Брой 6/2020
Д-р В. Кантарджиев д.м., Д-р В. Гицова, Доц. д-р В. Брощилова д.м.
Клиника по дерматология и венерология, ВМА – София
Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дермато-венерология, Медицински университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Въведение
В продължение на много векове слънчевата светлина се използва за лечение на кожни заболявания. Преди повече от 3500 години древните египетски и индийски лечители използвали приема на семена и растителни екстракти в допълнение към слънчевата светлина за лечение на „левкодерма“ (1).
Хронология
Съвременната фототерапия се въвежда от Нобеловия лауреат Найлс Финсен, който разработил лампа за „химически лъчи“, с която лекувал пациенти с лупус вулгарис (2). През 1923 г. Уилям Гьокерман комбинира локалното приложение на каменовъглен катран с ултравиолетова експозиция, поставяйки основите на фотохимиотерапия (3).
През 70-те години на миналия век учени разработват ултравиолетови облъчватели, излъчващи UVA лъчи с висока интензивност (4,5,6). Те били проектирани за орална фотохимиотерапия с псорален, за да осигурят равномерно високодозово UVA облъчане. Fitzpatrick et al. въвеждат термина PUVA (псорален в комбинация с UVA). Ефикасността на PUVA терапията е потвърдена от редица добре контролирани клинични проучвания и бързо се превръща в основна част от терапията на дерматологичните пациенти.
Две десетилетия по-късно следва нова серия от открития. Създават се ултравиолетови източници с висока интензивност, ирадииращи тясноспектърна UVB (311-313nm) светлина (7). Narrow band UV B се налага като първа терапевтична линия за псориазис, хронични дерматити, първични Т-клетъчни лимфоми и пр., поради безпрекословната си ефективност.
През 1992 г. UVA1 (340-400nm) лъчите се въвеждат за лечение на атопичен дерматит (8). Последващи проучвания показват ефикасност при някои други дерматози като локализирана склеродермия, уртикария пигментоза и микозис фунгоидес, което насърчава по-широката му употреба в дерматологичната практика (9).
Биооптични параметри
Според дължината на вълната, UVA спектърът (320-400nm) е разделен на две части: UVA1(340-400 nm) и UVA2(320-340 nm). По-малката дължина на вълната на UVA2 обуславя въздействие върху епидермалните структури, подобно на UVB спектъра. UV A1, на свой ред, притежава свойството да прониква по-дълбоко в кожата и по този начин да оказва влияние не само върху епидермалните структури, но и на средните и дълбоките дермални компоненти, особено кръвоносните съдове(10).
Ефектът на UVA-1 фототерапията се дължи на способността на лъчите да предизвикват апоптоза на Th1 клетките в дермалния инфилтрат, ограничавайки възпалителния процес в кожата и редуцирайки броя на Лангерхансовите клетки и мастоцитите в дермата при атопичния дерматит(8). Също така, активирайки фибробластите за производството на матриксни металопротеинази, индуцират разграждане на излишния колаген в извънклетъчния матрикс, ограничавайки склеродермиформените патологични процеси. Някои имунохистохимични проучвания разкриват повишени нива на p53 и Ki67 в третираните зони, което показва епидермална кератиноцитна пролиферация и удължаване на клетъчния цикъл в интерфаза G1(10). Това обуславя ефективното им приложение в лечението на Т-клетъчен лимфом, уртикария пигментоза, лупус еритематозус и гранулома ануларе.
Източници на UV A1
UVA-1 устройствата за фототерапия са съставени от флуоресцентни или метал-халогенни лампи, оборудвани със серия от специални оптични филтри. По-малките устройства са предназначени за локална терапия, докато за лечение на цялото тяло се използват лежащи или стоящи UVA-1 кабини.
Дозиметрията на UVA-1 терапията се разделя на три режима – нискодозов (Нежелани реакции и ефекти
Страничните ефекти при UVA-1 терапия могат да варират от леки до тежки. Най-честите биват хиперпигментация, еритем и пруритус(8). Други странични ефекти включват поява на херпес симплекс и индуциране на полиморфна светлинна ерупция.
Контраиндикации
Абсолютни противопоказания за приложение на UV A1 фототерапията са фоточувствителност, ксеродерма пигментозум, порфирия и меланом(10). Имуносупресирани пациенти, които са след трансплантация на органи или проведена лъче- и химиотерапия, имат относителни контраиндикации, изискващи специфична преценка на съотношението полза-риск.
Заключение
В последното десетилетие системната терапия на кожните болести преживява истински ренесанс. Въвеждането на таргетното имуно-билогично лечение отвори нови терапевтични хоризонти, обуславящи ефективно, индивидуализирано терапевтично поведение. Въпреки тези иновативни прийоми обаче, класическата фототерапия остава златен стандарт в лечебния дерматологичен алгоритъм, най-вече поради високия си профил на безопасност, икономическа рентабилност и относителна терапевтична ефективност.
Библиография
1. Hönigsmann H. History of phototherapy in dermatology, Photochem. Photobiol. Sci., 2013;1: 16-21
2. Finsen NR, Lystets O. Indvirkniger paa Huden (On the effects of light on the skin). Hospitalstidende 1983; 36: 721-728.
3. Goeckerman W. Treatment of psoriasis. Northwest Med 1925; 24: 229-231.
4. Parrish J, Fitzpatrick T, Tanenbaum L, Pathak M. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974; 291(23): 1207–1211.
5. Wolff K, Fitzpatrick T, Parrish A, Gschnait F, et al. Photochemotherapy for psoriasis with orally administered methoxsalen. Arch. Dermatol 1976; 112(7): 943–950
6. Hönigsmann H, Wolff K. Results of therapy for psoriasis using retinoid and photochemotherapy (RePUVA). Pharmacol Ther 1989; 40(1): 67–73.
7. Parrish J, Jaenicke K. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981; 76(5): 359–362.
8. Krutmann J, Czech W, Diepgen T, Niedner R, Kapp P. High-dose UVA1 therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992; 26(2 Pt 1): 225–230.
9. Kroft E, Berkhof N, van de Kerkhof P, Gerritsen R, de Jong E. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2008; 59(6): 1017–1030.
10. Keyal U. UVA a promising approach for scleroderma. Am J Transl Res 2017; 9(9): 4280 – 4287.
