Хронична обструктивна белодробна болест

Брой 11/2001

Гл. ас. Д-р А. Симидчиев

Дефиниция

Хроничната обструктивна бело­дробна болест (ХОББ) е клиничен син­дром, изявяващ се със симптоми на хроничен бронхит и белодробен емфизем. Основната му характеристика е прогресивно необратимо или частич­но обратимо нарушение на белодробната функция, проявяващо се с намаляване на скоростта на издишване. Болестните промени са резултат от ограничаване на въздушния поток, поради нарушения в структурата и функцията на малките дихателни пътища и намаляване еластичността на белодробния паренхим.

Честота

ХОББ е заболяване със значителна честота сред населението, поради широкото разпространение на тютюнопушенето основен рисков фак­тор за развитието му. За България липсват широкомащабни данни за болестността, но съдейки по регистрираната смъртност (между 11 и 30 на 100 000 човека на година), заболяването вероятно обхбаща между 10 и 30% от пушачите над 45-годишна възраст.

Рискови фактори

Клинична характеристика

Поради това, че синдромът обхваща прояви на хроничния бронхит и белодробния емфизем, клиничната харак­теристика на ХОББ се припокрива с основните симптоми на тези две заболявания:

• Хроничен бронхит. Диагнозата се поставя при пациенти с оплаквания от продуктивна кашлица, траеща през повечето дни на три и повече месеца, в две или повече последователни години. При болните няма друга нозология, която да обясни оплакванията.
• Белодробен емфизем Диагноза­та се поставя при пациенти, при които има лабораторни данни, че количеството въздух, съдържащо се в дихателните пространства (периферно от респираторните бронхиоли), е увеличено за сметка на дест­рукция на алвеоларни септи, без на­личие на явна пневмофиброза.

Форми на заболяването

В зависимост от преобладаващата симптоматика, някои пациенти се представят основно с бронхитни оплаквания (свиркащо дишане, кашлица, експекторация, често наднормено тегло и цианоза). Те се определят като „бронхитен тип“ на ХОББ. Други се оплакват основно от задух при физическо натоварване, редукция на тегло и се определят като „емфиземен тип“ на ХОББ. Съществуват и пациенти, при които симптоматиката до значителна степен се припок­рива с тази при астма (или е последица от нея), но без изразена обратимост на функционалните нарушения.

Такива болни могат да се причислят към т. нар. „астматичен тип“. Клиничното разграничаване на формите не винаги съответства на интензивността на съответните патологичниизяви, поради което е с ограничено значение.

Фази

ХОББ преминава през следните еволютивни фази:

ПУЛМОЛОГИЯ

• фаза на безсимптомно протичане
• фаза на „бронхитни“ опдаквания
• фаза на лек/умерен и тежък

ХОББ

9 фаза на терминален ХОББ. ХОББ има и следните клинични фази:

• фаза на спокойно протичане
• фаза на симптоматично обостряне

Диагностични критерии за ХОББ

Клинични

Анамнеза

• Кашлица с експекторация, най-малко в продължение на три месеца от две последователни години;
• Задух при физически усилия или в покой;
• Свиркане/хриптене в гърдите;
• Загуба на тегло в напредналите случаи.

Статус

• Оглед: пикници; астеници;
• Физикални данни за свръхраздуване на гръдния кош;
• Отслабено дишане с удължено издишване;
• Цианоза;
• Отоци и хепатомегалия; шиен венозен застой при cor pulmonale.

Изследвания

Обструктивен вентилаторен синд­ром (Индекс на Тифно <75%) и липсваща до малка обратимост след бронходилататори (нарастване на фЕ01 <9% от предвидената стойност или под 200 мл). Рентгенови данни за свръхраздуване на белодробния парен­хим: нисък стоеж и плоски диафрагмални куполи, широки междуребрия с хоризонтален ход на ребрата, увели­чено ретростернално пространство на профил, двустранно усилена просветляемост на белодробните поле­та.

Диференциална диагноза

• Белодробни заболявания: астма, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит, белодробна фиброза;
• Сърдечни заболявания: сърдечна недостатъчност, миокардит, хипертония;
• Други заболявния.

