Брой 11/2012
Д-р Петър Петров Д.М.
Началник отделение по детско-юношеска психиатрия,
МБАЛ “Св. Марина”, Варна
Депресията в детско-юношеска възраст привлича вниманието на медицинската общност едва в средата на миналия век. Причина за това е теорията, че в тази възраст суперегото и др. психични функции са незрели и това не позволява развитието на истинско депресивно разстройство. До този момент тийнейджърите страдащи от депресия са били определяни като раздразнителни и “трудни” юноши, а симптомите на заболяването са отдавани на промените в поведението, настъпващи в пубертета. Ситуацията се променя след конгреса на европейските детски психиатри в Швеция през 1970 година – “Депресивни състояния в детството и юношеството”. Днес е известно, че децата и юношите страдат от депресия така, както и възрастните, макар проявите на заболяването не винаги да са същите.
Когато детето е раздразнително, чувствително, избухливо, непослушно или ексцентрично родителите му започват да си задават въпроса дали това са нормални белези на израстването или е нещо по-сериозно, например депресия. Всички хора, независимо дали те са възрастни или деца могат да изпитват тъга и понякога да имат промени в настроението. Разграничаването на тези нормални състояния от наличието на депресия е много важно, защото клиничната депресия е сериозно разстройство, изискващо професионална помощ. Основната разлика между нормалната тъга и клиничната депресия е в това, че симптомите на депресия пречат на живота на детето или юношата предизвиквайки значителен дистрес или нарушения на функционирането в училище, дома или с приятелите. Всъщност депресията е една от основните причини за училищни неуспехи и дори отпадане от обучение на деца, които са с нормални интелектуални възможности.
Болестността от депресивно разстройство в детско-юношеска възраст е около 2 % при децата преди пубертетна възраст и между 5 и 8 % при юношите. Разпределението по пол е равно в детската възраст и се променя до около 2:1 (момичета:момчета) в юношеска.
Децата и юношите много рядко се оплакват на родителите си или личния си лекар от депресия. Основните признаци, които трябва да насочат вниманието на родителите и медицинските специалисти към наличието на депресия могат да бъдат разделени в три основни групи:
1. Признаци, характерни за разстройството в зряла и детско-юношеска възраст:
- Потиснатост, тъга
- Загуба на интереси
- Социално отдръпване
- Ниско самочувствие
- Плачливост
- Чувство за вина
- Тревожност
- Липса на удоволствени изживявания
- Психомоторна потиснатост
- Промени в апетита, особено съчетани с промяна в теглото
- Нарушения на съня
2. Признаци, характерни за разстройството в детско-юношеска възраст:
- Бягства от дома
- Тревожност от раздяла и отказ да се посещава училище
- Оплаквания от скука, отегчение
- Лоша училищна успеваемост или множество отсъствия
- Антисоциално поведение
3. Особености на разстройството в детско-юношеска възраст:
- Юношите, страдащи от депресия могат да злоупотребяват с алкохол или наркотици в опита си да се почувстват по-добре
- Чест модел на поведение в юношеска възраст е негативизъм, съчетан с чувство за обида и неразбраност
- Децата и юношите с депресия имат повишен риск от самоубийство
- Много по-често представяне на разстройството със соматични симптоми и тревожност в сравнение със зряла възраст
Разпознаването на разстройството често е трудно, особено при децата преди училищна възраст. Те нямат развити способности да изразяват словесно чувството на тъга и потиснатост, затова депресивните симптоми трябва да се търсят в поведението, темповете на развитие, фамилната история и взаимоотношенията между родител и дете. В училищна възраст децата могат да реагират на стресогенните събития от живота (конфликти в семейството, лични неуспехи, чести критики) с ниско самочувствие и чувство за вина. Често възприемането на такива събития води до соматични симптоми (болки в главата или стомаха, гадене и др.), раздразнителност (поведенчески проблеми, афективни кризи) или тревожност (нежелание да посещават училище и да останат сами). Посещаването на училище предполага и проявата на голяма част от тези симптоми в училищна среда. Използването на учителите като информанти е много важно в процеса на цялостната оценка на състоянието на детето.
