Брой 9/2010
Д-р Борислав Ацев УНСБАЛ
„Св. Екатерина” – София
Резюме
Артериалната хипертония при възрастни пациенти е сериозен проблем поради тенденцията за застаряване на населението в България и голямата й значимост като рисков фактор за развитие на сърдечносъдовите заболявания. И двете форми на артериална хипертония (изолирана систолна и систолно-диастолни) играят значителна роля за увеличаване на заболяваемостта и смъртността в тази възраст. Спецификата на терапията цели да се понижи артериалното налягане до нормално ниво. Ползата от лечението на тази група пациенти е намаляване на мозъчния инсулт и сърдечно-съдовите инциденти съответно с около 36% и 25%. Значително се редуцира застойната сърдечна недостатъчност – около 50%. За постигането на тези резултати на първо ниво се използват диуретици, а като тяхна алтернатива са калциевите антагонисти. Бета-блокерите остават актуални на всяко ниво, а сегашните проучвания наблягат на ролята на ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери за лечението на хипертонията при възрастни.
Тип на хипертонията при възрастни
Артериалната хипертония при възрастни пациенти е сериозен проблем за повече от 60% от тях, ако приемем, че те са над 60 години и артериалното им налягане е със стойности 160/100 мм/жив. или повече. Според критериите, които определя US Joint National Committee (JNC 7), за гранични стойности на артериалната хипертония се приемат 140/90 мм/жив. и повече. Според тези критерии 70% от хората на възраст над 60 години са хипертоници. Особеното при тях е наличието на изолирана систолна хипертония при повече от 80%. Като причина за тези особености се посочва най-често промяната на артериалната стена при възрастни. Тя се втвърдява поради нарушаването на целостта или разкъсването на еластичните фибри в нея. Този факт трябва да се има предвид при измерване на артериалното налягане, защото могат да се получат фалшиво положителни резултати. Псевдохипертонията се получава, когато брахиалната артерия е втвърдена и дори има калцификати по нея и е резистентна на компресията на сфигмоманометъра. По тази причина е трудно да се установи вариацията на артериалното налягане и титрирането на лекарствата. Класически прийом за разгадаване на псевдохипертонията е положителният прийом на Ослер, при който маншетът на апарата се поставя на ръката и се раздува максимално, а през това време се палпира радиалният пулс на китката. Ако радиалната артерия се палпира ясно след спиране на пулсацията, има голяма вероятност за псевдохипертония. Проучванията от последните 15 години определят като малка по значимост стойността на прийома на Ослер. Липсата на увреждане на таргетни органи е също критерий за установяването на псевдохипертонията.
Определяне на риска при възрастни пациенти
Връзката между артериалното налягане и сърдечносъдовия риск е постоянна и има зависимости като при младите пациенти. При възрастните пациенти смъртността е значително по-висока, защото честотата на съдовите инциденти е по-голяма, но от друга страна и ефектът от терапията при тях е по-голям. Изолираната систолна хипертония увеличава риска от мозъчен инсулт около 60% и от коронарна болест около 40%, като се явява и силен рисков фактор за сърдечна недостатъчност. Пациентите с така наречената гранична систолна хипертония (от 140 до 160 мм/жив. и по-малко от 90 мм/жив.) са също с увеличен сърдечносъдов риск толкова, колкото и тези с прогресираща и доказана изолирана систолна хипертония.
Систолна хипертония при възрастни пациенти (SHEP Trial). Редукция на риска при лекувани спрямо плацебо
Полза от лечението
Ползата от лечението на артериалната хипертония при възрастни е документирана в голям брой клинични проучвания. Метаанализът на 8 проучвания с повече от 15 хил. пациенти ясно демонстрира, че сърдечносъдовите инциденти и смъртността са значително намалели с терапия при изолираната систолна хипертония. Относителната полза от лечението при по-възрастните пациенти е най-малко същата, ако не и по-голяма в сравнение с по-младите индивиди. Резултатите при възрастни хора показват, че всички пациенти с установено артериално налягане по-голямо от 160/100 мм/жив. трябва да бъдат лекувани и това е първата задача на лекарите. Пациентите с налягане по-високо от 140/90 мм/жив. трябва да получат терапия, ако техният 10-годишен сърдечносъдов риск е повече от 20% или са засегнати жизненоважни органи и включващи коронарни и мозъчно-съдови заболявания. По-малко данни имаме за ползата от лечението на артериалното налягане при пациенти над 80 години.
