Брой 9/2024
Д-р Н. Николова, Д-р Л. Групчева, Чл. кор. проф. д-р Х. Групчева, д.м.н.
Синдромът на „сухото око“ е често срещано заболяване, което засяга приблизително около 25% от пациентите в офталмологичната практика. Известно е, че честотата му нараства с напредване на възрастта и че е по-разпространен сред женския пол. Съгласно дефиницията на DEWS синдромът „сухо око“ е „мултифакторно заболяване на сълзите и очната повърхност, което води до симптоми на дискомфорт (чувство за чуждо тяло, сухота или дразнене, парене, чувствителност към светлина, зачервяване), зрителни нарушения, секреция с образуване на крусти върху миглите, нестабилен слъзен филм и потенциално увреждане на очната повърхност. Той е придружен от повишен осмоларитет на слъзния филм и възпаление на очната повърхност(1).“
Оценката на симптомите е ключова за поставяне на диагнозата „сухо око“. За тази цел са разработени множество въпросници. Индексът на заболяване на очната повърхност (OSDI) е един от най-бързите и често използвани в офталмологичната практика. Той е разработен с цел оценяване на симптомите на пациентите с нарушена предна очна повърхност (ПОП) и ефекта, който те оказват върху качеството им на живот през последните седмици. За поставяне на клиничната диагноза се използват и редица обективни тестове като тест на Shirmer, време на разкъсване на слъзния филм (TBUT), оцветяване с флуоресцеин и др.
Подходът при пациентите със сухо око може да бъде различен – промяна в начина на живот, избягване на фактори и дейности, които обострят състоянието, употреба на овлажняващи капки и гелове, пунктална оклузия и други.
Голяма част от пациентите отговарят добре на стандартната конвенционална терапия, включваща артефициални сълзи и гелове, но при други се налага прилагане на алтернативни методи с цел възстановяване на баланса на ПОП, облекчаване на симптомите и подобряване качеството им на живот.
Идеята за прилагане на кръв и кръвни продукти за лечение на заболявания на ПОП не е нова. Още преди 40 г.- през 1975 г., Ralph докладва приложение на кръвен серум при пациенти с химическо изгаряне на ПОП(2). По-късно, през 1984 г. Fox доказва ефективността от приложение на серумни капки при пациенти със „сух синдром“(3). Впоследствие се появяват множество статии, които подкрепят техните резултати. Установено е, че положителният ефект от приложението на серумни капки при пациенти със „сух синдром“ се дължи на биомеханичното сходство между кръвния серум и слъзния филм (4). Кръвният серум съдържа редица растежни фактори – епидермален растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор, трансформиращ растежен фактор бета, хепатоцитен растежен фактор, протеини, витамини, лизозими, имуноглобулини, лактоферин и др., които имат ключова роля за пълноценната тъканна регенерация (5).
В наше време автоложните серумни капки се използват за лечение на редица заболявания на ПОП: тежък „сух сидром“, персистиращи епителни дефекти, рецидивиращи корнеални ерозии, невротрофичен кератит и др. Въпреки че се произвеждат от собствената кръв на пациента, процесът на производство и подготовка на продукта за приложение е труден.
Цел
Целта на проучването беше да се оцени въздействието на автоложни серумни капки върху клиничните резултати и качеството на живот след проведено лечение на пациенти, диагностицирани с умерена или тежка форма на „сухо око“.
Материали и методи
Беше проведено проспективно, нерандомизирано клинично проучване за период от 8 седмици на територията на СБОБАЛ-Варна. Тридесет пациенти с умерена или тежка форма на „сух синдром“ бяха включени и разделени в две равни групи по 15 пациенти, лекувани съответно със стандартна овлажняваща терапия (Theloz duo coll) и с 20% серумни капки, 4 пъти на ден. Преди включване в проучването при всеки пациент бе снета пълна анамнеза и се направи оценка на OSDI, зрителна острота, TBUT, оцветяване с флуоресцеин (скала на Efron) и степен на инекция (скал на Efron). Резултатите бяха сравнени на изходно ниво, 4 седмици и 8 седмици след лечението.
