Брой 6/2021
Д-р Д. Серафимова, д.м., Д-р К. Дреновска, д.м., Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, МФ, МУ – София
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“ – ЕАД, София
Историята на човечеството е белязана от редица пандемии, появявали се през вековете и отнели милиони човешки животи. Но последната, причинена от Коронавирусната инфекция, е повлияна в най-голяма степен от две нови обстоятелства, несъществуващи до момента.
1. Небивалото досега свободно движение на огромни потоци хора и достигането им до най-отдалечени дестинации за броени часове позволява „светкавично“ разпространение на вируса.
2. Интернет и социалните мрежи осигуряват незабавен достъп както до информация, но също и предоставят трибуна на всеки, независимо колко е подготвен по темата, да обсъжда, коментира, „качва“ материали и по този начин да влияе на големи групи от хора, променяйки емоционалните им и психологически нагласи.
Когато в края на декември 2019 година се появяват съобщения за няколко случая на тежки атипични вирусни пневмонии в района на град Ухан в Китай, едва ли някой е могъл да предположи какво отражение ще имат тези събития върху всички сфери на живота на цялото човечество за последващите няколко години. Мащабите и скоростта на разпространение на инфекцията, особеностите в нейното клинично протичане, липсата на ефективни терапии и лошата прогноза при тежките случаи водят до решението на Световната здравна организация да обяви пандемична ситуация на 11 март 2020 г.
Предложени са редица мерки за социална изолация, включително работа и обучение от дома, вечерен час, ограничаване на контактите, носене на индивидуални средства за защита – маски и ръкавици, често измиване на ръце, използване на дезинфектанти за почистване на повърхности, които обаче не допринесоха много за желаното бързо ограничаване на инфекцията. Сериозността на медицинския проблем и липсата на задоволителни резултати от прилаганите стратегии за решаването му доведоха до огромно натоварване на националните здравни системи с опасност от колапс и провокираха множество конспиративни теории, подхранвани настоятелно от редица средства за масова информация.
След първоначалните надежди, че ще има „самоограничаване“ на вируса в рамките на няколко месеца, стана ясно, че процесът може да отнеме няколко години, а по мнение на водещи специалисти, трусът за икономиките на държавите от „затварянето на света“ е сравним единствено с този на Голямата депресия през 30-те години на XX-ти век.
От друга страна, обаче, пандемията доведе до мобилизиране на невиждан доскоро човешки и финансов ресурс в изучаване на заболяването. В кратки срокове се постигна усъвършенстване на диагностицирането му с високоспецифични надеждни и достъпни тестове, проучват се многобройни терапевтични модели и не на последно място – изобретиха се и се внедриха ефективни ваксини, включително и от ново поколение – РНК-ваксини.
Първите два случая на коронавирус в България – мъж от Плевен и жена от Габрово, са регистрирани на 8 март 2020 г., а на 13 март е обявено извънредно положение в държавата. Към 10 май 2021 г. официално регистрираните случаи на Covid-19 в световен мащаб вече надхвърлят 159 милиона, а повече от 3 милиона са загубили живота си вследствие болестта. За България цифрите се съответно 410 хиляди и почти 17 хиляди починали.
Коронавирусната инфекция се манифестира с разнообразна клинична картина, която може да варира от безсимптомно носителство до тежък респираторен дистрес синдром, мултиорганна недостатъчност и смърт. Най-честите оплаквания са фебрилитет, суха кашлица, диспнея, миалгия, главоболие, загуба на обоняние и вкус, конюнктивит, обща отпадналост и умора, а при влошаване на състоянието се развиват затруднено дишане, ниска кислородна сатурация и венозен тромбемболизъм (1).
Макар доминиращо в клиничната картина да е засягането на белия дроб, все по-често като водещ патогенетичен механизъм се обсъждат уврежданията на съдовия ендотел, тромботичния баланс и последващото отражение върху всички органи и системи. Натрупаните данни от изучаването на заболяването, включително и патологоанатомичните находки изясняват картината на COVID-19 като съдово заболяване. Такова разбиране ще повлияе в значителна степен избора на терапевтични стратегии (2). То дава и възможни обяснения на извънбелодробното засягане, в това число и на наблюдаваните кожни промени.
