Детски диабет

Брой 6/2000

Доц. К. Коприварова

Клинични препоръки за лечение

Захарният диабет е най-честото ендокринно-обменно заболяване в детската и юношеската възраст. Боледуват деца от всички възрастови групи, включително и новородени, с пик на заболяемост пубертетната възраст. Социалната значимост на заболяването се определя от рано настъпващата инвалидизация на болните при лош метаболитен контрол и непрекъснато нарастваща честота, чиято тенденция следва и детскоюношеският ди­абет.
От 6.2/100 000 детско население пред 80-те години заболяемостта нарастна на 9.6 за 1998 г., а в някои райони на Северозападна България и до 12/100 000.

Захарният диабет в детската възраст се характеризира с някои особености, които определят специфичността при диагностицирането, лечението и мониторирането на за­боляването. Това са:

1. Изключително голямата лабилност във връзка с особеностите на детския организъм неп­рестанен растеж с различна скорост през различните възрастови периоди, пубертетното разви­тие с хормонален дисбаланс, непредсказуеми и трудно контролируемо апетит и физическа активност.

2. Психологични проблеми във връзка с възпитанието на децата.
3. Различните хранителни навици в отделните семейства.
4. Участие и на други членове от семейството в лечението и контролирането на болестта.
5. Задължителната зависимост на лечението от майката, особено при малките деца.
6. Склонността към чести инфекции, някои от които са специфични за детската бъзраст.
7. Наличие на някои генетични, обменни и дру­ги автоимунни заболявания, съчетаващи се със захарен диабет хромозомни аномалии, генетич­ни синдроми, цьолиакия, IgA-дефицит, мукобисцидоза, тиреоидит на Хашимото.
8. По-голяма честота и по-бързо настъпване на острите усложнения на диабета хипогликемия и кетоацидоза.
9. Специфични за детската възраст интермедиерни усложнения изоставане във физическото и половото разбитие, по-слабо изразена микроангиопатия и почти несреьцаща се макроангиопатия.
10. Специфичност в инсулиновото лече­ние, диетата и обучението.
11. Фазовост в протичането на заболяване­то, което налага динамичен подход в инсулиновото лечение и диетотерапията:

♦ начална фаза при откриване на заболяване­то
♦ фаза на началното подобрение (евентуално ремисия)
♦ фаза на началната стабилизация (предпубертетна)
♦ пубертетна фаза
♦ следпубертетна фаза.

12. Често актуализиране на терапевтичния план.
Терапевтичният план включва:

1. Инсулиново лечение
Детският диабет се лекува само с инсулин, защото е инсулинодефицитен. Дори и диагностицирани форми, като тип 2 и МОДИ, за много по-кратък период от възрастните изискват ранно включване на инсулин или комбинирано лечение с инсулин и перорални препарати.

Инжекционните устройства (писалки) осигуряват точно дозиране, лесно инжектиране и дават възможност и по-малките деца да си инжектират инсулина сами. Не е необходимо обяснение за удобството на предварителните смеси, когато се касае за дете или юноша с диабет. В детс­ката възраст се използват главно двата вида ин­сулин бързодействащ и интермедиерен, както и различни смеси от тях.

Дозата на инсулина се определя от:
♦ възрастта на детето
– при кърмачета 0,5 Е/кг.т.м.
– при деца над 10 г. 1,0 Е/кг.т.м.

♦ телесното тегло
♦ фазата от клиничната еволюция в пубертетната фаза до 1,5 Е/кг.т.м.
♦ наличие на асоциирано заболяване, променящо допълнително глюкозната хемостаза и от тук инсулиновата нужда.

Инсулинови режими:
♦ еднократен само във фаза на начална ремисия
♦ двукратен преди, по време на и след ремисия, във фаза на начална стабилизация (предпубертет)
♦ трикратен и четирикратен (ИИД) при деца със:

– еволюция на заболяването над 5 г. (абсолю­тен инсулинов дефицит)
– пубертетна фаза (остава и след това)
– наличие на усложнения
– инсулинова доза над 1 Е/кг.т.м., независимо от възрастта
– при невъзможност да се постигне добър контрол с конвенционалното лечение.