Производство на автоложни серумни капки
Според данните от научната литература най-добър ефект се наблюдава при прилагане на 20% разтвор на кръвен серум (6). Поради тази причина ние използвахме тази концентрация в проведеното от нас проспективно проучване, с цел оценка на ефективността от приложената терапия (серумни капки) при пациенти със „ сух синдром“. За колекция на необходимото количество кръв за всеки пациент бяха използвани 6 контейнера с жълта капачка. Получената кръв се остави да се утаи за 30 минути на стайна температура, след което се центрофугира за 10 мин на 4000 оборота. Полученият кръвен серум се разреди с 0.9% NaCl до 20% разтвор и се разпредели в стерилни, запечатани пластмасови монодози. Получените серумни капки се замразиха до -80oC и се предадоха на пациентите в хладилна чанта. Те бяха инструктирани да съхраняват получените капки във фризер (-20oC), като една от монодозите да оставят в хладилника да се размрази и да използват в рамките на деня. При всички пациенти честотата на прилагане на получените капки беше 4 пъти на ден.
Резултати
За период от 8 седмици бяха изследвани 30 пациенти с диагноза Синдром на сухото око – 17 жени и 13 мъже на средна възраст 48 г. На 15 от тях беше назначена стандартна овлажняваща терапия, включваща изкуствени сълзи, а на други 15 – в комбинация със серумни капки (20%). На всички изследвани им бе снета анамнеза и бяха анкетирани и оценени с въпросници за ОSD индекс (OSDI questionnaire), а слъзният им филм бе тестван с помощта на теста на Schirmer и TBUT. След 4 седмици и 8 седмици от назначената терапия изследванията им бяха повторени, а резултатите сравнени.
Резултатите от проследяването показват, че OSDI след лечение със серумни капки е по-нисък от този след лечение със стандартна овлажняваща терапия: средната разлика (MD) е – 9,89 точки. Не беше установена разлика в теста на Schirmer след лечение между двете групи: MD – 1,52 mm. TBUT на групата, поставена на серумни капки е по-продължителен от този на групата на изкуствени сълзи с MD от 5,3s. Оцветяването с флуоресцеин намалява показателно при групата на автоложни серумни капки – MD от 2.3. Зачервяването при пациентите на биологична терапия е намаляло с MD – 1.5 от групата на стандартна терапия.
Дискусия
Заболяванията на ПОП, в частност синдромът „сухо око“, могат да бъдат предизвикателство за офталмолозите по целия свят. Нарушенията на деликатния баланс между роговица, слъзен филм и конюктива могат да имат сериозни последствия върху зрителната функция и качеството на живот на пациентите.
Синдромът „сухо око“ е мултифакторно заболяване на слъзния филм и ПОП, причинено от ендогенни и екзогенни фактори (физични, химични и биологични). Той възниква когато слъзният филм е в недостатъчно количество (истинско сухо око) или се изпарява прекалено бързо (евопоративно сухо око). Причините могат да бъдат свързани с възрастта, употреба на контактни лещи, заболявания на Мейбомиевите жлези, бременност, дефицит на вит. А и омег-3 мастни киселини, рефрактивна хирургия (LASIK), както и прием на някои лекарства (антихистамини, антихипертензивни и антидепресанти).
Синдромът е често срещан – от 5 до 34% в зависимост от изследваната популация, като при възрастни пациенти честотата му достига до 70%. Симптомите варират от леки и случайни до тежки и продължителни. Типичните оплаквания на пациентите са чувство за пясък, парене, сухота, дразнене, дискомфорт и замъглено зрение. Тъй като при мигане клепачите разпределят равномерно слъзния филм върху ПОП, дейности като четене, работа на компютър, гледане на телевизия, шофиране и др. влошават състоянието.
