Брой 11/2024
Доц. д-р И. Пашалиева, д.м.
Катедра по физиология и патофизиология, МУ – Варна
Въведение
Увеличеното използване на хранителни добавки е световна тенденция през последните две-три десетилетия. Заедно с употребата на билки, билкови чайове и настойки, това създава допълнителни възможности за укрепване на здравето, ускоряване на възстановителния процес след боледуване или различни интервенции. Oт друга страна, нараства употребата и на лекарствени средства, отпускани с рецепта, което в някои случаи води до лекарствени взаимодействия и вредни странични ефекти от съвместната употреба на хранителни добавки и конвенционални лекарствa. (6,13,20) Нежеланите реакции могат да варират по тежест, да засегнат различни възрастови групи и да повлияят различни системи в организма (20).
Въпреки, че проблемът е известен отдавна, документираните случаи за усложнения, настъпили в резултат на едновременната употреба на добавки и лекарства са сравнително оскъдни. Най-използваните бази данни с медицинска информация съдържат такава за взаимодействия между едни от най-често прилаганите билки и добавки (гинко билоба, жълт кантарион, женшен, чесън, ехинацея, сау палмето и кава), и предписаните лекарствени средства. Обикновено се докладват единични случаи или серии от случаи, клинични изпитвания и други видове изследвания при хора (13).
Най-често използвани билкови и хранителни добавки
Във взаимодействията между билки и лекарства вероятно значение имат както фармакокинетични, така и фармакодинамични компоненти. Общ основен механизъм за много взаимодействия между билки и лекарствени средства е метаболитната индукция или инхибиция. Известно е, че лекарствата, които имат висок потенциал за взаимодействие с билкови добавки, обикновено имат тесен терапевтичен индекс, като варфарин, дигоксин, циклоспорин, амитриптилин и др. Много от тях са субстрати на цитохром P450s (CYPs) и/или P-гликопротеин (P-gp). Билковите лекарства, за които най-често се съобщава, че взаимодействат с конвенционални лекарства, са чесън (Allium sativum), джинджифил (Zingiber officinale), гинко билоба (Ginkgo biloba), женшен (Panax ginseng) и жълт кантарион (Hypericum perforatum) (8,9). Така например доказано е, че чесънът удължава времето на съсирване и международното нормализирано съотношение (INR) при приложение на варфарин.
Докладвани са случаи, които показват, че гинко билоба може да потенцира кървенето, когато се комбинира с варфарин или аспирин и да повиши кръвното налягане в комбинация с тиазидни диуретици. При едновременно приложение с тразодон, серотонинов антагонист и инхибитор на обратното захващане, използван за лечение на депресия, е възможно да се стигне дори до кома (8). Жълтият кантарион значително намалява концентрациите на циклоспорин, амитриптилин, дигоксин, варфарин, теофилин и др. в кръвта. Взаимодействието на традиционните лекарства с добавки най-често се извършва в червата, черния дроб, бъбреците и прицелните органи. (9).
Риск от кървене в периоперативния и следоперативния период
За случаи с повишен риск от промени в коагулацията и опасност от кървене, особено при пациенти, подложени на хирургични интервенции, съобщават различни изследователски колективи (6,18,19). Потвърждава се повлияването на коагулационния статус (риска от кървене) у пациенти, използващи добавки с чесън, глог, някои гъби, гинко билоба, ехинацея, алое вера, жълт кантарион, мелатонин, джинджифил, куркума, лайка, сминдух, бял трън и мента, валериана (2,10,12). За ефектите на някои от хранителните добавки са налични както експериментални, така и клинични данни. Съществуват доказателства за влиянието на мелатонина върху тромбоцитите и коагулацията (11,14).