Честота на кожно засягане
Първоначални данни от Централен Китай, отнасящи се до наличие на кожни прояви при Covid болните показват ограничено засягане. Guan и съавт. (2020) в група от 1099 потвърдени случая от Ухан установяват честота на кожни симптоми едва в 0.2% (3). С натрупване на опит и изостряне на вниманието към детайли на клиничната картина нараства както броят на съобщени пациенти, така и многообразието в типа кожно засягане. Първият доклад от Северна Италия разглежда 88 пациенти като при 18 от тях (20,4%) е имало промени по кожата (4). Интересно е, че в съобщение от Тайланд кожни симптоми са установени при почти всички болни (5).
Начало на поява на кожни лезии
Кожата може да бъде засегната във всички етапи на вирусната инфекция. Проучвайки времето на поява на кожни лезии, Gisondi P. и съавт. (2021) правят преглед на научната литература, обобщавайки резултати, публикувани в 87 статии, включващи 895 пациенти с Covid-асоциирани кожни прояви (6). Класифицирането те съобразяват с рамка, предложена от Datta и съавт. (2020), а именно – обособяването три фази на SARS-CoV-2 инфекция – остра (до 2 седмици от началото), пост-остра (от 2 до 4 седмици) и късна (след 4-та седмица) (7). Допълнително е включена и продромална фаза, поради обстоятелството, че кожни изменения са докладвани като първи и понякога единствен симптом на инфекция с SARS-CoV-2. Авторите установяват, че в 92% от случаите кожните прояви се манифестират в първите 4 седмици, а само при 8% – в продромалната или в късната фази, докато Recalcati (2020) съобщава за поява на кожни лезии едва след дехоспитализацията при половината от неговите пациентите (4).
Морфологични характеристики
При Коронавирусната инфекция не са установени патогномонични или високоспецифични кожни симптоми. Описани са голямо разнообразие морфологични прояви при засягането на кожата. Тези които са с по-висока честота, са обобщени в три групи (7). Най-чести са варицелиформени и морбилиформени, които се наблюдават в 48% от болните. По-рядко (33%) се развиват васкуларни (ливедоидни, chilblain субтип, пурпурични и петехиални лезии) и в 12% – уртикариални. В острата фаза (до 2 седмици) преобладават варицелиформени, морбилиформени и уртикариални промени. Що се касае до васкуларните – ливедоидните са предимно в острата фаза, chilblain субтип – 2-4 седмица, докато пурпурични и петехиални се наблюдават с еднаква честота във всички фази (7). Galván Casas и съавт. (2020) в проучване от Испания установяват варицелиформена ерупция, локализирана предимно по трункус при 9% от COVID‐19 пациентите на средна възраст (8). Същите автори посочват 19% честота на поява на уртикариални лезии и ги свързват с по-тежко протичане на болестта. Най-висока е честотата на макуло-папулозни промени – до 47%, като при повече от половината пациенти състоянието е съпроводено от сърбеж. Локализацията по-рядко е по длани, стъпала и лигавици.
Персистират около 9 дни и се свързват с по-тежко протичане на коронавирус инфекцията (8,9). Петехиалните и пурпурични обриви засягат предимно кожата на тялото, рядко длани и стъпала, както и лигавиците. Приема се, че те са индикатор за по-леко протичане на вирусното заболяване (9).
Макар и описани като единични случаи, в литературата откриваме съобщения за erythema multiforme, генерализиран пруритус, herpes zoster, HSV-1 virus инфекция, М. Kawasaki, pityriasis rosea-like, атипична erythema nodosum, нехеморагични були, Raynaud’s феномен, суха гангрена, палмарен еритем, левкоцитоклазичен васкулит, AGEP, S. Stevens–Johnson, уртикария васкулит, хематоми, lichen planus, контактен дерматит, psoriasis, stasis dermatitis, акрална исхемия с цианоза на пръстите и др. (6, 10).
Кожните промени при Covid-инфекцията претърпяват обратно развитие за около 12 дни, с изключение на chilblain-like акралните лезии, които са значително по-устойчиви във времето (11).
Данните за засягане на длани и стъпала показват, че при една трета от пациентите има ангажиране на тези зони. Nuno-Gonzalez и съавт. (2021) докладват за палмоплантарно включване при 121 пациенти, които съставляват 39,8% от наблюдаваната от тях група. Всеки четвърти (25,3%) е имал прояви на дифузна десквамация, а 15,1% са с макулозни лезии. Субективното усещане включва сърбеж и дори парене (12).
