Брой 3/2012
Доц. д-р К. Праматаров
УБ „Лозенец” – София
Кожните прояви при захарния диабет са многобройни и разнообразни. Някои от тях понякога предшестват клиничните прояви на захарния диабет, други вървят успоредно с развитието на болестта, а трети се дължат на тежко протичащи и некомпенсирани форми на болестта. Кожните прояви при захарния диабет може да се разделят на три категории, а именно – специфични кожни прояви, които се срещат най-често при болни със захарен диабет, неспецифични кожни прояви, които се срещат сравнително често при болните със захарен диабет, но се срещат и при болни без диабет и дори здрави индивиди, и кожни прояви, свързани с лечението с инсулин.
І. Специфични кожни прояви
В тази група спадат следните основни клинични единици, а именно: Necrobiosis lipoidica diabeticorum и атрофичните циркумскриптни лезии на долните крайници. При първата клинична единица Necrobiosis lipoidica diabeticorum лезиите са асимптоматични, срещат се предимно при жени и се разполагат на предните и страничните повърхности на подбедриците. По-рядко те може да се срещат по ръцете и тялото. Обикновено се касае за единични лезии, по-рядко те са множествени. Кожните прояви започват с малки, червеникави, леко надигнати възелчета. Те са с рязко очертани граници и постепенно се увеличават по размер. Цветът на лезиите става кафеникавожълт, но рязко очертаните граници остават червени. В центъра се оформя атрофичен участък и повърхността на тези лезии е гладка и с лека десквамация. Понякога се виждат миниатюрни разширени кръвоносни съдове. В много редки случаи, ако са налице множествени лезии, те се сливат и може да обхванат кожата на цялата подбедрица. Корелацията между лезиите на Necrobiosis lipoidica diabeticorum и захарния диабет не е напълно изяснена. Първите случаи на заболяването са били описани при пациенти с доказана захарна болест. Има и описани клинични случаи, при които не са установени белези на доказан захарен диабет. Независимо от това всички пациенти, при които се диагностицира или има съмнения за Necrobiosis lipoidica diabeticorum, се препоръчва да бъдат щателно изследвани в насока на захарен диабет. Освен ясно изразената клинична картина, която опитните дерматолози биха разпознали, може да се направи допълнително хистологично изследване, което дава адекватна микроскопска диагноза на болестта. Това също е желателно да се направи, тъй като клиничната картина на Necrobiosis lipoidica diabeticorum изисква широка диференциална диагноза с редица други заболявания с грануломатозен характер.
Втората клинична картина от тази група са атрофичните циркумскриптни лезии на долните крайници.
Клиничната картина на това състояние е много близка до симптоматиката на гореописаното заболяване. Основната клинична разлика е, че при атрофичните циркумскриптни лезии на долните крайници не се вижда ясно очертаният, надигнат червеникав ръб на Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Връзката между атрофичните циркумскриптни лезии на долните крайници и захарния диабет е само вероятна, но все пак те са описани при пациенти с диабетна нефропатия и ретинопатия. Атрофичните лезии са множествени, те се разполагат по долните крайници. Цветът им е леко кафяв и са с неправилни граници. Най-често те наподобяват атрофичните белези, които се получават след травма. Някои от атрофичните лезии изчезват спонтанно до година-две, но нови лезии биха могли да се появят.
Към тази група трябва да се причислят и проявите на микроангиопатия при кожата. Това е съществен клиничен белег, който в по-късните, нелекувани стадии на захарния диабет може да има сериозни последици, а именно гангрена на крайните фаланги или malum perforans, които задължително са обект на лечение от съдови хирурзи.
Заслужава да се спомене, че при болни с неконтролиран захарен диабет е възможно да се появят клинични белези на една много рядка болестна единица, а именно Bullosis diabeticorum. При това заболяване по подбедриците на болни с тежък, некомпенсиран захарен диабет се появяват множество мехури, причинени и от най-леки травми. Тъй като става въпрос за булозни лезии, те трябва да бъдат отграничени от изявите на групата на автоимунните булозни дерматози.