Наши собствени експериментални проучвания с приложение на ниски фармакологични дози мелатонин при плъхове показват сигнификантно увеличаване на тромбоцитния брой и стимулиране на тромбоцитната активност (15,16). Приложението на хормона на епифизата в доза 10 mg/kg след термична травма у плъхове води до обратния ефект – потискане активността на протромбина, фибриногена и нормализиране на тромбоцитния брой (4). Механизмите на понижения прокоагулантен отговор и антитромботичната активност на мелатонина все още не са напълно изяснени (14). Вероятно се касае за дозо-зависим инхибиторен ефект на епифизния хормон върху тромбоцитната активност (11). Други изследвания у хора (човешки тромбоцити in vitro), както и клинични наблюдения, установяват, че мелатонинът инхибира агрегацията на тромбоцитите (12,17), притежава директни ефекти върху тъканния фактор (TF) и тъканния тип плазминогенов активатор-1 (TPA-1), както и че подобрява индексите на коагулация и фибринолиза (2).
Приложението на агомелатин (антидепресант с агонистична активност, медиирана от мелатониновите рецептори MT1 и MT2) също потиска агрегацията на човешки тромбоцити. Предполага се, че този антидепресант притежава потенциал да предотврати атеротромботични исхемични инциденти чрез намаляване образуването на тромби и оклузията на съдовете. Ефектите на агомелатин в активираните тромбоцити вероятно са медиирани от MT1 рецептори, тъй като те са блокирани от лузиндол (MT1/MT2 антагонист) и стимулирани от MT1 агониста UCM871 (17).
По литературни данни около една трета от възрастните американци използват билкови добавки, които биха могли да променят кървенето и коагулацията по време на операция, или при съвместен прием с антикоагуланти, без при това да уведомят лекуващите лекари (10). Клиничната практика показва, че много често лекарите и медицинските сестри, особено тези, работещи в хирургични клиники и отделения, невинаги са достатъчно информирани, и не оценяват напълно риска от появата на странични ефекти при прием на хранителни вещества и хранителни добавки от пациентите (6). В тези случаи обикновено се касае за периоперативно и следоперативно кървене. Такива усложнения с различна етиология са наблюдавани и докладвани в резултат на тромбоцитна дисфункция, вторично индуцирана от диетични и билкови добавки (18); нарушение във външния коагулационен път при продължителна употреба на кумарин под формата на канела у 49- годишен опериран пациент (7); намалена тромбоцитна агрегация и епизоди на кървене при 18-месечно бебе, чиято майка е приемала смес от мелатонин и валериана по време на бременност и продължителен период по време на кърмене (12), и др. Тези документирани случаи демонстрират значението на предоперативната оценка и подготовка на пациента, прецизния насочен разпит относно употребата не само на лекарствени средства, но и на билки, и хранителни добавки.
Според сравнително ново и обширно проучване, едни от най-често използваните и изследвани за риск от кървене хранителни добавки са тези с чесън и глог. Установява се, че те са силно свързани с хирургично кървене, независимо от антикоагуланти. Употребата на Cordyceps sinensis, ехинацея и алое вера са слабо свързани с хирургично кървене, независимо от антикоагуланти. При пациенти на антикоагулантно лечение, употребата на гинко билоба, хондроитин-глюкозамин, мелатонин, куркума и др. са свързани с риск от кървене (10).
Една от най-употребяваните естествени добавки за лечение на нарушения в липидния баланс, хипертриглицеридемия, профилактика на сърдечносъдови заболявания и потискане агрегацията на тромбоцитите е рибеното масло. Проучвани са неговите ефекти върху хемостазата и риска от кървене, с оглед необходимостта от прекратяване на употребата му преди оперативни интервенции (1,3,10). Както е известно, мазните риби и рибеното масло са богати на n-3 полиненаситени мастни киселини, които понижават риска от сърдечносъдови заболявания. Изследвани са ефектите на рибеното масло върху тромбогенни рискови маркери, оценено е въздействието им върху коагулацията, генерирането на тромбин, образуването на фибринов съсирек и фибринолизата. Установява се, че n-3 полиненаситените мастни киселини намаляват зависимото от извънклетъчни везикули генериране на тромбин, което е от значение за превенцията и лечението на тромбоза (5). Систематични прегледи и мета-анализи, както и проучвания, включващи голям брой пациенти, приемащи рибено масло, не потвърждават необходимостта от спиране на приема му предоперативно или преди инвазивни процедури (1,3,10). В някои изследвания дори се установява, че достигнатите по-високи нива на полиненаситени мастни киселини са свързани с по-нисък риск от кървене (1).