Метаанализ от 1999 г. прави извод, че антихипертензивната терапия е ефективна за намаляването на сърдечносъдовата заболеваемост, но не и за смъртността над 80 години. Проучването HYVET показва, че лечението на тези пациенти им дава възможност за добро качество на живот поради намаляване на епизодите от сърдечна недостатъчност и прави извод, че терапията редуцира смъртността от мозъчен инсулт и общата сърдечносъдова смъртност при много възрастни пациенти.
Цели на лечението
Британската асоциация по хипертония приема, че целта на лечението е артериалното налягане да бъде под 140/85 мм/жив. за всички пациенти независимо от възрастта. За съжаление целта на лечението не винаги може да бъде постигната лесно поради различната патофизиологична база в тази възраст и предимно изолираната систолна хипертония. Данните от три плацебокотнролирани проучвания показват, че намалението даже само с 10/4 мм/жив. е достатъчно да редуцира риска от сърдечносъдови инциденти с 1/3. Опитът да се намали артериалното налягане в някои случаи и с мощни вазодилататори може да не постигне желания ефект поради абнормно понижаване на диастолното налягане без особен ефект върху систолното. Тогава болните не се чувстват добре и перфузията в коронарните артерии намалява. Анализ на изследването SHEP показва, че намаляването на диастолното налягане под 70-60 мм/жив. може да увеличи риска от сърдечносъдово заболяване или мозъчен инсулт.
Специфика на лекарствената терапия при възрастните
На базата на резултатите от проучването ALLHAT се наложи мнението, че тиазидните диуретици трябва да бъдат първото стъпало на лечението на възрастни хипертоници. Ефективната и безопасна доза е от 12,5 до 25 мг. дневно. Друго предимство на диуретиците е, че те не са скъпи лекарства. За съжаление често са неефективни, ако при хипертониците има нарушение на бъбречната функция (креатинин по-висок от 150мкмол/л) или те се употребяват едновременно с нестероидни противовъзпалителни медикаменти. В тази връзка дълго действащите дихидропиридинови калциеви антагонисти са успешна алтернатива. Въпреки че се употребяват на второ или трето стъпало на лечението на хипертонията, те имат значим ефект и като монотерапия при по-възрастни пациенти.Шведското проучване STOP-2 сравнява по новите медикаменти (ACE-инхибитори и калциеви антагонисти) с по-старите (тиазиди и бета-блокери) при лечението на възрастни хипертоници и не намира реална разлика между тяхното действие. Метаанализ от 1998 г. прави извод, че някои бета-блокери са доста по-неефективни от тиазидите при възрастни и това се подкрепя от проучванията MRC и LIFE, при което атенололът е с по-малък ефект от лозартана. По тази причина те не се препоръчват на първо стъпало на лечението на хипертонията в напреднала възраст. Мощните вазодилататори като алфа-блокери и миноксидил трябва да се употребяват с голямо внимание при по-възрастните пациенти със систолна хипертония, защото те могат да предизвикат хипотония и по-ниско диастолно налягане, което влошава перфузията на миокарда поради нарушен кръвоток през коронарните артерии. ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери са отличен първи или втори избор на лекарства, специално когато се комбинират с ниска доза диуретици или калциеви антагонисти. Практическият алгоритъм е показан на фигурата.
Проблеми при редукцията на артериалното налягане при възрастни
Като цяло антихипертензивната терапия доста добре и еднакво се толерира при възрастните пациенти, употребяващи лекарства от по-старо и ново поколение. За съжаление полипрагмазията, която е най-изразена сред тази група болни с различни придружаващи заболявания, понякога намалява ефекта на антихипертензивните лекарства. Комбинираната терапия изисква рационален подход за намаляване броя на лекарствата и преимуществено еднократното им приемане. Някои от страничните действия на лекарствата са характерни за възрастта – например ортостатичната хипотония и главозамайването, а други са специфични за лекарствената група – например бронхоспазъм при бета-блокерите. Поради тези проблеми е подходящо лечението да започне с по-ниски дози при възрастните и тогава да се титрира лекарството според отговора на артериалното налягане и симптомите.