Около 50-60% от децата, наблюдавани в клиниката ни, са на три или четирикратен инсулинов ре­жим (ИИЛ).

През последните години с много добър ефект се прилагат и инсулиновите аналози. Известно е, че досега известните инсулини не могат да покрият постпрандиалната хипергликемия поради тяхната специфична фармакокинетика. И макар че може да показва добър метаболитен конт­рол, някои деца развиват рано усложнения. Това до известна степен се дължи и на неконтролируемата постпрандиална гликемия, която повлиява оксидативния стрес и от тук настъпването на усложнения.

Инсулиновото лечение по време на кетоацидоза (при pH под 7,20) се прилага в непрекъсната венозна инфузия по 0,1 Е/кг.т.м./час до нормализиране параметрите на КАС.

2. Диетолечение
Вече не се говори за истинска диета при децата със захарен диабет, а за рационално хранене. Това означава, че детето приема такава храна, каквато приемат и неговите здрави връстници, но съобразена с необходимите му калории, въглехидрати, белтъчини и мазнини на кг.т.м. При съставянето на хранителния режим се държи сметка и за хранителните навици в семейството и хранителните предпочитания на самото дете. Използването на разменни таблици с изчисляване на хлебни­те единици дава възможност за разнообразие на менюто. Приложението на свободната диета е напълно възможно при добре обучени деца и се­мейства и при чест самоконтрол на кръвната глюкоза. Това осигурява добро качество на живот, разкрепостяване и добра социална адаптация.

3. Физическа активност
Няма ограничения във физическото натоварване, ако то е съобразено с метаболитния контрол и наличието на усложнения.

4. Обучение
Задължителен елемент в лечебния план, без който не може да се разчита на никакъв успех за постигане на добър контрол. Майката и детето са тези, които трябва да се справят както при спешни ситуации, така и при някои специфични обстоятелства. Актуализирането на инсулиново­то и диетолечението във връзка с растежа изисква конкретно индивидуално обучение при всяко дете със задължителна обратна информация за наученото под формата на разговори и примери.

Ефектът на показания терапевтичен план се отразява на метаболитния контрол. Независимо от главната особеност на детския диабет лабилността лекарят, семейството и самото де­те (заедно с психолог) трябва да положат съвместни и координирани усилия за поддържане на близ­ки до нормогликемията стойности. Критериите за метаболитен контрол също имат своите особености и се различават както от възрастните, така и в различните възрастови групи.

За добър метаболитен контрол се приемат стойности на кръвната Захар между 5 и 7 ммол/л базално и до в постпрандиално при деца над 7-годишна възраст. При деца под тази възраст гликемията би трябвало да бъде малко по-висока, с постпрандиални стойности до 10. Това се налага от обстоятелството, че при близки до нормалната кръвна глюкоза стойности опасността от хипогликемия е по-голяма и последствията в този възрастов период са по-тежки поради незавършената структура на главния мозък. От друга страна малката възраст е защищена до известна степен от настъпване на усложнения поради големите регенераторни възможности на детския организъм.

Изследването на кръвната глюкоза се провежда 2-4 пъти дневно, в различни часове на денонощието, преди и след хранене, при наличие на инфек­ции или при остри усложнения (хипогликемия и ке­тоацидоза) по-често, като особено важни са стойностите преди лягане и през нощта с оглед опасността от нощни хипогликемии.

Гликираният хемоглобин под 6,5% показва добра компенсация на диабетната обмяна. За децата под 7 г. стойности под 7% са за предпочитане. Определи задължително на 3 месеца.

В съответствие с приетия у нас Национален консенсус за здравно обслужване на деца и юноши със захарен диабет от първия ден на диагностицирането на диабет лечението, наблюдението и контролът на заболяването и неговите усложне­ния се осъществява само от специализиран детс­ки диабетен екип в специализирани центрове за детски диабет. Такива в нашата страна са само университетските детски клиники в София, Вар­на, Пловдив и Плевен.

Грижите за децата с диабет са основно задължение на специалиста детски ендокринолог, подпомаган от общопрактикуващия (семейния) лекар. Те са регламентирани в Приложението за структурата и задълженията на диабетните грижи при деца и юноши.