Брой 11/2001
Гл. ас. Д-р А. Симидчиев
Дефиниция
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е клиничен синдром, изявяващ се със симптоми на хроничен бронхит и белодробен емфизем. Основната му характеристика е прогресивно необратимо или частично обратимо нарушение на белодробната функция, проявяващо се с намаляване на скоростта на издишване. Болестните промени са резултат от ограничаване на въздушния поток, поради нарушения в структурата и функцията на малките дихателни пътища и намаляване еластичността на белодробния паренхим.
Честота
ХОББ е заболяване със значителна честота сред населението, поради широкото разпространение на тютюнопушенето основен рисков фактор за развитието му. За България липсват широкомащабни данни за болестността, но съдейки по регистрираната смъртност (между 11 и 30 на 100 000 човека на година), заболяването вероятно обхбаща между 10 и 30% от пушачите над 45-годишна възраст.
Рискови фактори
Клинична характеристика
Поради това, че синдромът обхваща прояви на хроничния бронхит и белодробния емфизем, клиничната характеристика на ХОББ се припокрива с основните симптоми на тези две заболявания:
- Хроничен бронхит. Диагнозата се поставя при пациенти с оплаквания от продуктивна кашлица, траеща през повечето дни на три и повече месеца, в две или повече последователни години. При болните няма друга нозология, която да обясни оплакванията.
- Белодробен емфизем Диагнозата се поставя при пациенти, при които има лабораторни данни, че количеството въздух, съдържащо се в дихателните пространства (периферно от респираторните бронхиоли), е увеличено за сметка на деструкция на алвеоларни септи, без наличие на явна пневмофиброза.
Форми на заболяването
В зависимост от преобладаващата симптоматика, някои пациенти се представят основно с бронхитни оплаквания (свиркащо дишане, кашлица, експекторация, често наднормено тегло и цианоза). Те се определят като „бронхитен тип“ на ХОББ. Други се оплакват основно от задух при физическо натоварване, редукция на тегло и се определят като „емфиземен тип“ на ХОББ. Съществуват и пациенти, при които симптоматиката до значителна степен се припокрива с тази при астма (или е последица от нея), но без изразена обратимост на функционалните нарушения.
Такива болни могат да се причислят към т. нар. „астматичен тип“. Клиничното разграничаване на формите не винаги съответства на интензивността на съответните патологичниизяви, поради което е с ограничено значение.
Фази
ХОББ преминава през следните еволютивни фази:
ПУЛМОЛОГИЯ
- фаза на безсимптомно протичане
- фаза на „бронхитни“ опдаквания
- фаза на лек/умерен и тежък
ХОББ
9 фаза на терминален ХОББ. ХОББ има и следните клинични фази:
- фаза на спокойно протичане
- фаза на симптоматично обостряне
Диагностични критерии за ХОББ
Клинични
Анамнеза
- Кашлица с експекторация, най-малко в продължение на три месеца от две последователни години;
- Задух при физически усилия или в покой;
- Свиркане/хриптене в гърдите;
- Загуба на тегло в напредналите случаи.
Статус
- Оглед: пикници; астеници;
- Физикални данни за свръхраздуване на гръдния кош;
- Отслабено дишане с удължено издишване;
- Цианоза;
- Отоци и хепатомегалия; шиен венозен застой при cor pulmonale.
Изследвания
Обструктивен вентилаторен синдром (Индекс на Тифно <75%) и липсваща до малка обратимост след бронходилататори (нарастване на фЕ01 <9% от предвидената стойност или под 200 мл). Рентгенови данни за свръхраздуване на белодробния паренхим: нисък стоеж и плоски диафрагмални куполи, широки междуребрия с хоризонтален ход на ребрата, увеличено ретростернално пространство на профил, двустранно усилена просветляемост на белодробните полета.
Диференциална диагноза
- Белодробни заболявания: астма, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит, белодробна фиброза;
- Сърдечни заболявания: сърдечна недостатъчност, миокардит, хипертония;
- Други заболявния.