Юношеството е възраст, която е свързана с големи промени и предизвикателства в развитието. Стремежът за отделяне от родителите и изграждане на автономност, взаимоотношенията с връстниците, както и разминаването между очаквания и реалност могат да доведат до чувство на безнадеждност, отчаяние или неразбраност. В тази връзка рискът за извършване на автоагресивни прояви (самонараняване, опити за самоубийство) е значително по-висок. Наличието на по-голям брой симптоми в юношеска възраст не прави диагностицирането на депресивното разстройство по-лесно. Предизвикателството е свързано със събиране на достатъчно надеждна информация. Желанието за автономност и недоверието към авторитетите прави изключително важна възможността на лекаря да изгради взаимоотношения на доверие с юношата и много ясно да дефинира условията за поверителност на споделените данни.
Нарастването през последните години на случаите на насилие от страна на деца и юноши, антисоциални прояви и опити за самоубийство насочват вниманието както на обществото, така и на специалистите към психичното състояние на подрастващите. Наличието на депресивно разстройство е една от възможните причини за тези прояви.
При наличие на депресивни симптоми е важно да бъдат изключени някои соматични заболявания и употреба на медикаменти. Изследването на щитовидни хормони, кръвна захар, кръвна картина, електроенцефалограма и поливалентен уринен тест за психоактивни вещества са част от необходимите изследвания. Те отхвърлят възможността за наличие на хипо/хипертиреоидизъм, диабет, анемия, епилепсия и злоупотреба с ПАВ, като най-разпространените състояния даващи депресивна симптоматика. При провеждане на системно лечение е нужно да се отчете, че приема на бензодиазепини, кортикостероиди, антиконвулсанти и др. медикаменти също могат да предизвикат депресивни симптоми.
Съществуват множество публикации за ролята на наследствеността в болестността от депресивно рзстройство. Много често поне единия родител на депресивното дете също страда от депресия. Това допълнително създава значителни трудности при диагностицирането на разстройството в детско-юношеска възраст. От една страна е възможно депресивния родител да агравира симптомите на детето, защото е склонен да вижда всичко в негативна светлина. От друга страна е възможно да неглижира симптомите на детето фокусиран върху собствените си оплаквания и игнориращ случващото се около него.
В европейската и световна практика съществуват множество въпросници, които след попълване от страна на родителите и/или детето/юношата дават надеждна информация за наличието на депресивни симптоми или нагласи, както и за суицидни идеи. Събирането на информация по този начин позволява за много кратко време да бъде обхваната голяма част от популацията. Същите данни могат да бъдат събрани от родителите и децата при целенасочено разпитване. В училищна възраст и при възможност не бива да се подценява получаването на информация от страна на учител, който освен, че би могъл да даде безпристрастно мнение за състоянието на детето има възможност и за сравнение с други деца в същата възрастова група.
При съмнение за наличие на депресивно разстройство и провеждане на необходимите изследвания изключващи друга причина за състоянието е уместно да бъде осъществен консулт със специалист по детско-юношеска психиатрия. Това е специалистът, който трябва да подкрепи или отхвърли наличието на разстройство, както и да инициира неговото лечение. Освен поставянето на диагноза и започване на лечение много често е необходимо и даване на препоръки за изграждане на цялостен терапевтичен подход.
Лечението на депресивното разстройство в детско-юношеска възраст изисква комплексен био-психо-социален подход. То може да бъде проведено в стационарни или амбулаторни условия. Основни индикации за провеждане на лечение в стационарни условия са наличието на суицидни мисли и намерения, тежестта на разстройството, невъзможност за адекватно функциониране и липса на подкрепа от страна на семейството. Комплексният подход включва психотерапия (индивидуална, групова или фамилна според конкретните нужди), медикаментозно лечение, родителски тренинг, обучение в социални умения, оценка на академичните способности и нужди.
