Брой 8/2024
Проф. д-р Хр. Добрев, д.м.н., Д-р Т. Алексиев, д.м., Д-р З. Иванова, д.м.
Секция по дерматология и венерология, Катедра по пропедевтика на хирургичните болести, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив
Въведение
Крастата (scabies) е ектопаразитно заболяване на кожата, причинявано от кърлежчето Sarcoptes scabiei var. hominis, живеещо в епидермиса на кожата. Заразяването обикновено става при близък телесен контакт с болен, като могат едновременно да боледуват няколко или всички членове на семейството. Рискът от заразяване е правопропорционален на честотата и продължителността на контакта, както и на броя на паразитите върху кожата. Инкубационният период е 2-6 седмици. Класическата клинична картина включва типична локализация на обрива (междупръстия на ръцете, воларна повърхност на китките, екстензорна повърхност на лактите, около пъпа, около гърдите при жени, гениталиите при мъже, дланите и стъпалата при деца), наличие на специфичен (скабиесен ход) и неспецифичен обрив (еритемни папули, везикули, крусти и екскориации), и силен сърбеж, усилващ се през нощта. При имуносупресирани пациенти крастата протича под формата на т.н. scabies crustosa, характеризиращ се с хиперкератоза, крусти и фисури по ръцете, стъпалата, лактите, шията и главата, засягане на ноктите, лек до липсващ сърбеж и наличие на милиони кърлежи. (1, 6, 14, 15)
Целта на настоящата статия е да се представят някои съвременни аспекти на крастата.
Епидемиология
Крастата е силно контагиозна инфекция. Счита се, че в света ежегодно боледуват 200-300 милиона индивиди, живеещи предимно в икономически бедните региони, както и в тропическите и субтропическите страни. В тези региони по-често боледуват децата на възраст между 1-4 години, докато в по-богатите икономически държави разпределението е по-равномерно във всички възрасти и сред двата пола. (1, 15, 16)
Докато в миналото от краста са боледували предимно индивиди, живеещи при лоши битови условия, днес заболяването засяга лица с всякакъв социално-икономически статус. Все още рискът от предаване на инфекцията е увеличен, когато има струпване на хора (социални домове за деца или възрастни, общежития, лагери, затвори и др.), но основен съвременен рисков фактор за разпространение на заболяването сред общата популация се явява миграцията на населението. Проучванията показват, че сред туристите и бежанците крастата е едно от най-честите инфекциозни заболявания. (1, 2)
През последните 20 години тенденциите в разпространението на скабиеса показват неговото увеличение в Европа и Северна Америка. В много страни той е пренебрегван, недиагностициран своевременно и борбата с него е неадекватна. Проучване, направено в Германия показва, че през периода 2010-2016 година е имало покачване с 306% на заболеваемостта от краста. Амбулаторните случаи достигнали до 128 000, а стационарните случаи до 11 000 годишно. Докато първите били лекувани предимно от дерматолози и общопрактикуващи лекари, вторите били лекувани в дерматологични, педиатрични и вътрешни отделения и клиники. Преобладаващият брой болни от краста произхождал от групите на бежанците и имигрантите, идващи от близкия Изток и Африка.
Подобни резултати били наблюдавани и в проучвания, направени през същия период в Испания, Норвегия, Холандия, Хърватия, Сърбия, Гърция, Турция. Случаите на краста зачестявали през зимния период, както и във възрастта под 18 год. и над 65 год. По време на пандемията COVID-19 са наблюдавани противоречиви резултати. В някои страни честотата на скабиеса нараснала, което се обяснява с нарастване на сексуалните контакти, докато във Франция случаите намалели, което се обяснява с ограничение на физическите контакти по време на локдауна. (2, 17)
В нашата страна също се наблюдава нарастване на честота на крастата както в бежанските лагери, така и сред общата популация. Увеличават се и случаите на краста, при които заразяването е станало по време на пролежаване в болнично заведение.
Клинични критерии
Диагнозата на крастата обикновено е клинична и се базира на епидемиологичните данни, анамнезата и клиничната картина.
