Брой 7/2017
Доц. д-р Св. Велизарова, д.м.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
За разлика от повечето бактериални инфекции, туберкулозата има хронично протичане. При нея симптоматиката не е изявена, ходът на заболяването е пролонгиран и не винаги началните симптоми се забелязват от родителите и околните. От началото на туберкулозното заболяване и в неговото развитие доминира интоксикационния синдром.
Клиничната картина на туберкулозата е твърде разнообразна и зависи от формата на заболяването, стадия, локализацията, възрастта, съпътстващите заболявания, общата реактивност на организма и др. Заболяването може да се развие като общо инфекциозно или да наподоби други белодробни заболявания както остри, така и хронични. При първична туберкулоза задължително е наличие на интоксикационен синдром, който се изразява с:
- Хроничен фебрилитет
- Нощно изпотяване
- Адинамия
- Анорексия
- Намаляване на телесното тегло
- Влошен емоционален тонус
- Кашлица
Хроничен фебрилитет
Появата на температура при туберкулозата е като от „нищото” при видимо клинично благополучие на пациента. Температурата е в стойности 37,4 – 37,8 градуса С. Има характера на тип febris continua. Повишението е в следобедните часове – 16-18 часà. Това е свързано с дележната фаза на М. tuberculosis. Както бе подчертано, същият се дели един път на 20-24 часа чрез просто напречно делене. Този симптом се наблюдава при 67% от болните деца.
При туберкулозно заболяване специфичното ниво на IL-1 значително се увеличава, което води до повишаване на температурата, като нивото на кортизол също е по-високо от нормалното и това противодейства на действието на IL-1 и като резултат температурата е субфебрилна.
Поради дневни вариации на кортизола ефектът на IL-1 е много по- висок в края на нощта, което води до вечерно покачване на температурата и нощно изпотяване. Друга хипотеза е, че туберкулозата може да промени нормалния ежедневен цикъл на кортизоловата продукция и това да е причината, поради която вечер се покачва температурата и има нощни изпотявания.
Субфебрилната температура в повечето случаи не се усеща от болното дете и това е причината за късното й установяване. В голям брой от случаите температурата се установява случайно, обикновено след прекарана вирусна инфекция, родителите продължават да следят температурата и установяват, че тя се задържа в субфебрилни стойности за повече от 3 седмици. Тогава насочено започва да се търси причината и в хода на диагностичното търсене се прави туберкулинова проба на Манту, която е хиперергична.
При вторичните форми, които най-често се проявяват с инфилтративно-пневмонични процеси, високият субфебрилитет и фебрилитет е обусловен от разпадни процеси, бронхогенно или хематогенно разсейване.
Нощно изпотяване
Характерно за туберкулозата е изпотяването в покой и особено по време на сън. Изпотяването и субфебрилната температура са два симптома, които при продължителното си проявление винаги се олицетворяват с туберкулоза. Разбира се, изпотяването е признак на много други заболявания и само едни симптом не може да ни постави диагнозата.
Адинамия
Тя се характеризират с мускулна слабост, безволие, липса на желание за работа, трудно съсредоточаване в сериозна работа, бърза уморяемост, липса на повишен тонус след сън. Адинамията е следствие на нарушение на обмяната, повишени калорийни нужди, предвид съществуващия туберкулозен възпалителен процес. Тежестта на адинамията е пропорционална на давността и тежестта на туберкулозния процес. Той е един от симптомите, които се наблюдават най-често изявени в различна степен.
Лесна уморяемост
Умората може да бъде описана като липса на енергия и мотивация (физическа и умствена). Това е различно от сънливост, термин, който описва необходимостта да се спи. Често човек се оплаква от чувство на умора, но работата на клинициста е да направи разграничение между умора и сънливост, въпреки че и двете могат да се появят по едно и също време. Също така, умора може да бъде нормална реакция на физическа и психическа дейност; в повечето нормални индивиди, последвана от бъpзо възстановяване чрез намаляване на активността.
Умората е много често срещано оплакване и е важно да се помни, че това е симптом, а не заболяване. Много заболявания могат да доведат до оплакването умора и те могат да бъдат физически, психологически, или комбинация от двете, туберкулозно болните пациенти често страдат от тежка загуба на тегло, което е утежняващ фактор за лесната уморяемост при пациентите.
Настъпването на бърза умора е в синхрон с проявите на адинамия. В периода на начално проявление на туберкулозния процес без манифестни морфологични изяви, проявите на уморяемост са епизодични и краткотрайни. С разпространение на туберкулозния процес, проявите на умора са манифестни и понякога пациентът е в невъзможност да се придвижва самостоятелно. При деца в кърмаческа възраст се забавя нервно-психическото и физическото израстване. Проявите на уморяемост при туберкулозно болни в различни възрастови групи трябва да бъдат внимателно интерпретирани още в началото им на проявление.