Лечение

По дефиниция ХОББ представлява трайно нарушение на белодробната функция в резултат на възпаление, поради което лечението се свежда основно до забавяне процеса на увреда (редуциране) на белодробната структура и функция и до лечение на симптоматичните обостряния.

Медикаментозното лечение може да се дели на поддържащо (дезобструктивно, секретолитично, антиоксидантно) и лечение на екзацербация.

Поддържащото лечение се провежда поетапно в зависимост от тежестта на симптоматиката. При ле­ки интермитентни симптоми се прилага само (32-агонист (при нужда). Когато симптомите са умерени и персистиращи, може да се приложи антихолинергик (редовно) + (32-агонист (при нужда) или дългодействащ (32агонист. При недобро повлияване, допълнително може да се включи бавно действащ метилксантин или евентуално дългодействащ р2-агонист (ако не е включен на второ ниво).

При усло­вие, че контролът на симптомите е все още субоптимален, прави се опит с перорален стероид. Ако пациентът покаже чувствителност спрямо пероралния стероид, то е уместно прилагането на инхалаторен стероид с цел намаляване на нежеланите ефекти от системната стероидна тера­пия.

При определена група пациенти с ХОББ, инхалаторното кортиколечение довежда до значимо снижение честотата на екзацербациите. При тежка екзацербация всички изброени медикаменти се прилагат в максимални дози, а за бактериалната инфек­ция, която се счита за една от оснобните причини за екзацербация, се подбира подходящ антибиотик (съобразно антибиограмата).

Най-честите бактериални причинители при екзацербациите на хроничния бронхит са Pneumococcus, Н. influenzae и В. Catarrhalis. При екзацербция не трябва да се пропуска и вероятността от белодробна емболия, която нерядко протича олигосимптоматично и може да се сгреши с екзацербация. Болните с по-напреднали форми на ХОББ са предразположени към съдова тромбо­за, а следователно и към белодробна емболия.

Лечение на екзацербацията

Цели на лечението

Повлияване на оплакванията и подобряване качеството на живот на болните;

• Намаляване загубата на белод­робна функция;
• Профилактика на екзацербациите и усложненията;
• Минимални странични ефекти от лечението.

Етапи на лечение

• Отказ от тютюнопушене:
  Тук могат да се ползват както методите на обикновена консултация и увеждение, така и фармакологичните интервенции със заместителна те­рапия.
• Дихателна рехабилитация и диетолечение: Дава много добри резултати, когато се провежда под ръководството на вещ рехабилитатор, запознат по-дробно с методите на дихателната рехабилитация.
• Бронходилататори:
  – 3-агонисти (кратко и дългодействащи)
  – Антихолинергици
  – Метилксантини (за предпочитане тези с контролирано освобождаване)
• Секретолитици и антиоксиданти
• Антибиотици (при екзацербации). При липса на етиологична диагноза се предполага висока вероятност за на­личие на Moraxella, Haemophilus или Pneumococcus. Оптимален антибак­териален спектър за етиологично недоказани бактериални екзацербации на ХОББ имат fS-лактами с лактамазен инхибитор, макролиди, хинолони и в някои случаи бисептол или тетра­циклин.
• Кортикостероиди. Не се препоръчва хроничната употреба на перорални или парентерални стероиди. Инхалаторни стероиди са полезни в случаи на ХОББ със значима бронхиална хиперреактивност, или в случаи на чести и/или клинично значими екзацербации.
• Кислород. Предписва се при паци­енти с напреднал ХОББ (при които Ра02 в покой е под 60 ммНд), за да се забави развитието на cor pulmonale. Това се постига единствено, ако тези пациенти ползват кислород не по малко от 15 часа в денонощието.

Профилактика

• Първична насочена към предпазване от развитие на ХОББ (мерки, насочени срещу тютюнопушенето и вредните производства, заместително лечение с антитрипсин);
• Вторична насочена към забавяне развитието на заболяването (мерки за дезобструктивно и противовъзпалително лечение, антибиотици при симптоматични обостряния);
• Третична насочена към минимализиране усложненията на заболяване­то: хронично белодробно сърце, бело­дробен тромбоемболизъм, хронична дихателна недостатъчност, преж­девременно инвалидизиране и смърт (кислородолечение, антиагреганти и др.)