроничен панкреатит. Засягането на мезентериалните съдове може да причини интестинална некроза със съответните оплаквания – болка, хематохезия, асцит, прояви на локален или дифузен перитонит, нарушения в алкално-киселинното равновесие, шок. Ранното започване на антикоагулант редуцира риска от интестинална исхемия и нейните усложнения (11,12). Проявата на езофагеални варици като резултат от портална хипертония, настъпила след остра портална тромбоза, може да бъде от около 1 месец след острия момент до няколко месеца след него, като е възможно първата им проява да бъде с варикозно кървене. Затова в тези случаи се препоръчва ранен скрининг за варици – 2-3 месеца след остра тромбоза и отново след 6-9 месеца, ако езофагеални варици не се диагностицират при първоначалната едноскопия или ако не е настъпила реканализиция на портална вена през този период (12).
След острия епизод на тромбоза на порталната вена започва формиране на хепатопетални колатерали след няколко дни и продължава до 3-5 седмици. Заедно с тяхното формиране като компенсаторен механизъм на намалелия портален кръвоток, се появява и вазодилатация на хепаталната артерия. Активирането на тези два механизма позволява кръвоснабдяването на черния дроб да остане сравнително стабилно на фона на покачващо се налягане в порталната вена. Формирането на колатералната мрежа води до т.нар кавернозна трасформация на порталната вена или портален каверном. При някои случаи тази новопоявила се съдов мрежа би могла да предизвика механична компресия на големите жлъчни съдове, като това състояние се дефинира като портална холангиопатия (13,14). Диагностицирането на кавернозната трансформация е предимно в хода на етиологично уточняване на усложненията на порталната хипертония – спленомегалия, тромбоцитоза, асцит, кървене от ГИТ. Няма ясни препоръки за ендоскопски режим на проследяване за поява на езофагеални варици, поради което се препоръчва горна ендоскопия за установяване на формирани езофагеални варици, портална гастропатия (15).
Диагностика:
При доказването на портална тромбоза се разчита предимно на образни методи, като основно място заема ехографията – конвенционална или доплеросонография, Контраст-усилена ехография, както и КТ с интравензно контрастиране. При конвенционалната ехография се установява хиперехогенен сигнал в съдовия лумен, дилатация на порталната вена и редуциран портален кръвоток (16). Предимствата на КАТ пред ехографията са при оценка на разпространеността на тромбозата към мезентериалните съдове, които не са така добре достъпни при ехографския метод, наличие на неопластичен процес. КАТ дава и по-добра оценка на чревната стена при съмнение за исхемия и гангрена (17). Недостатъците на КАТ са свързани с по-високата цена, недостъпност на метода и липса на квалифициран персонал в по-малките населени места, радиационно натоварване. ЯМР може да използва като алтернатива на КАТ като по-безопасен метод, поради липсата на радиационно натоварване, но е още по-трудно достъпен от КАТ.
Терапия:
Терапията с антикоагулант се препоръчва при всички пациенти при липсата на контраиндикации за такава, тъй като спонтанното реканализиране на порталната вена е рядко срещано, което от своя страна предотвратява портална хипертония и подобрява прогнозата (18). Частична или пълна реканализация се постига в около 40% от случаите на антикоагулантна терапия и до 60% ако тя стартира в първата седмица от острия момент (19). Затова е необходимо стартиране на антикоагулант възможно най-скоро, като дори и при случаи с висок тромботичен товар може да се очаква поне частично реканализиране при навременно стартиране на терапията. Антикоагулантът трябва да се продължи от 3 до 6 месеца (20). Реканализиране на мезентериалната и лиеналната вена може да се наблюдава до 12 месеца след терапия (5). При пациенти с доказана тромбофилия или друго прокоагулационно състояние, при фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза е уместно да се обсъди провеждане на постоянна профилактика. Терапията с антикоагулант се провежда с постоянна перфузия на хепарин или с нискомолекулрян хепаринов препарат, а продължителната антикоагулантна терапия може да продължи с нискомолекулярен хепарин или с перорален медикамент. При хронична портална тромбоза профилактиката за кървене от варици се препоръчва да бъде с бета-блокер като медикамент на първи избор, а ендоскопско връзково лигиране при контраиндикации за прием на бета-блокер.