Литература:
1. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs. Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981–
2. The ALLHAT Officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs. chlorthalidone: The antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283:1967–75
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7 Report). JAMA 2003; 289:
4. Chrysant SG, Danisa K, Ken DC, et al. Racial differences in pressure, volume and renin inter-relationships in essential hypertension. Hypertension 1979;
5. Chrysant SG, Weder AB, McCarron DA, et al. for the MIST II Trial Investigators: Effects of isradipine or enalapril on blood pressure in salt-sensitive hypertensives during low and high dietary salt intake. Am J Hypertens 2000; 13:1180–8.
6. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:583–92.
7. Chrysant SG. Antihypertensive effectiveness of low-dose lisinopril hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study. Arch Intern Med 1994; 154:737–
8. Staessen JA, Wang JG, Thij SL. Calcium channel blockade and cardiovascular prognosis: recent evidence from clinical outcome trials. Am J Hypertens 2002; 15:859–935.
9.Prevalence of Hypertension in the US Adult Population : Results From the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991
Vicki L. Burt, Paul Whelton, Edward J. Roccella, Clarice Brown, Jeffrey A. Cutler, Millicent Higgins, Michael J. Horan, and
Darwin Labarthe
Hypertension. 1995;25:305-313
10.Predominance of Isolated Systolic Hypertension Among Middle-Aged and Elderly US Hypertensives : Analysis Based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III
Stanley S. Franklin, Milagros J. Jacobs, Nathan D. Wong, Gilbert J. L’Italien, and Pablo Lapuerta
Hypertension. 2001;37:869-874
11.Improved Hypertension Management and Control: Results From the Health Survey for England 1998
Paola Primatesta, Marion Brookes, and Neil R. Poulter
Hypertension. 2001;38:827-832
12.Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older.
NS. Beckett, R. Peters, AE. Fletcher, et al. N Engl J Med. 2008;358. 10.1056/NEJMoa0801369 published at www.nejm.org on March 31, 2008
13.The rationale for the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET).
N. Beckett, A. Fletcher, C. Bulpitt.
European Heart Journal. 1999;1 (suppl P): P13-P16.
14.Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Protocol for the main trial.
C. Bulpitt, A. Fletcher, N. Beckett, J. Coope, B Gil-Extremera, F. Forette, C. Nachdev, J. Potter, P. Sever, J. Staessen, C. Swift, J. Tuomilehto.
Drugs and Aging. 2001;18:151-164.
15.Rationale and methodology of monitoring ambulatory blood pressure and arterial compliance in the Hypertension in the Very Elderly Trial.
E. Pinto, C. Bulpitt, N, Beckett, R. Peters, J.A. Staessen, C. Rajkumar.
Blood Pressure Monitoring. 2006;11:3-8.
16.A substudy protocol of the Hypertension in the Very Elderly Trial assessing cognitive decline and dementia incidence (HYVET-COG).
R. Peters, N. Beckett, M. Nunes, A. Fletcher, F. Forette, C. Bulpitt.
Drugs Aging. 2006;23:83-92.
17.Fracture risk and the use of a diuretic (indapamide sr) ± perindopril: a substudy of the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET).
C. Bulpitt, R. Peters, J. A. Staessen, L. Thijs, M-C. De Vernejoul, A. Fletcher, N. Beckett.
Trials. 2006;7:33.
18.Progress report of the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET).
N. Beckett, on behalf of the HYVET team.
Journal of Hypertension. 2007;25 (suppl 2). Abstract S233.
Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol 1971;27:335-46.
19.Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA 1979;242:2562-7.
20.Amery A, Birkenhager W, Brixko P, Bulpitt C, Clement D, Deruyttere M, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. Lancet 1985; 1(8442):1349-54.
21.Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med 1992;152:56-64.
22.SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64.
23.Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997; 350:757-64.