ІІ. Неспецифични кожни лезии
Става въпрос за кожни прояви, които често се срещат при болните със захарен диабет, но не са характерни само за тази група пациенти. Преди всичко това са всякакъв вид често срещани бактериални и гъбичкови инфекции на кожата. На първо място, трябва да се отбележи честото инфектиране на кожата, лигавиците и полулигавиците с Candida инфекциите. Най-често се засягат лигавицата и полулигавицата на половите органи. При жените се среща кандидозният вулвовагинит. При него кожата и полулигавиците на женските полови органи са силно зачервени, леко подмокрящи и умерено сърбящи. Тези прояви твърде често са съпроводени с обилно влагалищно течение. То е бяло-жълтеникаво на цвят, обилно и сравнително лесно се диагностицира и клинично. При мъжете се среща кандидозният баланопостит. При него лигавицата на glans penis е зачервена и се вижда бяло-жълтеникав налеп. Засегната е и кожата на препуциума, която е зачервена и леко ексудираща.
Уретрален секрет невинаги има и ако все пак има такъв, той е оскъден. Също често се засяга и лигавицата на устата. При острия кандидозен стоматит лигавицата на устната кухина е зачервена и се виждат отделно стоящи белезникави налепи. Те напомнят капки от мляко и затова се използва и названието „млечница”. При хроничния кандидозен стоматит лигавицата на устата също е зачервена, но не така интензивно както при острия. Белезникавите налепи обикновено не се срещат. Болните се оплакват от неприятно чувство в устата и по езика, което се засилва при консумация на кисели, солени и лютиви храни. Това състояние се среща и при пациентите, които носят зъбни протези. Липсата на аерация и добра хигиена допринася за появата на това състояние, известно още като протезен стоматит. Чест клиничен симптом е фисурирането на двата ъгъла между устните, известно като Angulus infeciosus oris, или още като ангуларен хейлит. Това състояние може да бъде причинено и от стрептококови инфекции в устната кухина, но при възрастни хора със захарен диабет и особено носещи зъбни протези кандидозният ангуларен хейлит трябва да бъде на първо място в диференциалната диагноза. Кожата също се засяга твърде често от Candida инфекции при болни със захарен диабет. Засягат се обикновено големите гънки на кожата – ингвиналните, около ануса, подмишниците и твърде често под гърдите при жени с голям бюст. Кожата на тези участъци е розовочервена, липсва активният ръб на истинските дерматофитни инфекции, излющването е съвсем слабо и съществен клиничен белег е наличието на отделно седящи малки папулки извън обширните кожни лезии, които много често имат диаметър от няколко сантиметра. Среща се и засягането от Candida и на малките гънки между пръстите, най-често на ръцете. Това състояние се среща при жени, чиито ръце са постоянно във вода, но захарният диабет допринася за неговата поява. Кожните лезии засягат обикновено едно междупръстие, по-рядко две или повече. Те се представят с мацерирали ерозии, чието дъно е яркочервено, и са с излющващ се ръб. Това състояние се нарича Erosio candidomycetica interdigitalis. Ноктите и околонокътните тъкани също се засягат от Candida инфекциите. За разлика от често срещаните онихомикози, причинени от дерматофитни инфекции, нокътното засягане при Candida инфекциите започва от основата на нокътя, а не от свободния ръб, което е характерно за дерматофитните инфекции. Нерядко от околонокътните тъкани при леко изстискване изтича секрет, който е жълтобелезникав, а не пурулентен, както е при стафилококовите инфекции на околонокътните тъкани.
Дерматофитните инфекции на кожата при диабетици също са често срещана клинична картина. И те се разполагат преди всичко в големите гънки – ингвинални и перианално, но и навсякъде по кожата на тялото. При тези инфекции кожата е също леко зачервена, но те са оградени от активен ръб – надигнат и с лека десквамация, а централните участъци на лезиите създават лъжливото чувство на излекуване, докато активният ръб расте периферно.
Бактериалните кожни инфекции при болните със захарен диабет са честа клинична находка. Нещо повече, честите бактериални инфекции, тяхното пролонгирано протичане и наличието на възможни усложнения винаги трябва да бъдат обект на внимание от страна на общопрактикуващите лекари в насока на търсенето и доказването на латентен захарен диабет. Най-честите бактериални кожни инфекции при диабетно болните се причиняват от S. aureus. Срещат се и баналните фоликулити (гнойни мехурчета около космено-мастния фоликул), но и фурункули и дори карбункули, при които от S. aureus са инфектирани няколко фоликула. Лезиите са силно болезнени, често има налице и обща симптоматика, покрити са с некротични крусти, под които се вижда обилна гнойна секреция. Околонокътните тъкани често се засягат при диабетно болните, и то след минимални травми, например след правене на маникюр. Получава се т. нар. панарициум. Кожата около засегнатия нокът е силно зачервена, налице е пулсираща болка и при леко изстискване от тъканите изтича гной.