Пациенти след COVID-19
COVID-19 пандемията продължава да се разпространява по света с нови случаи ежедневно. Инфекцията с SARS-CoV-2 засяга предимно респираторния тракт, но тя също така се свързва с увеличен риск от тромбози, включително и на порталната вена. Има данни, показващи по-висока честота на портална венозна тромбоза при пациенти прекарали COVID-19, както и такива след ваксинация срещу COVID-19. Tочният механизъм на тромбогенезата не е напълно ясен. Предполага се участие на АСЕ-2 рецепторите, които са експресирани в голямо количество на мембраната на холангиоцитите. Вирусните частици се свързват с рецепторите с освобождаване на възпалителни цитокини – IL-1,IL-6, TNF-alpha, промотиращи тромбогенезата. Ваксините за COVID-19 могат да предизвикат тромбоцитопения и повишен коагулационен риск, като в тези случаи вероятно имат участия автоимунни механизни (21,22).
Клиничен случай
Пациент на 31 години след прекарана COVID-19 инфекция с лека симптоматика от горни дихателни пътища, лекуван в домашни условия със симптоматични средства. Няколко дни след приключване на карантината с оплаквания от коремни болки, водниста диария до 10 пъти на ден без патологични примеси. По този повод постъпва в друго лечебно заведение където се установява Cl.difficile (+) oт копрокултура, започва терапия с перорален Ванкомицин. Поради влошаване в състоянието е насочен към клиниката. Постъпва с астеноадинамия, воднисти изхождания с примеси на ясна кръв, тенезми, астеноадинамия, фебрилитети. Лабораторните изследвания показват левкоцитоза с олевяване, тормбоцитопения и анемичен синдром Leu- 29.57.10*9/l, Neu-24,3.10*9/l, Hb-87 g/l, Plt-119.10*9/l, повишени възпалителни маркери CRP-102 mg/l, силно изразена цитолиза АSAT- 5739 U/l, ALAT-6062 U/l. Проведен КАТ на корем с данни за дифузен ентероколит и тромбоза на порталната вена с частична тромбоза и на вена мезентерика супериор с мозаична перфузия на хепара, асцит, плеврални изливи. Започната е терапия с нискомолекулярен хепарин подкожно.
От копрокултурата отново с положителна проба за Cl.difficile(+) и се стартира перорален Ванкомицин. На фона на консервативна терапия се отчете подобрение в общото състояние на пациента, спад на чернодробните ензими и възпалителни маркери, нормализиране на кръвната картина, овладяваха се диаричните изхождания. Пациентът остана трайно афебрилен, обратно развитие на оточно-асцитния синдром, коригираха се електролитните нарушения. Не се установиха данни за чревна некроза, като се обсъди че промените в стената на колона са свързани с клостродиалната инфекция, а не с исхемични промени, асоциирани с мезентериалната тромбоза. Предстои проследяване за наличие на реканализация на порталната вена и провеждане на гастроскопия за оценка на езофагеални варици. Проведе се генетичен анализ за тромбофилия като се установи мутация PAI-1 4G/5G – хетерозиготен носител. В конкретния случай се обсъдиха няколко фактора, участващи в генезата на тромбозата на порталната и мезентериалната вена – прекарана COVID-19 инфекция и настояща клостридиална инфекция на фона на новоустановена тромбофилия.
Тромбозата на порталната вена при пациенти без чернодробна цироза е все по-често срещано усложнение като всеки пациент подлежи на aнтикоагулантна терапия и проследяване, както и уточняване на подлежащо протромботично заболяване.
Библиография:
1. Elba Llop, Susana Seijo, Treatment of non-cirrhotic, non-tumoural portal vein thrombosis, Gastroenterol. Hepatol. 2016; 39(6):403-410.