През 2020 год., Международният алианс за контрол на скабиеса (International Alliance for the Control of Scabies; IACS) стандартизира и приема критерии за диагностика на крастата, които да са в помощ на лекарите. Критериите се отнасят до 3 категории диагноза: (1, 2, 6, 7, 14, 17)
• Потвърдена краста – наблюдаване на кърлежи, яйца или фекалии със светлинен микроскоп в проби от кожа или с дерматоскоп върху кожата на индивида.
• Клинична краста – наблюдаване на скабиесни ходове, на типични лезии върху мъжките гениталии или на типични лезии на типични места в съчетание с 2 анамнестични критерия.
• Съмнителна краста – наблюдаване на типични лезии с типична локализация в съчетание с един анамнестичен критерий или наблюдаване на атипични лезии или атипична локализация в съчетание с два анамнестични критерия. Като анамнестични критерии се имат предвид 1) сърбеж или 2) близък контакт с индивид, който има сърбеж или типични лезии с типична локализация.
Диагнозата може да бъде поставена на едно от 3-те нива (потвърдена, клинична или съмнителна краста). Диагнозата за клинична или съмнителна краста трябва да се поставя само когато други диференциални диагнози се считат за по-малко вероятни отколкото краста.
Многоцентрови проучвания, проведени сред няколко европейски страни, установяват, че клиницистите и общопрактикуващите лекари потвърждават заразяване с краста предимно въз основа на клиничната картина, в т.ч. на типичната локализация на сърбежа, докато диагностичните тестове са използвани само от 6% от тях. Това може да е проблематично, ако пациентите не са склонни да приложат лечение без диагностични доказателства за краста, особено тези, които не принадлежат към рискова група.
Диагностични методи
През последните години за потвърждаване на диагнозата се използват някои нови техники:
• Видеодерматоскопия (ВД). За разлика от обикновената дермато-скопия, която се извършва с ръчни дерматоскопи с увеличение х10, при ВД се използват видеокамери с обикновена и поляризирана светлина и увеличение от х50 до х1000. ВД позволява идентифициране на скабиесните ходове при увеличение х40 до х100 и на кърлежите, ларвите, яйцата и фекалиите при увеличение х100 до х600. Диагностичните находки за скабиес при дерматоскопия и ВД включват: скабиесни ходове с дъговидна или S- форма; тъмна триъгълна структура, отговаряща на предната част на кърлежа (глава и предни крайници); овална прозрачна структура, отговаряща на останалата част на тялото на кърлежа; наличие на скабиесен ход с кърлеж в края му; наличие на скабиесни яйца (овоидни структури) в скабиесния ход. Предимството на метода се състои в това, че е нетравматичен и комфортен за пациента, демонстрира кърлежа пред него, може да се използва при деца и възрастни. Той се извършва бързо и лесно, позволявайки оглед на големи кожни повърхности в рамките на няколко минути. Подходящ е и при пациенти с scabies incognito и за проследяване на ефекта от приложеното лечение. (1, 3, 8)
• Отразяваща конфокална микроскопия (Reflectance confocal microscopy) (КМ). Тя е диагностичен метод, който използва отразен лазерен лъч за ин виво сканиране на различните слоеве на кожата. КМ позволява детайлно наблюдение на скабиесния ход, пълзящите в него кърлежи, ларвите, яйцата и фекалиите. Недостатъци на метода са високата цена на апаратурата и бавното изследване (10 минути на лезия). (1)
• Оптична кохерентна томография (Optical coherence tomography) (ОКТ). Тя е техника, наподобяваща ултрасонографията, която използва лъчи, близки до инфрачервените лъчи, но има по-висока резолюция и показва в детайли основните компоненти на кожата. С нея могат да се идентифицират кърлежите, яйцата, фекалиите и ходовете. Тя е полезна и за проследяване ефекта от лечението. Недостатък на метода е високата цена на апаратурата. (1)
• Серологични методи – Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Методът открива антитела срещу S. scabiei, които са продуцирани преди началото на клиничните симптоми. ELISA е изключително чувствителен и точен диагностичен метод, но извършването му изисква специализирано оборудване. (1)
• Молекуларни техники – Polymerase chain reaction (PCR). Тя открива наличие на генен материал (cox1 gene) на кърлежа в кожни проби. За извършването й е необходима специална апаратура. Методът може да се използва за скрининг при епидемии от краста. (1)
Лечение
Съвременното лечение на крастата включва следните препарати: (1, 3, 6, 14, 16, 17)
• Permethrin 5% cream (Santaderm ParasiteS cream, Viva Pharma, Румъния) е предпочитано локално средство в западните страни. Прилага се вечер върху цялото тяло, от скалпа до стъпалата, без зоната около очите и устата, като след 8-12 часа се измива. Третирането се повтаря след 7-14 дни. Може да се прилага при бременни и деца над 2-месечна възраст. Страничните ефекти са редки и се изразяват в преходен сърбеж и дерматит.