Лечение
По дефиниция ХОББ представлява трайно нарушение на белодробната функция в резултат на възпаление, поради което лечението се свежда основно до забавяне процеса на увреда (редуциране) на белодробната структура и функция и до лечение на симптоматичните обостряния.
Медикаментозното лечение може да се дели на поддържащо (дезобструктивно, секретолитично, антиоксидантно) и лечение на екзацербация.
Поддържащото лечение се провежда поетапно в зависимост от тежестта на симптоматиката. При леки интермитентни симптоми се прилага само (32-агонист (при нужда). Когато симптомите са умерени и персистиращи, може да се приложи антихолинергик (редовно) + (32-агонист (при нужда) или дългодействащ (32агонист. При недобро повлияване, допълнително може да се включи бавно действащ метилксантин или евентуално дългодействащ р2-агонист (ако не е включен на второ ниво).
При условие, че контролът на симптомите е все още субоптимален, прави се опит с перорален стероид. Ако пациентът покаже чувствителност спрямо пероралния стероид, то е уместно прилагането на инхалаторен стероид с цел намаляване на нежеланите ефекти от системната стероидна терапия.
При определена група пациенти с ХОББ, инхалаторното кортиколечение довежда до значимо снижение честотата на екзацербациите. При тежка екзацербация всички изброени медикаменти се прилагат в максимални дози, а за бактериалната инфекция, която се счита за една от оснобните причини за екзацербация, се подбира подходящ антибиотик (съобразно антибиограмата).
Най-честите бактериални причинители при екзацербациите на хроничния бронхит са Pneumococcus, Н. influenzae и В. Catarrhalis. При екзацербция не трябва да се пропуска и вероятността от белодробна емболия, която нерядко протича олигосимптоматично и може да се сгреши с екзацербация. Болните с по-напреднали форми на ХОББ са предразположени към съдова тромбоза, а следователно и към белодробна емболия.
Лечение на екзацербацията
Цели на лечението
Повлияване на оплакванията и подобряване качеството на живот на болните;
- Намаляване загубата на белодробна функция;
- Профилактика на екзацербациите и усложненията;
- Минимални странични ефекти от лечението.
Етапи на лечение
- Отказ от тютюнопушене:
Тук могат да се ползват както методите на обикновена консултация и увеждение, така и фармакологичните интервенции със заместителна терапия. - Дихателна рехабилитация и диетолечение: Дава много добри резултати, когато се провежда под ръководството на вещ рехабилитатор, запознат по-дробно с методите на дихателната рехабилитация.
- Бронходилататори:
– 3-агонисти (кратко и дългодействащи)
– Антихолинергици
– Метилксантини (за предпочитане тези с контролирано освобождаване) - Секретолитици и антиоксиданти
- Антибиотици (при екзацербации). При липса на етиологична диагноза се предполага висока вероятност за наличие на Moraxella, Haemophilus или Pneumococcus. Оптимален антибактериален спектър за етиологично недоказани бактериални екзацербации на ХОББ имат fS-лактами с лактамазен инхибитор, макролиди, хинолони и в някои случаи бисептол или тетрациклин.
- Кортикостероиди. Не се препоръчва хроничната употреба на перорални или парентерални стероиди. Инхалаторни стероиди са полезни в случаи на ХОББ със значима бронхиална хиперреактивност, или в случаи на чести и/или клинично значими екзацербации.
- Кислород. Предписва се при пациенти с напреднал ХОББ (при които Ра02 в покой е под 60 ммНд), за да се забави развитието на cor pulmonale. Това се постига единствено, ако тези пациенти ползват кислород не по малко от 15 часа в денонощието.
Профилактика
- Първична насочена към предпазване от развитие на ХОББ (мерки, насочени срещу тютюнопушенето и вредните производства, заместително лечение с антитрипсин);
- Вторична насочена към забавяне развитието на заболяването (мерки за дезобструктивно и противовъзпалително лечение, антибиотици при симптоматични обостряния);
- Третична насочена към минимализиране усложненията на заболяването: хронично белодробно сърце, белодробен тромбоемболизъм, хронична дихателна недостатъчност, преждевременно инвалидизиране и смърт (кислородолечение, антиагреганти и др.)