Препоръки
Подробната информация по отношение приемането не само на конвенционални лекарствени средства, но и на хранителни добавки и билки, е от значение и за денталната медицина. Клиничната практика показва, че е необходимо специалистите да притежават знания относно билковите лекарства, тяхната употреба, както и да обучават пациентите за съотношението полза-риск, за потенциалните взаимодействия, които тези средства могат да имат с лекарствата, отпускани с рецепта (10,20). Препоръчва се да се изисква от пациентите да съобщават на лекуващите си лекари за използването на диетични и билкови добавки, както и преустановяване на употребата им за период от две седмици преди оперативни интервенции (10).
Особено внимание по обсъждания проблем е необходимо от лекарите и медицинските сестри, работещи в хирургични отделения. Обширно проучване, извършено сред голям брой лекари и медицински сестри, работещи в хирургични клиники, показва, че нивото на познаване на ефектите на различни хранителни вещества и хранителни добавки сред тях е недостатъчно. Някои от авторите, изследващи проблема, предлагат в обучението на лекари и медицински сестри да се включи информация за приложението на хранителни вещества и хранителни добавки. Това, както и акцентирането върху проблема в следдипломното обучение на медицинските специалисти, би допринесло за предотвратяване на усложнения, странични ефекти и лекарствени взаимодействия в постоперативния и периоперативния период (6).
Заключение
Клиничната практика и базите данни с научна медицинска информация недвусмислено потвърждават съществуването на взаимодействия между хранителните и билковите добавки от една страна, и конвенционалните лекарствени средства от друга. Те могат да варират от добра поносимост до умерени или тежки нежелани реакции и да имат сериозни клинични последици. Необходимо е лекуващите лекари да бъдат подробно информирани от своите пациенти за употребата на билкови продукти и добавки. Анализирането на възможните взаимодействия между билки и лекарствени средства, ранното идентифициране, както и оценката на евентуалния риск, би предотвратило появата на опасни усложнения в клиничната практика.
Библиография
1. Akintoye E, Sethi P, Harris WS, Thompson PA, Marchioli R, Tavazzi L, Latini R, Pretorius M, Brown NJ, Libby P, Mozaffarian D. Fish Oil and Perioperative Bleeding. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;(11):e004584. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004584.
2. Amirzargar MR, Shahriyary F, Shahidi M, Kooshari A, Vafajoo M, Nekouian R, Faranoush M. Angiogenesis, coagulation, and fibrinolytic markers in acute promyelocytic leukemia (NB4): An evaluation of melatonin effects. J Pineal Res. 2023;75(3):e12901. doi: 10.1111/jpi.12901.
3. Begtrup KM, Krag AE, Hvas AM. No impact of fish oil supplements on bleeding risk: a systematic review. Dan Med J. 2017;64(5):A5366.
4. Bekyarova G., Tancheva S., Hristova M. The effects of melatonin on burn-induced inflammatory responses and coagulation disorders in rats. Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2010;32(5):299
5. Bozbas E, Zhou R, Soyama S, Allen-Redpath K, Mitchell JL, Fisk HL, Calder PC, Jones C, Gibbins JM, Fischer R, Hester S, Yaqoob P. Dietary n-3 polyunsaturated fatty acids alter the number, fatty acid profile and coagulatory activity of circulating and platelet-derived extracellular vesicles: a randomized, controlled crossover trial. Am J Clin Nutr. 2024;(5):1175-1186. doi: 10.1016/j.ajcnut.2024.03.008.
