Брой 1/2024
Проф. д-р С. Чернинкова1, д.м., д.м.н., Д-р Т. Ангелов1,2
1 Клиника по Нервни болести, УМБАЛ „Александровска”
2 Катедра по Неврология, Медицински Университет – София
Определение
Visual snow syndrome (VSS) е рядък клиничен синдром, който се проявява клинично с персистиращи положителни зрителни феномени, едновременно в двете очи – множествени трепкащи малки точки или петънца, с постоянен характер и ангажиране на цялото зрително поле (Santos-Bueso и сътр., 2015, Schankin и сътр. 2014). Много болни описват зрителното си поле като „лошо настроена аналогова телевизия”. Синдромът е изследван задълбочено за първи път от Liu и сътр. през 1995 г. под наименованието „персистиращ положителен зрителен феномен при мигрена”. През 2017 г. VSS е отделен като самостоятелна нозологична единица от Schankin и сътр., като описват следните критерии за него:
1. Динамични, персистиращи малки точици в цялото зрително поле на двете очи, с продължителност поне 3 месеца.
2. Наличие на поне два допълнителни симптома от следните четири категории:
2.1. Палинопсия (постоянно повтаряне на визуалния образ след премахване на стимула) – след показване на изображения и/или след проследяване на движещи се обекти.
2.2. Засилени ентоптични явления.
2.3. Фотофобия.
2.4. Никталопия.
3. Симптоми, несъответстващи на типичната зрителна аура при мигрена.
4. Симптомите не могат да бъдат обяснени с друго заболяване, нормален офталмологичен статус, липсва анамнеза за прием на наркотици.
Епидемиология
VSS се наблюдава предимно в млада възраст, с начало на оплакванията най-често в трета декада (Schankin и сътр., 2013). В литературата са описани единични случаи на VSS и в детска възраст (Guay и сътр., 2021). Синдромът засяга по-често женския пол, от съотношение 2:1 до леко доминантно засягане според други проучвания (Bessero и сътр., 2014, Schankin и сътр., 2015).
Патофизиология
Патофизиологичните механизми на VSS не са достатъчно изяснени. Въз основа на неврофизиологични проучвания се предполага наличие на увеличена корова възбудимост в областта на първичната зрителна кора (V1) и вероятно нарушение на негативните feedback-механизми (Yildiz и сътр., 2019), дисфункция на асоциативните зрителни корови полета (Eren и сътр., 2018) и таламо-кортикална дисритмия на зрителния път (Lauschke и сътр., 2016).
Клинична картина
Неврологичният и офталмологичният статус са с нормална находка (Mehta и сътр., 2021, Yoo и сътр., 2020). Макар VSS да е отдиференцииран от мигренната аура като отделно клинично състояние, последната остава най-честото му коморбидно състояние, срещаща се в до 70% от случаите (Puledda и сътр., 2020). Въпреки това, терапевтичното повлияване на мигрената не води до особено подобряване на позитивните зрителни феномени при тези болни (Schankin и сътр., 2014). VSS също така може да бъде съчетан и с други неврологични синдроми – световъртеж, тинитус и фибромиалгия, както и с депресивно и тревожно разстройство (Cho и сътр., 2017, Mehta и сътр., 2021). Проучване, сравняващо болните с VSS от Великобритания и Италия, не открива съществена разлика в клиничните симптоми и оплаквания при отделните болни, изключвайки наличието на етнически и географски фактори в изявата му (Viana и сътр., 2020).
Характерно за VSS е персистиране на оплакванията в продължение на дълъг период от време, най-често години, без подобрение (Bessero и сътр., Graber и сътр., 2020, Klein и сътр., 2021, Puledda и сътр., 2020). Няма директен провокативен фактор, който да отключва симптомите на VSS, те се явяват спонтанно, внезапно, персистират за различен период от време и могат да отзвучат също спонтанно и внезапно както се се явили. Много често пациентите търсят лекарска помощ, най-вече офталмологична или неврологична, но по правило не се открива патология и понякога симптомите на VSS се преценяват неправилно като проява на хипохондрично разстройство.
