Брой 7/2018
Д-р М. Янева
СБАЛОБ „ЗОРА“ – София
Глаукомата е хронично прогресивно дегенеративно заболяване, водещо до атрофия на диска на зрителния нерв и отпадане на зрителното поле. Все още много фактори от етиологията и патогенезата на това заболяване не са известни, но несъмнено основният рисков фактор е повишеното вътреочно налягане.
Глаукомата е хетерогенна група от заболявания, обединени от основен симптом повишено вътреочно налягане, макар, че в последните десетилетия изследванията показват, че глаукомните промени на зрителния нерв настъпват и в случаите, когато вътреочното налягане е в границите на статистическата норма. Съвременните изследвания показват, че честотата на заболяването е около 1-3% във възрастта между 40- 70 години и расте с напредването й. Като се вземе под внимание фактът, че ослепелите от глаукома са над 10% от болните, става ясно, че е възможно в началото на следващото хилядолетие в целия свят да има над 7 милиона слепи от различни хорми на глаукома.
Основни методи за диагностика
1- Анамнеза- несъмнено всеки очен преглед започва с подробна анамнеза, включително фамилна обремененост. Като рискови фактори, благоприятстващи развитието на глаукомата , се посочват: възраст на пациента над 45 години, фамилна обремененост, сърдечно –съдови заболявания, захарен диабет, хипертонична болест, късогледство, раса.
2- Изследване на зрителната острота
3- Измерване на вътреочното налягане( ВОН) – до скоро се смяташе за основен критерий, но напоследък се установи, че промени в зрителния нерв, характерни за глаукома, настъпва т и в случаи с нормално и дори ниско ВОН. До определени стойности повишеното ВОН е абсолютно безсимптомно, затова глаукомата се нарича тихият „крадец” на зрение. Това потвърждава изключителната важност на профилактичните очни прегледи след 45 годишна възраст, задължително с измерване на ВОН. За нормално се приема ВОН между 10 и 21 mmHg.
Основните методи за измерване на вътреочното налягане са
Палпаторен – при поглед надолу, през горния клепач с показалците на двете ръце се изследва флуктуацията на очната ябълка. Изследването се прави последователно на двете очи.
Инструментален-
А/ безконтактен метод- основно се използва като скрининг метод. При него струя от стаен въздух моментно деформира централната част на роговицата и от времето на възстановяване на кривината се отчита ВОН
Б/ контактни методи-
-с вгъване на роговицата- импресионен метод- най- разпростванен е тонометърът на Шиотц
– с оплоскостяване на роговицата- апланационен метод – най- разпространен е тонометърът на Голдман, който се приема и за най- точен. Представлява една призма, която се прикрепва за биомикроскопа. За измерването по този начин са необходими локален анестетик и флуоресцеин. Това е методът, с който се проследява ВОН при всички пациенти с глаукома. На този принцин действа и използваният в близкото минало тонометър на Маклаков.
Тонометър на Голдман
4.Пахиметрия – измерване на централната дебелина на роговицата. Сравнително нов и изключително важен метод. Колкото по- дебела е роговицата, толкова по- голямо съпротивление оказва при промяна на формата й при измерване на ВОН и съответно се получават фалшиво по- високи стойности на ВОН и обратно.След измерване дебелината на много роговици е установено, че средната дебелина в популацията е 545 микрометра. Това се приема за нулева стойност. При по- дебелите роговици измерената стойност е по- висока от реалната. При по- тънките е обратно и това създвава опастност от пропускане на повишени стойности на ВОН. И колкото е по- тънка една роговица, толкова е по- висок този риск. Пахиметрите биват оптични и ултразвукови.
5. Биомикроскопия- основен метод в офталмологията изобщо. Преценяват се конюнктивата, роговицата, дълбочина на предна камера, леща, ст. тяло ретина и най- важното в случая вида на папилата/ или диска/ на зрителния нерв, перипапиларната структура на ретината. Изключитено е важдо да се определи екскавацията- вдлъбването на диска на зрителния нерв, вида на пръстен му,наличието н а кръвоизливи и др.
6. Гониоскопия- изследване на преднокамерния ъгъл. Основен метод за определяне вида на глаукомата и съответно лечението. Бива директна и индиректна. За индиректна се използва триогледалното стъкло на Голдман , четири и шестогледално стъкло на Цайс и др. Прави се на биомикроскопа. При директната най-често се използва гониоскопа на Koeppe.
Схема на движение на вътреочната течност в окото
7. Периметрия- основен метод за функционално изследване на светлочуствителността на ретината, който потвърждава или отхвърля диагнозата глаукома, и с който се проследява прогресията на заболяването и ефетка от приложеното лечение.
Изследват се измененията в зрителното поле. Често промените в зрителното поле от глаукомен тип са единственият клинически доловим признак на заболяването. Периметрията бива кинетична и статична . Сега се използва основно автоматична компютърна периметрия. Тя представлява последователно определяне на светлочуствителността на ретината в предварително подбрани точки в 30, 60 или 90- градусово поле.
Схематично представяне на резулататите от автоматичната компютърната периметрия.
В горния десен ъгъл светлочуствителността на ретината е представена чрез нюанси на сивото. Колкото по- тъмни са петната, толкова по -голямо е увреждането на зрителния невр в съответния участък.
8. Цветна фотография на очното дъно- за документиране на диска на зрителния нерв.
9. Оптична кохерентна томография- ОСТ- най- новият метод. Използва се основно за характеристика на диска на зрителния нерв, дебелината на слоя на нервните влакна и дебелината на слоя на ганглийните клетки на ретината, чийто аксони оформят зрителния нерв. Предполага се, че с този метод се диагностицират много ранни промени в зрителния нерв, още преди компютърната периметрия да може да ги улови.
След поставяне на диагнозата глаукома започва редовното проследяване на тези пациенти. Чрез измерване на ВОН се проследява ефекта от приложеното лечение. В България пациентите с глаукома имат право на 4 диспансерни прегледа годишно, които се финансират от НЗОК.
Освен измерване на ВОН изключително важно е да се проследяват и промените в зрителното поле и в дебелината на слоя на нервните влакна, според които се определя и степента на прогресия на глаукомата.
Първото става с автоматична компютърна периметрия. Съвременните апарати имат специална софтуеърна програма, с която се документира степента на прогресия. Според ръководството на Европейската глаукомна асоциация през първите 2 години от поставянето на диагнозата глаукома е необходимо да се направят по 3 периметъра годишно, за да се установи степента на прогресия и да се определи тъй нареченото таргетно налягане и терапевтичната схема ( Еuropean Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition- Chapter 3: Treatment principles and options). Най- общо принципът на лечение на глаукомата е колкото по- напреднали са промените в зрителния нерв и колкото по- голяма е прогресията, толкова по- ниско трябва да бъде таргетното вътреочно налягане.
Промяната в дебелината на слоя на нервните влакна се проследява чрез ОСТ. Както споменахме по- горед с този метод се диагностицират най- начални промени, още преди те да са уловими с автоматичната компютърна периметрия. Съвременните ОСТ апарати също имат програми за проследяване на прогресията на изтъняване на ганглийния слой и на слоя на нервните влакна.
За съжаление тези високоспециализирани методи за проследяване на глаукомно болните не са включени в цената диспансерните прегледи и не се финансират от НЗОК.
Стабилизиране на прогресията на увреждане на зрителния нерв е единственият сигурен критерий за успеха на провежданото антиглаукомно лечение.