Засягане на лигавиците
Galván Casas и съавт. (2020) са първите, които съобщават за наличие на интраорални прояви, които варират от язви по лигавицата на небцето до локализирано зачервяване по небцето и ръбовете на гингивата (8).
Кожно-лигавични промени се установяват при 45,65% от 666 пациенти с доказан Covid-19 в Испания, проучени в пика на вълната през април 2020 г. Засягане на устната кухина се отчита при 25,65% от случаите като 11,5% са с преходен лингвален папилит, около 6% развиват глосит и афтозен стоматит. С оплаквания от чувство на парене са 5,3%, съпроводени често от нарушения на вкуса (12).
Засягане на космите
При пациенти с Covid-инфекция е описано също засягане на космите, най-вече по типа на телогенен ефлувиум. Това състояние се свързва с преждевременно преминаване на голямо количество космени фоликули от фаза на анаген в телоген. Най-често е провокирано ос стресогенни фактори, медикаменти, включително заболявания, между които и инфекциозни. Началото му настъпва по-късно и се проявява няколко седмици след осъщественото въздействие. Mieczkowska и съавт. (2021) са наблюдавали телогенен ефлувиум с изтъняване на космите, изразени повече във фронталната зона при 10 жени, преболедували COVID-19 с изразена симптоматика, като 4 от тях са били хоспитализирани (13).
Интерес представляват наблюденията на Moreno-Arrones и съавт.(2021) върху група от 214 пациенти, диагностицирани с остър телогенен ефлувиум. 89,7% от тях са били с потвърдена Covid-инфекция. Преобладаващо е засягането на женския пол (78.5%) във всяка възраст. Само при 13,6% е имало безсимптомно протичане на вирусната инфекция. Останалите 86.4% са съобщили за фебрилитет. Кожни промени (pernio‐like) са имали 12% (14).
В научната литература откриваме данни за случаи на алопеция ареата, вероятно свързана с преболедуване от Covid-19. FIvenson D. (2021). описва наблюдавана от него 56- годишна пациентка, с ареатна алопеция, която е била резистентна на приложените терапии и състоянието е прогресирало до почти пълна загуба на космите по цялото тяло (15).
На дискусии е подложен въпросът за връзката на Covid-19 с андрогенната алопеция. Тя е провокирана от отчетената неравномерност при разпределението на болните по пол. В едно от първите мащабни проучвания са включени 5700 хоспитализирани пациенти в Ню Йорк, от които мъже – 60.3%, а жени – 39,7% (16). Подобни данни са посочени и от други автори. В групата на Wambier и съавт.(2020) от 174 болни с Covid-19 122 са били мъже.(17). Епидемиологичните данни насочват към предположението, че чувствителността към андрогени може да е свързана с тежки симптоми, водещи до хоспитализация поради COVID-19 (18, 19, 20).
Андрогенно-медиираната уязвимост от SARS-CoV-2 може да помогне в обяснението на диспропорционалната смъртност сред мъжете. В тази връзка любопитство представлява предложението „знакът Габрин“ да се използва като термин за визуално идентифициране на пациенти с по-висок риск от тежки симптоми след инфекция с COVID-19. То е провокирано от факта, че д-р Франк Габрин е първият американски лекар, починал от тежка инфекция с остър респираторен синдром на коронавирус (SARS-CoV) -2. Д-р Габрин е страдал от андрогенетична алопеция и преживял двустранен рак на тестисите (17).
Заключение
Изглежда че въпреки усилията, пандемията Covid-19 ще съпровожда човечеството още неопределено време. Непредсказуем е моментът в който ще се придобие достатъчен колективен имунитет, необходим за ограничаване на заболяването. Задълбоченото опознаване на инфекцията като васкуларна болест допринася за нейното овладяване и минимализиране на смъртните случаи. Активна в този смисъл, е ролята на дерматологията. Може да се обобщи, че кожните лезии са честа клинична проява. Те се манифестират основно в първите 4 седмици и много по-рядко в продромалната или късната фази. Характеризират се с многообразие като най-често са варицелиформени и морбилиформени, наблюдавани при повече от половината от случаите. При една трета се откриват васкуларни промени, а при 1 на 10 души – уртикариални лезии.
