Брой 12/2020
Д-р Г. Тасков
СОБАЛ „ЛУКСОР“ – Пловдив
Въведение:
Рефрактивната хирургия е една от най-бързо развиващите се области в офталмологията. С въвеждането на ексимерните лазери новите концепции за лазерно коригиране на зрението изместиха за кратък период рутинните до този момент методи за хирургично премахване на диоптри (радиерни кератотомии или роговични надрези). С настъпването на новото хилядолетие лазерните корекции на зрението станаха още по-сигурни и по-ефикасни, поради навлизането на фемтосекундните лазери в офталмологията за изработването на т.нар. флап (капаче) при процедурата LASIK. Въпреки напредъка на лазерните технологии и разработените специални алгоритми при късогледство, далекогледство и астигматизъм, коригирането на пациенти с пресбиопия (възрастово далекогледство) остава все още предизвикателство.
Ексимерни лазери и профили на аблация
Ексимерните лазери могат да бъдат използвани за оплоскостяване или устръмняване на роговицата, като съответно коригират миопия (късогледство), хиперметропия (далекогледство) и/или астигматизъм. Известно е, че UV светлината се поглъща добре от органичните съединения и биологичните тъкани, а ексимерният лазер е разновидност на ултравиолетовите лазери. Той предизвиква изпаряване на прицелната тъкан, а не нейното изгаряне или изрязване. Чрез фотохимичния ефект на ексимерния лазер върху междумолекулните връзки се определя и ценното му практическо свойство да отстранява фини слоеве без никакъв термичен ефект в дълбочина или на странични тъкани (т.нар. повърхностна фотоаблация).
Ексимерният лазер може да коригира до -12.0 диоптъра миопия (късогледство).
Късогледството представлява състояние, при което обектите наблизо се виждат ясно, но далечните образи се виждат размазано – окото е твърде удължено за собствената си фокусираща сила или роговицата е силно изпъкнала (пречупваща). При това състояние светлинните лъчи се фокусират пред ретината. При корекция на миопия ексимерният лазер изпарява тъкан от централната част на роговицата, с което я оплоскостява и прави по-слабо пречупваща. Съответно фокусът се измества върху ретината и пациентът повече няма нужда от очила. Въпреки че ексимерните лазери са одобрени за корекция на до -12.0 диоптъра късоглество, в офталмологична практика рядко се коригират с лазер диоптри над -10.0. Основната причина е нарушаване на параметрите за безопасност, които се следят при всеки пациент (независимо от големината на диоптрите му). При такива пациенти е възможна корекция с т.нар. факични лещи, които се поставят пред естествената човешка леща и зад ириса. Те могат да компенсират до -20.0 диоптъра късогледство.
С ексимерен лазер може да се премахнат до +6.0 диоптъра хиперметропия (далекогледство). При далекогледство светлинните лъчи се пречупват така, че образът се получава зад ретината. Вследствие, близките образи може да не се виждат ясно, или пациентите да се оплакват от общ дискомфорт на очите, както и главоболие след продължително натоварване на близко разстояние като четене, писане, работа с компютър или чертеж. Причините, водещи до рефрационната аномалия далекогледство, могат да бъдат различни: аксиално скъсяване на очната ябълка, плоска леща или намалена изпъкналост на роговицата. При корекция на хиперметропия ексимерният лазер изпарява тъкан от периферната част на роговицата, с което я устръмнява и прави по-силно пречупваща – съответно фокусът се измества върху ретината. Допустимото устръмняване на роговицата се ограничава от засилване на сферичната аберация при голяма стойност на кератометриите (над 48.0). В такива случаи лазерната корекция на зрението може да премахне само част от диоптрите хиперметропия, чийто размер се определя от индивидуалните характеристики на пациента. Като алтернатива на лазерните процедури при тези пациенти влизат в съображение поставянето на факични лещи и рефрактивната подмяна на лещата.
До +/- 6.0 диоптъра астигматизъм могат да се коригират чрез лазерна интервенция. Астигматизмът най-общо представлява рефракционна аномалия, при която единият меридиан на роговицата пречупва по-слабо (или по-силно) светлината спрямо перпендикулярния му меридиан. Астигматизъм буквално се превежда „безточие“ (от гръцки „а“ – частица за отрицание и „стигма“ – точка), което кореспондира със зрението на пациентите – те виждат точка от пространството като чертичка (разфокусиране на точката в съответния меридиан). За да премахне диоптрите астигматизъм ексимерният лазер изпарява определено количество тъкан по слабопречупващия меридиан на роговицата, за да го устръмни и изравни по сила с перпендикулярния му меридиан. Много често астигматизъм се наблюдава в комбинация с миопия или хиперметропия. При лазерна корекция на зрението той се отстранява едноетапно, заедно със съпътстващата рефракционна аномалия.