2. Okuda K., Ohnishi K., Kimura K. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology. 1985;89:279–286.
3. Amitrano L., Guardascione M.A., Brancaccio V. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol. 2004;40:736–741.
4. 6. Belli L., Romani F., Sansalone C.V., Aseni P., Rondinara G. Portal thrombosis in cirrhotics. A retrospective analysis. Ann Surg. 1986;203:286–291.
5. Plessier A, Darwish-Murad S, Hernandez-Guerra M, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: A prospective multicenter follow-up study. Hepatology 2010;51:210–8.
6. R. Rajani, E. Björnsson, A. Bergquist, Å. Danielsson, A. Gustavsson, O. Grip, et al. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study.
Aliment Pharmacol Ther, 32 (2010), pp. 1154-1162
7. Singal AK, Kamath PS, Tefferi A. Mesenteric venous thrombosis. Mayo Clin Proc 2013;88:285–94.
8. Levi M, Thachil J, Iba T, Levy JH. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. Lancet Haematol. (2020)
9. J. Garcia-Pagan, M. Hernandez-Guerra, J. Bosch. Extrahepatic portal vein thrombosis. Semin Liver Dis, 28 (2008), pp. 282-292
10. Yerdel MA, Gunson B, Mirza D, et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: Risk factors, screening, management, and outcome. Transplantation 2000;69:1873–81.
11. A. Plessier, S. Darwish Murad, M. Hernandez-Guerra, Y. Consigny, F. Fabris, J. Trebicka, et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology, 51 (2010), pp. 210-218
12. M.C.W. Spaander, J. Hoekstra, B.E. Hansen, R. van Buurenh, F.W.G. Leebeek, H.L. Janssen. Anticoagulant therapy in patients with non-cirrhotic portal vein thrombosis: effect on new thrombotic events and gastrointestinal bleeding. J Thromb Haemost, 11 (2013), pp. 452-459
13. O. Harmanci, Y. Bayraktar. Portal hypertension due to portal venous thrombosis: etiology, clinical outcomes. World J Gastroenterol, 13 (2007), pp. 2535-2540
14. G. Malkan, S.J. Bhatia, B.A. Khan, R. Khemani, P. Abraham, M.S. Gandhi, et al. Cholangiopathy associated with portal hypertension: diagnostic evaluation and clinical implications.Gastrointest Endoscopy, 49 (1999), pp. 344-348
15. R. De Franchis, B.V. Faculty, European Association for the Study of the Live. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol, 63 (2015), pp. 743-752
16. Bach AM, Hann LE, Brown KT, et al. Portal vein evaluation with US: Comparison to angiography combined with CT arterial portography. Radiology 1996;201:149–54.
17. Lee SS, Ha HK, Park SH, et al. Usefulness of computed tomography in differentiating transmural infarction from nontransmural ischemia of the small intestine in patients with acute mesenteric venous thrombosis. J Comput Assist Tomogr 2008;32:730–7.
18. T.C. Hall, G. Гarcea, M. Metcalfe, D. Bilku, A.R. Dennison. Management of acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a systematic review. World J Surg, 35 (2011), pp. 2510-2520
19. T.C. Hall, G. Garcea, M. Metcalfe, D. Bilk, A. Rajesh, A. Denninson. Impact of anticoagulation on outcomes in acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a retrospective observational study. Hepatogastroenterology, 60 (2013), pp. 232-317
20. R. De Franchis, B.V. Faculty, European Association for the Study of the Live. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol, 63 (2015), pp. 743-752
21. Stefanie Sinz, Florian Glaser-Gallion, Thomas Steffen; Portal vein thrombosis in COVID-19 infection, Surgical Case Reports volume 7, Article number: 87 (2021)
22. Setare Kheyrandish, Amirhossein Rastgar, Morteza Arab-Zozani and Gholamreza Anani Sarab; Portal Vein Thrombosis Might Develop by COVID-19 Infection or Vaccination: A Systematic Review of Case-Report Studies