• Ivermectin (Huvemec tabl. 3 mg, Huvepharma, България). Прилага се през устата по време на ядене в еднократна доза от 200 mcg/kg тегло, като се повтаря след 2 седмици. Честотата на излекуване е сравнима с тази на локалния 5% permethrin и е близка до 100%. Ivermectin е ефективен също за профилактично приложение и лечение при ендемичен и епидемичен скабиес. Не се препоръчва при бременни жени и деца под 5 години или с тегло под 15 кг. Страничните ефекти при орален прием на ivermectin са редки, леки и преходни. Напоследък се обсъжда приложението на ivermectin в по-високи двойни дози – 400 mcg/kg тегло. Изследванията са показали, че в тази доза неговата ефективност при краста и въшливост достига 95–100%.
• Benzyl benzoate (Acarol lotion, Vesspharm, България) Използва се в много европейски страни, вкл. у нас, под формата на лосион 12.5% – 25%, прилаган вечер за 3 последователни дни с повторение след 7 дни. При бебета се прилага в концентрация 6.25%, а при деца – 12.5%. Липсват достатъчно данни за приложението му при бременни.
• При т.н. Scabies crustosa (Scabies norvegica) се препоръчва комбинация на орално лечение с ivermectin (200 mcg/kg единична доза на ден 1, 2, 8, 9 и 15) и локално лечение с permethrin 5% cream или benzyl benzoate (ежедневно за 7 дни, след което 1х седмично до излекуване).
• Moxidectin за орално приложение. Това е нов препарат, който предстои да се използва за лечение на краста. Той е от семейството на ivermectin и е одобрен от US Food and Drug Administration (FDA) за лечение на onchocerciasis. Moxidectin има бърза абсорбция, широко разпространение в организма и много по-дълъг полуживот в плазмата и в кожата, обхващащ целия 14-дневен жизнен цикъл на кърлежа на крастата. Дава се в еднократна доза от 0.3 mg/kg.
Ако няма признаци на активна краста една седмица след края на лечението, заразата се счита за излекувана. Неуспех на лечението не трябва да се обсъжда преди най-малко 6 седмици след неговото приключване, тъй като може да отнеме толкова време, за да отзвучат признаците и симптомите на свръхчувствителност. Сърбежът, дори след ефективно лечение, може да продължи от 1 до 4 седмици. Употребата на емолиенти, нископотентни локални кортикостероиди и орални антихистамини може да е ефикасно при постскабиозен скабиес.
Вътреболнична краста
През последните години в литературата се съобщават случаи на вътреболнично разпространение на краста. Източник на инфекцията обикновено са имунокомпрометирани пациенти с Scabies crustosa, при който има много голям брой кърлежи в кожата на болния. Заразените са здравни работници, други пациенти и членовете на техните семейства. Освен болнични заведения, застрашени от взривове на краста са и други заведения, в които имат контакт много хора – общежития, старчески домове, рехабилитационни центрове, затвори, лагери и др.
Obasanjo О. и сътр. (2001) съобщават за епидемия от скабиес в университетска болница с 940 легла. Първоизночник на инфекцията бил пациент с неразпознат крустозен скабиес, който бил приет на лечение в отделение за болни от СПИН. В продължение на 4 месеца 773 здравни работници и 204 пациенти били изложени на заразата. От първите, 147 (19%) работели в отделението за болни от СПИН. Всред заразените с краста преобладавали медицински сестри и физиотерапевти, имали близък контакт с болния. (11)
Buehlmann M. и сътр. (2009) са наблюдавали вътреболнично разпространение на краста, започнало от интензивно отделение на университетска болница с 750 легла и продължило в прилежащ към нея рехабилитационен център с 92 легла. Източник на инфекцията бил пациент с ХИВ и недиагностициран навреме крустозен скабиес, лекуван в интензивно отделение, а впоследствие в рехабилитационния център. В продължение на 7 месеца били диагностицирани общо 19 случая на краста – 12 в болницата и 7 в рехабилитационния център, в т.ч. медицински сестри, физиотерапевти и членове на техните семейства, предимно деца. Общо 1640 контактни лица (всички пациенти, лекари и членове на техните семейства) били прегледани от дерматолог и лекувани профилактично с локален lindan.
