Гноехрачене

Гноехрачене
468×60 – top

Брой 11/2001

Проф. Д-р Ст. Киркович

Под названието гноехрачене разбираме изкарването през дихателните пътища на гной чрез кашлица.
Когато един лежащ в дроба или край дроба гнойник се про­бие в дихателните пътища, изкарва се в кратко време значително количество чиста гной; в такива случаи французите го­ворят за vomique. След вомика може да настъпи продължително умерено гноехрачене. В пос­ледния случай болният изкарва гнойни храчки, към които при преминаването им през дихателните пътища може да се прибави и малко слуз. Също такива храчки наблюдаваме и при образуване на празнини (каберни и бронхиектазии) в белия дроб.

Да започнем с бронхиектазиите.

Тук болните храчат с „пълна уста“ и изкарват (обикновено сутрин, понякога при промяна на положението), значително количество гнойни храчки. Бронхиектазиите могат да се инфицират смрадно; тогава храчките стават вонещи и се делят в плювалника на три пласта: горен от съдържащи въздух храчки, среден от лигава течност и долен от гъста гнойна утайка. Смрадни храчки има и когато в белия дроб (покрай бронхиектазията) се раз­вива гангрена или абсцес.

В пос­ледний случай може да намерим и еластични влакна в храчките, които при бронхиектазия обикнобено липсват. Понякога настъпва и кръвохрачене. Изолбилното гноехрачене е особено важно за диагнозата на цилиндричните бронхиектазии, защото при тях локалните явления не са характерни; както е известно, те дават само физическите симптоми на силен влажен бронхит.

При торбовидните бронхиектазии срещаме, освен гноехраченето, по-очебийни локални симптоми. Болният представя обикновено симптомите на адхезивен плеврит или на хронична плевропневмония с притъпление и едри звънливи хрипове. Понякога откриваме ясни кавитерни признаци, които обаче не са постоянни, защото изчезват, когато празнината се напълни и могат след кашлица да се появят отново.

Рентгеновото изследване дава рядко нещо характерно за бронхиектазиите, именно понякога се констатира празнина с хоризонтално ниво на течността в нея, по което при разклащане на тялото, се образуват вълни. Всичките тия местни прояви се констатират обикновено в долните части на дроба. Общото състояние често се запазва за дълго време добро; също и температурата в много случаи остава нормална. Не без диагностично значение са и „Хипократовите пръсти“, които се срещат чес­то при бронхиектазии.

Туберкулозните каверни също могат да дадат обилно и продължително гноехрачене. Поня­кога, макар и много по-рядко отколкото при бронхиектазиите, храчките „загниват“ и миришат. Общото състояние на болния е обикновено лошо, температурата покачена.

При обективното изследване констатираме кавитерни симптоми: маталични (метален звук, амфорично дишане, металични хрипо­ве), промени на перкуторния звук, едри хрипове там, където няма едри бронхи, промени на явленията според това дали каверната е пълна със секрет или празна.

За каверни говори и изобилието на звънливи хрипове, без да имаме притъпление, каквото би отговаряло на една силна инфилтрация. Туберкулозни­те каверни, в противоположност на бронхиектазиите, заемат горните части на дроба, макар, например при разпад на казеозна пневмония, да могат да се появят и в долните части.

В храчките ще намерим Кохови бацили, понякога и еластични влакна, каквито обикновено не се намират при бронхиектазии. Не бива да се забравя, че поня­кога бронхиектазии и каверни се комбинират у един и същи бо­лен. Такава комбинация едва ли може да се диагностицира със сигурност.

При гангрена на белия дроб гнойните храчки не са чисти: те имат мръснозелен, сив или кафяв цвят (примес на променена кръв), миришат извънредно лошо (по-силно отколкото при бронхиектазии или каверни) и се делят в плювалника на три пласта.

Общото състояние се влошава бързо, ходът е фебрилен. Диагнозата се улеснява, ако се появят признаци от ин­филтрация или празднина в дро­ба. От най-голяма важност за диагнозата е констатирането в храчките на частички от бе­лия дроб; еластични влакна обикновено липсват.

Късчета от белия дроб може обаче да има, макар и рядко, в изкашлената гной и при белодробен абсцес или при туберкулозни каверни, когато те се развиват бързо.

За диагнозата на белодробния абсцес е важно преди всичко да се установи предхождаща бо­лест, която води към казаното заболяване.

Най-често тази основна болест бива пневмония или инфаркт, по-рядко пронизно нараняване на торакса, загнояване в съседни органи или тъкани, метастази при септични процеси и т. н. Пневмониите нагнояват обикновено не покъсно от двадесетия ден от заболяването. Диаанозата рядко се поставя, преди абсцесът да направи пробив.