Засягането на длани и стъпала е налице при около 30% и се проявява основно с десквамация, макупо-папулозни промени, съпроводени от чувство на сърбеж и парене. Лигавични промени се установяват по-рядко. Обривите претърпяват обратно развитие за 9-12 дни като по-устойчиви са chilblain промените. Често е повлиян космения цикъл и се развива ефлувиум, особено при продължителен фебрилитет.
Кожните прояви могат да се обсъждат в прогностичен план. Chilblain и erythema multiforme‐like проявите се възприемат като знак за по-леко протичане и се наблюдават при деца и млади пациенти, и се асоциират с по-леко протичане на COVID‐19. Наличие на петехиални и пурпурични лезии също е съпроводено от по-леко изявена висцерална симптоматика, докато livedo-like васкулитните прояви се разглеждат като значим рисков фактор за диспнея. Макуло-папулозната и уртикариална ерупция би могла да се свърже с по-тежко протичане на заболяването и е идентифицирана като значителен рисков фактор за кашлица.
COVID‐19 е пример за заболяване, налагащо интердисциплинарен подход, в който значимо място е отредено на специалистите дерматолози.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Huang C, Wang Y, Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497‐506.
2. Siddiqi HK, Libby P, Ridker PM. COVID-19 – A vascular disease. Trends Cardiovasc Med. 2021 Jan;31(1):1-5.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708‐1720.
4. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID‐19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. 10.1111/jdv.16387.
5. Mungmungpuntipantip R, Wiwanitkit V. COVID‐19 and cutaneous manifestations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. 10.1111/jdv.16483.
6. Gisondi P, Di Leo S, Bellinato F, et al. Time of Onset of Selected Skin Lesions Associated with COVID-19: A Systematic Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2021 Apr 2:1–11.
7. Datta SD, Talwar A, Lee JT. A proposed framework and timeline of the spectrum of disease due to SARS-CoV-2 infection: illness beyond acute infection and public health implications: illness beyond acute infection and public health implications. JAMA. 2020;324(22):2251–2252.
8. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID‐19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020. 10.1111/bjd.19163.
9. Wollina U, Karadağ AS, Rowland-Payne C, et al. Cutaneous signs in COVID-19 patients: A review. Dermatol Ther. 2020 Sep;33(5):e13549.
10. Zhang Y, Cao W, Xiao M, et al. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID‐2019 pneumonia and acro‐ischemia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020;41:E006.
11. Marzano AV, Genovese G, Moltrasio C, еt al. The clinical spectrum of COVID-19-associated cutaneous manifestations: An Italian multicenter study of 200 adult patients. J Am Acad Dermatol. 2021 May;84(5):1356-1363.
12. Nuno-Gonzalez A, Martin-Carrillo P, Magaletsky K, еt al. Prevalence of mucocutaneous manifestations in 666 patients with COVID-19 in a field hospital in Spain: oral and palmoplantar findings. Br J Dermatol. 2021 Jan;184(1):184-185.
13. Mieczkowska K, Deutsch A, Borok J, et al. Telogen effluvium: a sequela of COVID-19. Int J Dermatol. 2021 Jan;60(1):122-124.
14. Moreno-Arrones OM, Lobato-Berezo A, Gomez-Zubiaur A, et al. SARS-CoV-2-induced telogen effluvium: a multicentric study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Mar;35(3):e181-e183.
15. FIvenson D. COVID-19: association with rapidly progressive forms of alopecia areata. Int J Dermatol. 2021 Jan;60(1):127.
16. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 May 26;323(20):2052-2059.
17. Wambier CG, Vaño-Galván S, McCoy J, et al. Androgenetic alopecia present in the majority of patients hospitalized with COVID-19: The “Gabrin sign”. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):680-682.
18. Goren A, McCoy J, Wambier CG, et al. What does androgenetic alopecia have to do with COVID-19? An insight into a potential new therapy. Dermatol Ther 2020:e13365.
19. Goren A, Cadegiani FA, Wambier CG, et al. Androgenetic alopecia may be associated with weaker COVID-19 T-cell immune response: An insight into a potential COVID-19 vaccine booster. Med Hypotheses. 2021 Jan;146:110439.
20. Moreno-Arrones OM, Lobato-Berezo A, Gomez-Zubiaur A, et al. SARS-CoV-2-induced telogen effluvium: a multicentric study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Mar;35(3):e181-e183.