При някои пациенти се наложило повторно лечение с локален permethrin или орален ivermectin. Разходите за проведените дерматологични консултации и приложено лечение били изчислени на 47 280 щатски долара. Овладяването на епидемията отнело общо 1200 работни часа на ангажирания персонал. (4)
Hong M. и сътр. (2010) са проучили разпространението на краста в спешно отделение на университетска болница за период от 4 години. Общо 135 хоспитализирани пациенти били диагностицирани с краста, 111 от които (82%) са посетили спешното отделение. От тях скабиес бил диагностициран по време на престоя в спешното отделение при 39 от 111 пациенти (35%), докато диагнозата била пропусната при 72 пациенти (65%). При 160 медицински работници било проведено профилактично лечение, поради близък контакт с болните. (9)
Khan A. и сътр. (2012) описват епидемия на вътреболнична краста в Университетска болница. Източник на инфекцията бил пациент, претърпял бъбречна трансплантация, който бил приеман 3 пъти в болницата, но диагнозата скабиес не била обсъждана до последното приемане. Пациентът имал контакт с други пациенти и с персонала на две отделения. Предприетите мерки били изолация и лечение на първия пациент, идентифициране на контактните, лечение на вторичните случаи и профилактично лечение на ималите директен контакт с болния. Били бързо идентифицирани 5 симптоматични случая от персонала и 2 пациенти, епидемия била обявена и едновременна профилактика била започната в две отделения. Две седмици по-късно бил открит един случай сред персонала, който не бил провел профилактично лечение. След 6 седмици бил обявен край на епидемията. Не били наблюдавани нови случаи. Общата финансова стойност на епидемията била 20 000 щатски долара. (10)
Capobussi M. и сътр. ( 2014) за период от 3 месеца са наблюдавали 12 случая на краста в 4 отделения на болница с 600 легла. Контактните били 43 и всички получили превантивно лечение. След като първите случаи били открити била проведена информационна кампания сред персонала и болните. Били информирани също и домашните лекари на изписваните болни. (5)
Ozdamar M. и сътр. (2020) съобщават за вътреболнична епидемия на краста с източник болен с крустозен скабиес, който по повод мултиплен миелом получил трансплантация на стволови клетки. Общо 42 индивиди били заразени с краста (7 пациенти, 25 здравни работници и 10 членове на семейства). Тапицерията на мебелите в общите помещения била приета за резервоар на инфекцията. Затова тя била заменена на всички мебели с такава от миеща се кожа. (12)
Xu Т. и сътр. (2023) съобщават за епидемия в Университетски медицински център с 435 легла, от които 76 рехабилитационни легла. Първоначалният пациент бил лекуван с кортикостероиди когато се разболял от краста. Общо 46 здравни работници (20 сестри и 26 рехабилитатори) били изложени на инфекцията. 29 от тях изявили симптоми и били лекувани с permethrin и/или ivermectin. (18)
При възникване на вътреболнична краста се препоръчват следните мероприятия: (13)
• Наличие на предварително изготвен план и подготвен екип в здравното заведение.
• Ранна диагностика, изолация и лечение на първия пациент, източник на инфекцията.
• Едновременен преглед на всички, които са имали близък контакт с първоизточника – здравни работници и други пациенти.
• Заразените и възможно заразените, дори асимптоматични, провеждат лечение с ivermectin на ден 1 и 15, или локално лечение с помощта на обучен сестрински персонал с permethrin на ден 1, 2 и 8 (–15).
• Незаразените и техните контактни, вкл. членове на семейството, провеждат еднократно профилактично лечение на ден 1.