6. Büyükkasap AE, Yazıcı G. Knowledge levels of doctors and nurses working in surgical clinics about nutrients and food supplements, a multicentre descriptive study. BMC Nurs. 2024;23(1):277. doi: 10.1186/s12912-024-01968-z.
7. Chase C, Doyle A, John SS, Laurent T, Griffith S. Post-operative haemorrhage secondary to cinnamon use. A case report. Int J Surg Case Rep. 2022;95:107179. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107179.
8. Chen XW, Serag ES, Sneed KB, Liang J, Chew H, Pan SY, Zhou SF. Clinical herbal interactions with conventional drugs: from molecules to maladies. Curr Med Chem. 2011;18(31):4836-50. doi: 10.2174/092986711797535317.
9. Chen XW, Sneed KB, Pan SY, Cao C, Kanwar JR, Chew H, Zhou SF. Herb-drug interactions and mechanistic and clinical considerations. Curr Drug Metab. 2012; 13(5):640-51. doi: 10.2174/1389200211209050640.
10. Hatfield J, Saad S, Housewright C. Dietary supplements and bleeding. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(6):802-807. doi: 10.1080/08998280.2022.2121575.
11. Hosseinzadeh A, Bagherifard A, Koosha F, Amiri S, Karimi-Behnagh A, Reiter RJ, Mehrzadi S. Melatonin effect on platelets and coagulation: Implications for a prophylactic indication in COVID-19. Life Sci. 2022;307:120866. doi: 10.1016/j.lfs.2022.120866.
12. Iavarone S, Massoud M, Di Felice G, Pulcinelli F, Rapini N, Luciani M. Antiplatelet Effect of Melatonin through Breastfeeding: A Pediatric Case Report. Children (Basel). 2023;10(12):1839. doi: 10.3390/children10121839.
13. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic review. Drugs. 2001;61(15):2163-75. doi: 10.2165/00003495-200161150-00002.
14. Otamas A, Grant PJ, Ajjan RA. Diabetes and atherothrombosis: The circadian rhythm and role of melatonin in vascular protection. Diab Vasc Dis Res. 2020; (3):1479164120920582. doi: 10.1177/1479164120920582.
15. Pashalieva I., Stancheva E., Decheva L., Nyagolov Y., Negrev N. Experimental data about melatonin effects on platelet count and functional activity. C. R. Acad. Bulg. Sci. 2012;65(6):855–860.
16. Pashalieva I., Decheva L., Stancheva E., Nyagolov Y., Negrev N. Melatonin and luzindole–induced effects on integral blood coagulation parameters in rats. C. R. Acad. Bulg. Sci. 2014;67:1269–1274.
17. Vicente JM, Lescano CH, Bordin S, Mónica FZ, Gobbi G, Anhê GF. Agomelatine inhibits platelet aggregation through melatonin receptor-dependent and independent mechanisms. Life Sci. 2023;328:121906. doi: 10.1016/j.lfs.2023.121906.
18. Wang L, Lanka L, Chen D, Pruthi RK. Severe postoperative hemorrhage in a patient on dietary and herbal supplements. J Perioper Pract. 2018 Oct;28(10):263-266. doi: 10.1177/1750458918780112.
19. Wong WW, Gabriel A, Maxwell GP, Gupta SC. Bleeding risks of herbal, homeopathic, and dietary supplements: a hidden nightmare for plastic surgeons? Aesthet Surg J. 2012;32(3):332-46. doi: 10.1177/1090820X12438913. PMID: 22395325.
20. Zlotogorski Hurvitz A, Littner M. [Potential risks, adverse effects and drug interactions associated with herbal medicine in dental patients]. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993). 2004;21(2):25-41, 97.
Ключови думи: хранителни добавки, билкови добавки, коагулация, риск от кървене
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Ирина Пашалиева, д.м.
Катедра по физиология и патофизиология,
МУ – Варна
ул. „Проф. М. Дринов“, 55
9002, Варна
e-mail: ipashalieva@abv.bg
