Ревматични пороци и ИБС

Брой 4/2000

Проф. Мл. Григоров
Проф. Д-р Младен Григоров
Д-р Диана Смилкова, Д-р Елена Стайкова

В клиничната практика сравнително рядко се среща комбинирането на исхемична болест на сър­цето с ревматични сърдечни пороци при един и същ болен. Обикновено в клиничната симптоматика на тези пациенти преобладават проя­вите на сърдечна декомпен­сация и ритъмно-проводни нарушения. Осовен проблем представляват случайте без стенокардна симпто­матика, при които предстой клапно протезиране. При тях се налага прецизиране на показанията за селектив­на коронарография, която е относително рискова и скъпо струваща методи­ка. От друга страна подценяването на евентуално съпътстваща ИБС при тези пациенти крие риск от опорочаване на оперативния резултат. Обикновено такива пациенти имат вече променена ЕКГ на базата на обременяване на отделните сърдечни кухини, ритъмно-проводни нарушения, бедрени блокове и т.н. В повечето случаи налице са противопоказания за осъществяване на тест с физическо обреме­няване поради прояви на сърдеч­на декомпенсация, ритъмно-про­водни нарушения, вече променена и неинтерпретируема ЕКГ. Ехокардиографската оценка в покой често не дава достатъчно данни, насочващи към наличието на ИБС при тези пациенти.

През последните 10 г. по литературни данни са правени многобройни, но малки по обем проучвания относно честотата, значението на рисковите фактори и сензитивността на различните неинвазивни методики за доказване на исхемична болест на сърцето (ИБС) при пациенти с ревматични сърдечни пороци (РСП) и точните индикации за инвазивна оценка на коронарното кръвообращение не са прецизирани.

С какво може да се сблъска в ежедневната си практика семейният лекар. Честотата на ИБС при пациенти с РСП нараства с възрастта. Предвид разликите в изследваните популации, често­тата на коронарната атероскле­роза значително нараства след 40 до 65-годишна възраст. В проучване на 407 пациенти с РСП коронарна атеросклероза е намерена при 8,3%, като 50% от случайте са би­ли на възраст над 60 г. От друга страна 50% от пациентите с нормални коронарни артерии са били на възраст под 53 г. При 266 паци­енти с РСП са намерени данни за коронарна склероза в 9% от тях, като 13% от всички изследвани с комбинация РСП + ИБС са били над 50-годишна възраст. Подобни дан­ни се посочват в проучване, обхващащо 511 пациенти с РСП ко­ронарна атеросклероза е наблюдавана при 20,3%, като основната група пациенти са на възраст 69 +/8 за мъжете и 63 +/10 за жени­те. При други 111 пациенти с РСП е установено, че 7,2% от тях имат и ИБС, като всички са били над 55-годишна възраст.

Прави впечатление, че честота­та на ИБС при пациенти с РСП е значително по-висока при мъже­те. Съобщава се, че 98% от паци­ентите с асоциирани РСП и ИБС са мъже, а жените с ИБС са били над 50-годишни. Патологоанатомично проучване на 76 пациенти с РСП показва сигнификантни стенози на коронарните артерии при 50% от случайте от тях 62% при мъжете и 38% при жените и това говори, че сигнификантни коронарни стенози се срещат в поголям процент при мъ­жете, отколкото при жените.

Честотата на съчетанието на РСП с ИБС варира в границите от 9% до 32% .

Голямата разлика ве­роятно се дължи на разликите в изследва­ните популации по от­ношение на демографските фактори, честотата на ко­ронарната атеросклероза в съответната популация, значителните ограничения, наложени в съответното изследване често на се­лективна коронарография се подлагат пациенти само на определе­на възраст, варираща от 40 до 65 г., а в други проучвания такава е правена само на пациенти с изявена клиника на ИБС. Трябва да се има предвид и това, че в различ­ните проучвания за сигнификантна стеноза на коронарната арте­рия се приема стеноза от 50%, 60% или 70%. Това лимитира проведените проучвания и не дава реална и съпоставима представа за честотата на комбинацията на ИБС с РСП.

При инвазивно изследване на 1 000 пациенти с РСП се намират данни и за ИБС при 60,9%; при 250 пациенти с аортни РСП относителният дял на съчетаването им с ИБС е 82,8%. В проучване, обхващащо 110 пациенти с ревматични митрални пороци, се установяват данни за коронарна склероза в 22,7%.

Общопрактикуващият лекар следва да знае, че ИБС значително по-често се установява при паци­енти с аортна стеноза, отколкото при останалите ревматични сърдечни поражения. Намерените процентни съотношения имат сравнително ограничена достоверност, като се има предвид това, че коронарна ангиография е правена само при пациентите с преживян миокарден инфаркт, с типична ангина пекторис или над определена от отделното проуч­ване възрастова граница. При митралните сърдечни пороци честотата на коронарната атероск­лероза е значително по-ниска от 22,7% до 35%. Други проучвания сочат за коронарна атеросклероза при 22% от пациентите с аортни ревматични пороци и при 35% от пациентите с митрални клапни поражения с ревматична генеза, или коронарна атеросклероза при 45% от пациентите с ревматич­на аортна инсуфициенция и 29% от тези с тежка аортна стеноза.