Диагноза
Поставянето на диагнозата VSS става след подробно снета анамнеза, комплексно офталмологично изследване и неврологичен статус, магнитно-резонансна томография на главен мозък (МРТ), електроенецефалография (ЕЕГ), електроретинограма (ЕРГ) и ликворно изследване (Fraser и сътр., 2020). МРТ на главен мозък показва нормална образна находка за възрастта, като ЕЕГ и ликворното изследване също са без патологични отклонения (Mehta и сътр., 2021, Yoo и сътр., 2020). Атипични характеристики на синдрома като начало в по-късна възраст (след трета декада), интермитентна, а не перманентна проява на симптомите, монокулярност, ангажиране на части от зрителното поле, а не на цялото зрително поле, нарушени зрителни функции, добавен неврологичен дефицит насочват към неврологично или очно заболяване, предизвикващо вторичен VSS (Hang и сътр., 2021).
Диференциална диагноза
Включват се неврологични, очни и някои други заболявания, употреба на халюциногении вещества и медикаменти, при които могат да се наблюдават зрителни симптоми, наподобяващи VSS синдром:
1. Неврологични заболявания, асоциирани с увреда на окципиталната зрителна кора, могат да се проявят със симптоми, наподобяващи VSS – окципитална епилепсия, съдова, неопластична, възпалителна, демиелинизационна, дегенеративна и травматична увреда на окципиталната зрителна кора (Hang и сътр., 2021).
При болни с Glycine Receptor Antibody Syndrome (GlyRα1), асоцииран с Stiff-person spectrum disorders, са описани симптоми, наподобяващи VSS. GlyRα1 е инхибиторен невротрансмитер в човешката ретина и се предполага, че GlyR автоимунността предизвиква дисрегулация на зрителния сигнал и може да доведе до поява на позитивни зрителни феномени (Hang и сътр., 2021, Piquet и сътр., 2019).
VSS се различава съществено по клиничната си характеристика от зрителните феномени, наблюдавани при окципитална епилепсия. При окципиталната епилепсия зрителните симптоми са репетитивни, стереотипни, с кратка продължителност – от секунди до минути, проявяващи се като малки, проблясващи, ярко оцветени петна и форми (Adcock и сътр., 2012). При VSS оплакванията от малки светещи и трепкащи точки са перманентни, а не пароксизмални, ангажират цялото зрително поле на двете очи без прекъсване и се засилват на тъмно. При суспектните случаи ЕЕГ изключва епилептиформена активност и подпомага поставянето на диагнозата.
2. Очни заболявания, проявяващи се със симптоми, наподобяващи VSS – макулна атрофия, отлепване на стъкловидното тяло, пигментен ретинит, централна серозна ретинопатия, мултифoкален хориоидит с макулна лезия, „birdshot” хориоретинопатия и оптична атрофия (Hang и сътр., 2021).
3. Описани са изолирани случаи на VSS след инфекции на горните дихателни пътища, бронхити, менархе, бременност, хипотиреоидизъм и малигнена хипертензия (Hang и сътр., 2021, Mehta и сътр., 2021).
4. Употреба на халюциногении вещества – LSD, канабис, синтетични канабиноиди, екстази, псилоцибин и мескалин, и някои медикаменти – ципрофлоксацин, амантадин, тамоксифен, есциталопрам и дулоксетин могат да доведат до поява до симптоми на VSS (Hang и сътр., 2021, Mehta и сътр., 2021). Персистиращи положителни зрителни феномени като геометрични фигури, проблясващи оцветени обекти, персистиращи послеобрази, абнормно възприятие на размера и движението на обектите и др. могат да се наблюдават след остра интоксикация с халюциногени, като тези прояви могат да персистират до няколко години след острата интоксикация (Fraser и сътр., 2019, Halpern и сътр., 2003, Hermle и сътр., Levi и сътр., 2012, Levi и сътр., 1990). Затова подробната анамнеза, включително от близки и родственици на болните с VSS, е изключително важна за категоричното изключване приема на халюциногенни субстанции.