Когато ще абсцедира една пневмония, понякога притъплението се усилва, а хриповете намаляват; когато нагноява инфаркт, явява се треска, а диспнеята и бодежът се усилват. Настъпи ли пробив, локално могат да се констатират кабитерни симптоми. В гнойта е важно да търсим еластични влакна; понякоза намираме и парчета от белодробна тъкан.

След пробива може да настъпи окончателно оздравяване, но може да настане и хроническо гноехрачене. В послед­ний случай обикновено се редуват фебрилни периоди и оскъдна експекторация с афебрилни периоди и изобилна експектора­ция.

От белодробния абсцес мъчно се различава нагноил белодро­бен ехинокок.

Тук в храчките мо­же да намерим характерните мембрани, мехури-дъщери, сколекси, куки. Weinberg-oвa реак­ция е често положителна. Еозинофилията, която почти винаги върви паралелно с Weinberg-овата реакция, при нагнояване липсва, така че имаме положи­телна Weinberg-oвama реакция без еозинофилия. Rontgen-oвoто изследване често улеснява диагнозата, като ни дава една кръгла сянка с резки граници.

Картината обаче не е винаги характерна: ако има пробив, сянката може да изгуби кръглата си форма, а нагнояването причинява не рядко възпаление на околната белодробна тъкан или плевритен ексудат, които също правят рентгеновата картина неясна.

Още по-мъчна е диференциалната диагноза между белодро­бен и интерлобарен абсцес.

Ако познаваме болния преди гноехраченето, може да имаме peg указания. Болестта започва с бодеж, който е локализиран не както обикновено при плеврит на голямата плеврена празнина базално, а високо в белия дроб и понякога бива извънредно си­лен. Ако намерим локални симп­томи, те са по вървежа на някоя интерлобарна инцизура. В началото може да имаме признаци на инфилтрация или конгестия.

При един втори стадий притъплението се усилва, хриповете намаляват образува се ексудат. Това притъпление е често „висяще“: над и под него има ясен зук. Rontgen-oвomo изследване дава също висяща сянка.

В третия стадий имаме вомик и след това могат да се появят кабитерни симптоми. Пробивът става по-късно, отколкото при белодробния абс­цес, обикновено между 20-я и 40-я ден. Количеството на изкараната гной не е голямо, няколко стотин кубически санти­метра. В гнойта, и това е мно­го важно, няма нито еластични влакна, нито късчета от белод­робен паренхим. В по-нататъшния ход настъпва оздравяване или гноехраченето продължава.

При емпием на голямата плеврена празнина гноехраченето е изобилно, така че може да се стигне до суфокация и exitus letalis. То е най-силно на първия ден, но може да бъде изобилно и през следните няколко дни. След това то става обикновено уме­рено, но продължително. По време на гноехраченето, макар и рядко, може да има и признаци за пробив през гръдната стена (empyema necessitatis): ограниче­но зачервяване и подуване на кожата на едно място в някое от междуребрията (най-често в 5-то, 8 аксиларната област). След вомика често настъпват симптомите на пиопневмоторакс.

Гноехрачене може да има и при медиастинален абсцес.

Той се диазностицира мъчно. За диаг­нозата е важно да има от една страна болест, която може да инфилтрира гнойно медиастинума, а от друга страна медиастинални симптоми.

В редки случаи гноехраченето се дължи на конгестивен абсцес в гръдния кош. В такъв случай ще търсим признаци от спонди­лит, а в гнойта може да се на­мерят костни секвестри.

При гноехрачене първоначалното заболяване понякога е локализирано и извън гръдния кош. Един субфреничен абсцес, един чернодробен абсцес, едно наг­нояване на бъбрека, един паранефритичен абсцес и т.н., могат да се пробият през диафрагмата в белия дроб и да дадат гноехрачене. Изходното място може да лежи дори и пониско в един апендицит, като нагнояването стане в три етапа: периапендикуларно, субфренично и пулмонално.

Във всичките случаи ще поставим диагно­зата, като търсим в анамнезата и при обективното изследване признаците на споменатите абдоминални заболявания. При това не бива да забравяме, че при всеки пробив през диафрагмата може да заболее и плеврата; следователно, ако на­мерим заболяване на плеврата, погрешно ще бъде да спрем дотук диагностичните си обсъждания и да не вземем под внимание и коремните симптоми. □

750×422
750×422

Свързани новини

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

728×90 – bottom