Психотерапията може да бъде използвана като основна терапия при деца и юноши с лека до умерена депресия или като допълнение към медикаментозното лечение. Могат да бъдат използвани различни подходи – игрова, подкрепяща, психодинамична, интерперсонална, групова, фамилна, когнитивно-поведенческа терапия и др. Използването на различните подходи трябва да бъде съобразено както с личните нужди, така и с възрастта и нивото на когнитивно и емоционално развитие на детето.
Медикаментозното лечение на депресивното разстройство в детско-юношеска възраст може да бъде прилагано като първо средство на избор, самостоятелно или в комбинация с психотерапия. В последните години то е концентрирано в посока използването на SSRI (селективни серотонин реъптейк инхибитори) – основно Sertraline и Fluoxetine, поради по-малкото странични ефекти и по-добрата поносимост в сравнение с трицикличните антидепресанти. Направените двойно слепи проучвания не са много, като резултатите не са еднозначни. Високите стойности на плацебо отговора не се различават особено от възрастните пациенти с депресия. Има данни и от проведени изследвания при лечение с Venlafaxin. Стандартният алгоритъм за провеждане на медикаментозно лечение е:
1. SSRI – първи избор
2. SSRI – втори избор
3. Антидепресант от друга група (SNRI, TCA)
4. Комбинирана фармакотерапия – антидепресант + литиев препарат или Lamotrigin
При тежки депресивни състояния, резистентни на лечение и особено при наличие на висок суициден риск може да бъде приложена и електро-конвулсивна терапия.
Ранното откриване и започване на лечение често имат решаващо значение за прогнозата на разстройството. Много често децата и юношите, които са имали депресивен епизод страдат от някои последствия дори след възстановяването си. Сред тях са ниското самочувствие, непълноценните контакти с връстниците, рисково поведение, вкючително и злоупотреба с психоактивни вещества. Личният лекар е в позиция, която му позволява ранно откриване на първите симптоми на разстройството, проследяване състоянието на тези пациенти в периода на възстановяване и развитие,контрол върху провежданото лечение и отчитане появата на първите симптоми при евентуален рецидив.
Информацията за състоянието на родителите, а често и роднините на детето, както и за неговото развитие през различните етапи от живота допълнително създава цялостна картина за състоянието на детето. Всички тези данни могат да бъдат много полезни за ранното откриване, изследване, лечение и профилактика на рецидивите на депресивното разстройство в детско-юношеска възраст.
Библиографията е на разположение в редакцията.
Използваналитература:
1. Jellinek MS, Snyder JB. Depression and suicide in children and adolescents. Pediatr Rev. 1998;19:255–64.
2. Weller EB, Weller RA, Svadjian H. Mood disorders. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. Baltimore: Williams &Wilkins, 1996:650–5.
3. Birmaher B, Brent D, et al. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37(suppl 10):63S–82S.
4. Lewis M. Psychiatric assessment of infant, children, and adolescents. In: Lewis M, ed. Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. Baltimore, Williams &Wilkins, 1996:440–56.
5. Ryan ND, Puig-Antich J, Ambrosini P, Rabinovich H, Robinson D, Nelson B, et al. The clinical picture of major depression in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:854–61.
6. Mitchell J, McCauley E, Burke PM, Moss SJ. Phenomenology of depression in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988;1:12–20.
7. Hack S, Jellinek MS. Historical clues to the diagnosis of the dysfunctional child and other psychiatric disorders in children. PediatrClin North Am. 1998;45:25–48.
8. Labellarte MJ, Walkup JT, Riddle MA. The new antidepressants.Selective serotonin reuptake inhibitors. PediatrClin North Am. 1998;45:1137–55.
9. McConville BJ, Chaney RO, Browne KL, Friedman L, Cottingham E, Nelson D. Newer antidepressants. Beyond selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants. PediatrClin North Am. 1998;45:1157–71.
10. Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, et al. Clinical presentation and course of depression in youth: does onset in childhood differ from onset in adolescence? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2004 Jan;43(1):63-70.
11. Depression in children and young people, NICE (2005); (Identification and management in primary, community and secondary care).