Лечение
Няма лечение, което да е доказано ефективно при болните с VSS. Като терапия на първа линия някои автори препоръчват Lamotrigine и Acetazolamid (Bou Ghannam и сътр., 2017). Освен споменатите препарати, при отделни болни с VSS добър терапевтичен отговор е постигнат при приложение на Topiramate, Lorazepam, Clonazepam и Amitriptyline (Mehta и сътр., 2021). Въпреки това, няма утвърдена терапевтична схема, която да е ефективна при всички или повечето болни с VSS. Немалко пациенти не се нуждаят и дори отказват терапия, особено след като са информирани за естеството на заболяването.
В терапевтичен план могат да се приложат и психотерапия и когнитивно-поведенческа терапия, предвид бенигнения характер на синдрома и неговите коморбидности (Solly и сътр., 2021). Проучвания на Puledda и сътр. (2022) и van Dongen и сътр. (2019) показват положителен терапевтичен отговор от приложението на витамини и нутрицевтици, съответно при 400 и 58 пациенти с VSS. Алтернативни терапевтични интервенции са носенето на филтриращи лещи от синьо-жълтия спектър (Lauschke и сътр., 2016) и приложението на транскраниална магнитна стимулация (Grey и сътр., 2020).
Литература:
1. Adcock, J., Panayiotopoulos, C. Occipital lobe seizures and epilepsies. J Clin Neurophysiol, 2012, 29, 397–407.
2. Bessero, A., Plant, G. Should ‘visual snow’ and persistence of after-images be recognised as a new visual syndrome? J Neurol Neurosurg. Psychiatry, 2014, 85, 1057–1058.
3. Bou Ghannam, A., Pelak, V. Visual snow: a potential cortical hyperexcitability syndrome. Curr Treat Options Neurol, 2017, 19, 9.
4. Cho, S., Sohn, J., Bae, J., Chu, M. Fibromyalgia among patients with chronic migraine and chronic tension-type headache: a multicenter prospective cross-sectional study. Headache, 2017, 57, 10, 1583-1592.
5. Eren, O., Rauschel, V., Ruscheweyh, R., Straube, A., Schankin, C. Evidence of dysfunction in the visual association cortex in visual snow syndrome. Ann Neurol. 2018, 84, 6, 946–949.
6. Fraser, C., Hepschke, J., Jenkins, B., Prasad, S. Migraine Aura: Pathophysiology, Mimics, and Treatment Options. Seminars Neurol, 2019, 39, 739-748.
7. Fraser, C., Vaphiades, M., Van Stavern, G., Lee, A. Should visual snow and visual snow syndrome be evaluated outside of standard in-clinic ophthalmologic testing? J Neuroophthalmol, 2022, 42, 384–389.
8. Graber, M., Goadsby, P., Scutelnic, A., Schankin, C. Natural course of Visual Snow Syndrome: a long-term follow-up study. Eur J Neurol, 2020, 27, Suppl. 1, 103–522.
9. Grey, V., Klobusiakova, P., Minks, E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Lek Listy, 2020, 121, 395–399.
10. Guay, M., Lagman-Bartolome, A. Onset of Visual Snow Syndrome After First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatric Neurology, 2021, doi: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.
11. Halpern, J., Pope, H. Jr. Hallucinogen persisting perception disorder: what do we know after 50 years? Drug Alcohol Depend, 2003, 69, 109–119.
12. Hang, C., Leishangthem, L., Yan, Y. Not All Cases of Visual Snows are Benign: Mimics of Visual Snow Syndrome. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2021, 17, 3293-3300.