Конвенционалните методи на лечение включват овлажняваща терапия – капки и гелове без консервант. При пациентите с лек до умерен „сух синдром“ тяхното приложение облекчава симптомите и подобрява очния комфорт, но при тези с по-тежки изменения на ПОП ефектът е недостатъчен.
Идеята за използване на серумни капки при пациенти със „сух синдром“ се дължи на сходства в състава между кръвния серум и слъзния филм. Подобно на нормалните сълзи, кръвният серум съдържа редица растежни фактори (EGF, TGF, HGF и др.), витамини, минерали, имуноглобулини, протеини, липиди и други вещества, които са есенциални за поддържане на здравето и баланса на ПОП. Нито един от наличните на пазара продукти за овлажняване не съдържа тези важни биологично активни вещества.
Съществуват различни методи за производство на автоложни серумни капки. Най-често използваните концентрации са 20%, 50% и 100% (7). Идеята за разреждане на кръвния серум се дължи на факта, че концентрацията на TGF beta, който има неблагоприятен ефект върху тъканната регенерация, е 5 пъти по-висока в кръвния серум в сравнение със слъзния филм (8). В много европейски държави автоложните капки се приготвят в очните банки. Има и готови медицински изделия, които позволяват само еднократно пълнене на основния контейнер с разреден автоложен серум. В България законодателната уредба не дава насока за използване на автоложния серум като биологичен продукт, тъй като няма закон за биологичните продукти. От друга страна преработката на кръвта в автоложен серум попада извън закона за „Кръвта, кръводаряването и кръвопреливането“. Това автоматично изключва подготовката на серумни капки в хемотрансфузионните центрове, както това е в Испания и Франция например. Допълването на законодателната уредба би подсигурило по-добра организация за изготвянето на този автоложен биологичен продукт, който е с доказана ефективност.
Заключение
Слъзният филм има комплексни състав и структура с протективна функция на роговицата, стимулиращи зарастването на епителни дефекти и поддържащи зрителния комфорт и високото качество на зрение. Нарушенията в качеството и количеството му могат да доведат до редица субективни и обективни признаци, като лечението може да включва овлажняващи средства, пунктална оклузия и автоложни серумни капки. Повишената информираност на здравните специалисти за ролята и важността на ПОП, както и колаборацията между офталмолози и общопрактикуващи лекари биха могли значително да подобрят зрителната функция и качеството на живот на своите пациенти.
Библиография
1. Shimazaki, Jun. „Definition and diagnostic criteria of dry eye disease: historical overview and future directions.“ Investigative ophthalmology & visual science 59.14 (2018): DES7-DES12.
2. Pan, Q., Angelina, A., Marrone, M., Stark, W. J., & Akpek, E. K. (2017). Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database of Systematic Reviews
3. Geerling, Gerd, S. Maclennan, and D. Hartwig. „Autologous serum eye drops for ocular surface disorders.“ British Journal of Ophthalmology 88.11 (2004): 1467-1474.
4. Franchini, Massimo, et al. „Serum eye drops for the treatment of ocular surface diseases: a systematic review and meta-analysis.“ Blood Transfusion 17.3 (2019): 200.
5. Poon, A. C., Geerling, G., Dart, J. K., Fraenkel, G. E., & Daniels, J. T. (2001). Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies. British Journal of Ophthalmology, 85(10), 1188-1197.
6. Guadilla, A. M., et al. „Effectiveness of topical autologous serum treatment in neurotrophic keratopathy.“ Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (English Edition) 88.8 (2013): 302-306.
7. Cho, Yang Kyung, et al. „Comparison of autologous serum eye drops with different diluents.“ Current eye research 38.1 (2013): 9-17.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Н. Николова
УСБОБАЛ – Варна
ул. „Дойран“ 15
9002, Варна