Счита се, че наличието на рискови фактори за ИБС може да се при­еме като предиктор за наличието на коронарна атеросклероза при пациенти с РСП. С нарастване на броя на рисковите фактори за ИБС сеувеличава и броят на пациенти­те с коронарна и ревматична клапна патология. Съчетанието на ангина пекторис, тютюнопушене, захарен диабет и артериална хипертония също се посочва за високо рисково, особено във възрастта над 65 години. Мултивариационният анализ сочи три не­зависими предиктори за наличие­то на сигнификантна коронарна склероза:

1. възраст;
2. предшестваща ангина пекторис;
3. рискови фактори.

По значимост рискови­те фактори могат да се подредят в следния ред: предшестваща ан­гина пекторис, тюотюнопушене, захарен диабет, артериална хи­пертония, възраст.

Типична ангина пекторис се ус­тановява в около 30% от пациен­тите с РСП и ИБС. Смята се, че в тези случаи този симптом не е с висока предиктивна стойност, освен при пациентите с аортна стеноза. Болните с атипична гръдна болка обикнобено имат нормални коронарограми.

При пациентите с аортна сте­ноза стенокардната симптома­тика е признак с ниска предсказваща стойност по отношение нали­чието или липсата на коронарна патология. Счита се, че няма връзка между наличието на типична ангина пекторис и установени данни за сигнификантни коронарни сенози. ИБС може да съществува паралелно с РСП и това може да бъде предвидено чрез неинвазивните методи на изследване. Честотата на коронарна атероскле­роза при пациенти с РСП се движи между 0,136 и 0,459. При пациен­ти с РСП наличието на ангина пек­торис не може да се използва за устанобяване на съществуваща ИБС, поради ниската му сензитивност при такива пациенти.

ЕКГ се приема за несензитивен метод за диагностициране на ИБС при пациенти с РСП, с изключение на случайте с преживян трансмурален миокарден ин­фаркт. Същото се отнася и за електрокардиографията по време на тест с натоварване, който се провежда при непротивопоказани болни. Можем да приемем с резер­ви тези данни, тъй като тестът с натоварване е правен при много ограничен брой пациенти, предимно с митрална инсуфициен­ция,а повечето изследвани са с комбинирани клапни поражения и са в III ФК по 14УНА. Всички пациен­ти с хемодинамично значими сър­дечни пороци имат променени ЕКГ на базата на хипертрофия на различните сърдечни кухини и/или ритъмно-проводни нарушения, което ограничава диагностичната им стойност по отношение на една миокардна исхемия в покой и при обременяване.

Ехокардиографията има ограни­чена стойност в диагнозата на ИБС при пациенти с РСП. Ехокардиографското изследване на 102 пациенти с РСП и с ИБС чрез двуизмерна ехокардиография и пулсдоплер е показало сензитивност 89,5% и специфичност 97,2%. Така че пълно инвазивно изследване при всеки пациент с РСП не е наложително. Но при пациенти над 50-годишна възраст, подлежащи на клапно протезиране, е необхо­димо да се прави селективна коронарография, тъй като в тази въз­раст в 6,8% от случайте, дори без промени в кинетиката на левокамерния миокард в покой, се установяват значими стенози поне на една от коронарните артерии.

За сигнификантна стеноза на коронарен съд се приема 50% стес­нение на лумена и тя може да бъде три-, дву и едноклонова.

В заключение можем да кажем, че:
• Честотата на ИБС при пациен­ти с РСП нараства с възрастта.
• Чесотата на ИБС е по-голяма при мъжете, отколкото при жени­те с РСП.
• Честотата на ИБС при пациен­ти с РСП варира между 9% и 32% в различните изследвания.

Има различни становища относно това, при кои ревматични сър­дечни пороци честотата на сигнификантно засягане на коронар­ните артерии е по-голяма, но повечето автори съобщават за поголяма честота на ИБС при аортните сърдечни пороци.

Счита се, че наличието на рис­кови фактори за ИБС при пациен­ти с РСП увеличава до голяма сте­пен вероятността за наличието на такова съчетание, като тази вероятност се засилва с увеличаване броя на рисковите фактори при всеки отделен пациент.

Наличието на типична стенокардна симптоматика или на ти­пична гръдна болка не е сигурен предиктивен признак за наличие или за липса на коронарна атеросклероза при пациенти с РСП.

ЕКГ се смята за несензитивен метод за диагностициране на ИБС при пациенти с РСП, с изключение на болните с преживян трансмурален миокарден ин­фаркт.

Ехокардиографията има ограни­чена стойност в диагностицирането на ИБС при пациенти с РСП, с изклкэчение на болните с преживян миокарден инфаркт.