13. Hermle, L., Simon, M., Ruchsow, M., Geppert, M. Hallucinogen-persisting perception disorder. Ther Adv Psychopharmacol, 2012, 2, 199–205.
14. Klein, A., Schankin, C. Visual Snow Syndrome as a Network Disorder: A Systematic Review. Front Neurol, 2021, 12, 724072, doi: 10.3389/fneur.2021.724072
15. Lauschke, J., Plant, G., Fraser, C. Visual snow: a thalamocortical dysrhythmia of the visual pathway? J Clin Neurosci, 2016, 28, 123–127.
16. Levi, L., Miller, N. Visual illusions associated with previous drug abuse. J Clin Neuroophthalmol, 1990, 10, 103–110.
17. Liu, G., Schatz, N., Galetta, S., Volpe, N., Skobieranda, F., Kosmorsky, G. Persistent positive visual phenomena in migraine. Neurology, 1995, 45, 664–668.
18. Mehta, D., Garza, I., Robertson, C. Two hundred and forty-eight cases of visual snow: a review of potential inciting events and contributing comorbidities. Cephalalgia, 2021, 41, 9, 1015-1026.
19. Piquet, A., Khan, M., Warner, J., et al. Novel clinical features of glycine receptor antibody syndrome: a series of 17 cases. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2019, 6, 5, e592.
20. Puledda, F., Schankin, C., Goadsby, P. Visual snow syndrome. A clinical and phenotypical description of 1100 cases. Neurology, 2020, 94, 6, e564-e574.
21. Puledda, F., Vandenbussche, N., Moreno-Ajona, D., Eren, O., Schankin, C., Goadsby, P. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. Br J Ophthalmol, 2022, 106, 1318–1324.
22. Santos-Bueso, E., Sastre-Ibanez, M., Saenz-Frances, F., Porta-Etessam, J., Garcia-Sanchez, J. Visual snow. From a symptom to a syndrome? Arch Soc Esp Oftalmol, 2015, 90, 1, 51–52.
23. Schankin, C., Maniyar, F., Hoffman, J., Chou, D., Goadsby, P. Clinical characterization of “visual snow” (positive persistent visual disturbance). J Headache Pain, 2013, 14, (Suppl.1), 132.
24. Schankin, C., Maniyar, F., Digre, K., Goadsby, P. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain, 2014, 137, 5, 1419–1428.
25. Schankin, C., Goadsby, P. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Curr Pain Headache Rep, 2015, 19, 23.
26. Schankin, C, Viana, M., Goadsby, P. Persistent and repetitive visual disturbances in migraine: a review. Headache, 2017, 57, 1, 1–16.
27. Solly, E., Clough, M., Foletta, P., White, O., Fielding, J. The psychiatric symptomology of visual snow syndrome. Front Neurol, 2021, 12, 703006.
28. van Dongen, R., Waaijer, L., Onderwater, G., Ferrari, M., Terwindt, G. Treatment effects and comorbid diseases in 58 patients with visual snow. Neurology, 2019, 93, e398–403.
29. Viana, M., Puledda, F., Goadsby, P. Visual snow syndrome: a comparison between an Italian and British population. Eur J Neurol, 2020, 27, 2099–2101.
30. Yildiz, F., Turkyilmaz, U., Unal-Cevik, I. The clinical characteristics and neurophysiological assessments of the occipital cortex in visual snow syndrome with or without migraine. Headache, 2019, 59, 484–494.
31. Yoo, Y., Yang, H., Choi, J., Kim, J., Hwang, J. Neuro-ophthalmologic findings in visual snow syndrome. J Clin Neurol, 2020, 16, 4, 646-652.
Адрес за кореспонденция:
Проф. Д-р С. Чернинкова, д.м., д.м.н. (специалист по
Нервни и Очни болести)
Клиника по Нервни болести,
УМБАЛ „Александровска”, София
бул. „Св. Г. Софийски”, 1
e-mail: s_cherninkova@abv.bg