При пресбиопия (възрастово далекогледство) лазерната корекция на зрението има някои особености. Пресбиопията се изразява в нужда от очила за четене при пациенти над 40-45 години, вследствие на отслабване на акомодацията – способността на човешката леща да променя формата си от по-слабо към по-силно пречупваща, като осигурява фокус за близко разстояние. Лазерната корекция на зрението при пациенти с възрастово далекогледство (пресбиопия) променя освен диоптричната сила на очите, така и техните аберации. Целта е доминантното (водещото) око да има ясен фокус основно за далеч, а недоминантното (подчиненото) око – основно за близо, като двете очи запазват относително добро стерео зрение за средна дистанция. При други протоколи се въздейства само върху роговицата на недоминантното око, като тя се прави мултифокална (с хиперпролатна форма) – с фокус за близо в централните отдели и фокус за далеч – в периферните. Целта е да не се влошава силно далечното зрение на недоминантното око, като чрез естествената зенична реакция се осигурява добро зрение за близо (при поглед наблизо зеницата се свива и в окото навлизат предимно светлинните лъчи от централните отдели на роговицата).
При лазерна корекция на зрението за пресбиопия съществуват две основни съображения. С възрастта акомодацията продължава да отслабва (до около 60-годишна възраст), което налага периодично повтаряне на лазерната процедура след време (на около 5-6 години). Второто съображение е, че се прави компромис с далечното зрение на недоминантното око (а при някои протоколи – лек компромис с далечното зрение и на доминантното око, с оглед на запазване на стерео зрението). За да се избегнат тези недостатъци на лазерните корекции при пресбиопия много офталмохирурзи избират друга оперативна техника – рефрактивна подмяна на лещата. При нея неспособната или частично неспособната да осигури фокус наблизо естествена човешка леща се заменя с изкуствена многофокусна (мултифокална) леща. Тя работи на различен от естественото зрение принцип, при които преминаващата през нея светлина се разделя на три потока – за близо, средно и далечно разстояние. Съответно пациентите могат спокойно да извършват ежедневните си дейности и ангажименти на съответните дистанции.
Повърхностни лазерни процедури и LASIK (Femto-LASIK)
Повърхностни лазерни процедури са тези процедури, при които първо се отстранява епитела на роговицата, за да може на следващ етап ексимерният лазер да премахне диоптрите на ниво строма (средният слой на роговицата). Съществува многообразие от повърхностни корекции, при които горепосочения принцип се спазва: PRK (с механично отстраняване на роговичния епител), LASEK (използва се алкохолен разтвор за премахване на епитела), Epi-LASIK (микрокератом със специална глава отделя епитела от стромата). Все повече офталмолози използват функцията PTK на ексимерните лазери, чрез която епитела се отстранява лазерно. Едноетапното лазерно премахване на епитела и диоптрична корекция се нарича TransPRK. Независимо от избраната повърхностна процедура, възстановяването на пациентите в първата седмица е съпътствано със силен дискомфорт. Това е времето необходимо за прорастване на новите епителни клетки.
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) е процедура на избор от повечето кандидати за лазерна корекция на зрението. Основното предимство при LASIK е бързото възстановяване на пациентите след корекцията (лек дискомфорт в първите часове, максимум до 24 часа). При LASIK се запазват епителните клетки чрез оформяне на „капаче“ (флап) в роговицата – епителните клетки заедно с част от стромата се отслояват. Ексимерният лазер въздейства върху подлежащата строма, след което флапът приляга обратно. Преди години за изработването на това капаче (флап) основно се използваха уреди, наречени микрокератоми (високо усъвършенствани остриета). Чрез високочестотни осцилации на ножче в апарата се оформя флап. С цел още по-голяма сигурност и прецизност за този подготвителен етап от процедурата LASIK фирмите разработиха специални лазери – фемтосекундните лазери. Те работят на принципа на фотодисрупцията, при които лазерните импулси създават мехурчета течна плазма в определена равнина в роговицата, които експандират и съответно отслояват тъканта в същата равнина (за оформянето на флап). Въпреки че микрокератомите все още имат място в практиката, безспорно е, че Femto-LASIK (LASIK с фемтосекунден лазер) показва по-предвидими, по-сигурни и по-точни резултати.
Заключение
Бурното развитието на медицинските технологии в последните десетилетия даде възможност на офталмолозите да предложат на своите пациенти хирургични опции за премахване на тяхната зависимост от очила и/или контактни лещи. Лазерната корекция на зрението, в частност процедурата Femto-LASIK, е предпочитан метод на лечение от пациенти и офталмохирурзи, което се дължи на краткия период на възстановяване, както и на сигурност и прецизност в постигнатите резултати. В случай че даден пациент не е подходящ за лазерна процедура, може да бъде предложена алтернативна оперативна техника за премахване на рефракционни аномалии (за диоптрична корекция).