• Контролни прегледи след лечението се провеждат на ден 14, 28 и 42.
• Ограничава се броят на персонала, ангажиран с пациентите със скабиес, за да се ограничи разпространението на заразата.
• Препоръчва се използване на защитни средства при обгрижване на болните от краста.
• Извършва се дезинфекция на обектите, с които пациентите са имали контакт.
• Провежда се информационна кампания сред медицинския персонал, пациентите и семейните лекари на изписаните пациенти (срещи-разговори, брошури).
Заключение
През последните 20 години в много страни, вкл. и у нас, се наблюдава нарастващ брой на случаите на краста. Това изисква бърза и съгласувана реакция от страна на всички здравни специалисти и правителствени институции, особено в места, където миграцията на населението е често срещана. Дерматолозите и общопрактикуващите лекари трябва да имат достатъчни познания за диагностиката и терапевтичното поведение при краста. Нейното своевременно разпознаване и лечение е особено важно за предотвратяване разпространението на заболяването в обществото.
Книгопис
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N. The currently available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 2023; 102: 21 (e33805).
2. Aždaji´c M, Bešli´c I, Gaši´c A et al. Increased Scabies Incidence at the Beginning of the 21st Century: What Do Reports from Europe and theWorld Show? Life 2022, 12, 1598.
3. Bernigaud C, Fischer K, Chosidow O. The Management of Scabies in the 21st Century: Past, Advances and Potentials. Acta Derm Venereol 2020; 100 (9): adv00112.
4. Buehlmann M, Beltraminelli H, Strub C. et al. Scabies outbreak in an intensive care unit with 1,659 exposed individuals–key factors for controlling the outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30 (4): 354-60.
5. Capobussi M, Sabatino G, Donadini A. et al. Control of scabies outbreaks in an Italian hospital: an information-centered management strategy. Am J Infect Control 2014; 42 (3): 316-20.
6. Chandler D, Fuller L. A Review of Scabies: An Infestation More than Skin Deep. Dermatology 2019; 235: 79–90.
7. Engelman D, Fuller C, Steer A. et al. International Alliance for the Control of Scabies Delphi panel. Consensus criteria for the diagnosis of scabies: A Delphi study of international experts. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12 (5): e0006549.
8. Grover C, Jakhar D. Dermoscopy in the diagnosis of scabies. Int J Dermoscop 2017; 1 (2): 67-68.
9. Hong M-Y, Lee C-C, Chuang M-C. et al. Factors related to missed diagnosis of incidental scabies infestations in patients admitted through the emergency department to inpatient services. Acad Emerg Med 2010; 17 (9): 958-64.
10. Khan A, O’Grady S. Muller M. Rapid control of a scabies outbreak at a tertiary care hospital without ward closure. Am J Infect Control 2012; 40 (5): 451-5.
11. Obasanjo O., Wu P., Conlon M. et al. An outbreak of scabies in a teaching hospital: lessonslearned. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22 (1): 13-8.
12. Ozdamar M, Turkoglu S. A nosocomial scabies outbreak originating from immunocompromised transplant patients in Turkey: Upholstery as a possible cause. Transpl Infect Dis 2020; 22 (4): e13284.
13. Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models, and implementation. Am J Clin Dermatol 2004; 5 (1): 31-7.
14. Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H. Scabies: epidemiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695–704.
15. Talaga-C´wiertnia K, Sarcoptes Infestation. What Is Already Known, and What Is New about Scabies at the Beginning of the Third Decade of the 21st Century? Pathogens 2021, 10, 868. https://doi.org/10.3390/pathogens10070868
16. Thomas J, Peterson G, Walton S. Scabies: an ancient global disease with a need for new therapies. BMC Infectious Diseases (2015) 15: 250.
17. Welch E, Romani L, Whitfeld M. Recent advances in understanding and treating scabies. Faculty Reviews 2021; 10: (28)
18. Xu T, Durst M, Keck T. et al. A scabies outbreak in an inpatient rehabilitation setting. Am J Infect Control 2023; 51 (6): 705-709.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р Хр. Добрев, д.м.н.
Секция по дерматология и венерология, Катедра
по пропедевтика на хирургичните болести,
Медицински Факултет,
Медицински Университет – Пловдив