Стрептококовите инфекции се срещат също често при болните със захарен диабет. Една от най-честите стрептококови инфекции на кожата, а именно Ecthyma, се среща в нейния тежък, гангренозен вариант. При Ecthyma лезиите са множествени, преди всичко крустозни, но при гангренозния вариант крустите са некротични. Една от най-честите стрептококови инфекции на кожата – Erysipelas, също се наблюдава често при диабетно болните. При тях обаче може да се очаква да се развие най-тежкият вариант на болестта – булозният. Клиничното протичане на булозния Erysipelas често води до оформянето на дълбоки улцерации, достигащи до фасциите на подлежащата мускулатура. Освен наличието на стрептококова инфекция при тази клинична картина винаги е налице и анаеробна инфекция, която изисква комплексно лечение. Изобщо кожата на долните крайници при болните със захарен диабет е особено уязвима от бактериални инфекции. Това, от една страна, се дължи на вече наличната периферна невропатия при болните, а от друга страна, роля играе наличието на хипо- и дори аноксия, дължащи се на микроангиопатията. Това обяснява възможността болните от захарен диабет да развият гангренозни промени по крайните фаланги, най-вече на пръстите на краката.
Вирусните инфекции, дори и най-баналните, протичат значително по-тежко и пролонгирано при болните със захарен диабет. Така например Herpes zoster може да се прояви с най-тежкия си клиничен вариант, а именно гангренозния. По-рядко се случва болните да развият генерализиран Herpes zoster. Резидуалната постзостерна невралгия протича при тях много по-драматично и болезнено.
Други кожни лезии, които се срещат при болните със захарен диабет сравнително често, са ксантомите и ксантелазмите. Тези две кожни прояви се свързват обикновено с повишени стойности на нивата на свободните мастни киселини. Оттук – повишени стойности на триглицеридите и холестерола. Тези патологични находки се срещат често при болните с диабет. Ксантомите представляват твърди възелчета, множествени, без особена субективна симптоматика. Те може да бъдат разположени навсякъде по кожата. Представляват възелчета с размер до 1 см, кожата е жълтокафява. Ксантелазмите, които не се срещат само при пациенти с хиперлипидемия, представляват жълти, надигнати над околната кожа петна с различен размер. Ако се очаква ксантомите да изчезнат след приложено правилно лечение за захарен диабет, при ксантелазмите това не се наблюдава.
Друга клинична картина, която се среща при мъже, е т. нар. Balanopostitis sclerotica obliterans. Тази клинична картина е част от симптоматиката на друго кожно заболяване – Lichen sclerosus et atrophicus. Balanopostitis sclerotica obliterans се среща при възрастни необрязани мъже и може да е първият симптом за наличието на латентен захарен диабет. Болестните промени започват от препуциума. Кожата е порцелановобяла, гладка, но е загубила своята еластичност, така че препуциумът трудно се изтегля назад. Оформя се състояние на фимоза, което е мъчително не само при сексуалните функции, но и при уриниране. Лигавицата на glans penis е зачервена, но върху нея се виждат отделно стоящи порцелановобели участъци. Наличието на фимоза предполага лесното инфектиране на препуциума и glans penis с бактериални и преди всичко Candida инфекции.
Не бива да се забравя, че в общи линии болните с диабет са със суха кожа и страдат от генерализиран силен сърбеж. Ето защо, когато се правят изследвания за причините на упорития и генерализиран сърбеж на пациентите, изследванията в насока диабет са задължителни.
Третата група кожни прояви са свързани с парентералното прилагане на инсулин. Генерализирани реакции на свръхчувствителност спрямо инсулин са изключително редки, но са възможни. Сравнително по-често се среща уртикариална реакция на мястото на приложението. Тези уртикариални реакции се появяват още в началото на лечението. Понякога се среща транзиторна възпалителна реакция на мястото на приложението, която изчезва за минути до часове. Тази реакция не се дължи на реакция на свръхчувствителност, по-скоро на локалната травма, към която болните с диабет са особено чувствителни. Сравнително рядко се среща атрофия на мастната тъкан на местата на приложението на инсулина.
Библиография
1. Braun-Falco, O. et al. In: Dermatology (1991) Ed. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, p. 603-621.
2. Sibrack L. E. Cutis (1978), 21: 763-768.
3. Fitzpatrick T. In: Dermatology in general medicine (1971) McCraw-Hill, Inc., New York, p. 1453-58.