Намален апетит. Загуба на тегло
Туберкулоза често води до тежка загуба на тегло (отслабване), вероятно чрез производството на възпалителни медиатори. Загубата на тегло от своя страна се отразява на възпалителния отговор, потиска клетъчния имунитет и влошава протичането на туберкулоза.
Лептинът е пептиден хормон, който играе ключова роля в регулирането на приема и разхода на енергия в организма на човек, включително на апетита и метаболизма.
Потиснатото производството на лептин може да бъде пагубно за защитата на организма срещу инфекции. Установено е, че смъртността при септичен шок се свързва с намаляване плазмените нива на лептин. Липсата на лептин води до индуцирана супресия на Т-клетки. Защитата срещу туберкулоза зависи от клетъчно-медииран имунитет, с решаваща роля за Th1-тип цитокини, главно IFN-γ. Следователно, може да се предположи, че намаленото производство на лептин при активна туберкулоза допринася за Т-клетъчна липса на отговор.
Във връзка с нарушеното равновесие на процесите на обмяна на веществата и вегетативните функции на макроорганизма започват прояви на снижаване на апетита. Те са степенно проявени, но могат да доведат до прояви на анорексия.
Туберкулозното заболяване е пряко свързано с ускорения метаболизъм на белтъци от една страна и трудното усвояване на храната от друга страна.
В ранна детска възраст това води до тежки дистрофични процеси с намаляване на тургора и еластичността на тъканите, спиране на растежната и тегловната криви, изоставане във физическото и психомоторно развитие.
Влошен емоционален тонус
При деца в кърмаческа възраст се забавя нервнопсихическото и физическото израстване. Децата нямат опора на ръцете, не могат да стоят седнали на 6 месеца, трудно държат главата изправена, уморяват се при ходене, нямат опора на долните крайници, не могат да стоят изправени в края на 10-я месец. Поради нарушаване баланса на асимилативни и дисемилативни процеси, често пъти при туберкулозно болните деца в кърмаческа възраст се наблюдава и дефицит на витамин Д 3 с клинични прояви на рахит.
В по-големите възрастови групи при по-подробно снета анамнеза се установява, че децата често сменят настроенията си, намаляват успеха си, трудно се съсредоточават. Всичко това е свързано с нарушаване метаболизма в организма в резултат на основния процес.
Кашлица
Кашлицата е сложен защитен патофизиологичен механизъм и винаги се проявява като защитен условен нервнорефлекторен акт. От друга страна кашлицата има белодробен и извънбелодробен произход и винаги е симптом с диагностично и прогностично значение.
Обикновено в началото на туберкулозното заболяване кашлицата е епизодична и слаба. Обикновено родителите казват, че детето „покашля” от време на време, но самият симптом не е такъв, че да разтревожи родителите.
С напредване на туберкулозното заболяване, особено при Туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли, могат да се появят различни симптоми от притискане върху бронхиалното дърво и структурите около него.
Появата на битонална кашлица – висок и писклив първи тон и нисък продължителен втори тон за клиницисти с опит винаги е указание за масивен екзобронхиален процес с натиск върху големи бронхи.
Основни симптоми при туберкулозното заболяване са:
Появата на 3 от тези четири най-чести симптома на интоксикация трябва да ни насочи да поставим диагнозата туберкулоза на едно от първите места в диференциално диагностичното си търсене.
Описаната симптоматика при туберкулозното заболяване може да бъде степенно клинически проявена и не в цялото си разнообразие. Най-честите симптоми, съпътстващи туберкулозата са хроничен нисък субфебрилитет, изявена адинамия, нарушен апетит. Това са симптомите, които най-често се проявяват в предалергичния период и периода, близък до виража на туберкулиновата чувствителност.
Особено изразена и проявена е тази симптоматика при деца в ранна детска възраст и в периода на пубертета. При установяване на описаната симптоматика или част от нея, клиницистът в своята диагностична дейност трябва да мисли и за туберкулозно заболяване.
Клиничната симптоматика трябва да бъде оценявана на фона на физикалното изследване и рентгено-морфологичните прояви от страна на белите дробове и другите органи и системи.
При установяване на описаната симптоматика или част от нея, ОПЛ в своята диагностична дейност трябва да мисли и за туберкулозно заболяване.
Библиография:
1. Минчев П. Клинична туберкулоза 2013г.
2. Раданов Р. Туберкулозата у децата и юношите, София, мед. И физ. 1965, стр. 124-131
3. Тодоров Ст. Основи на фтизиатрията, „Наука и изкуство”, София 1955: стр. 159-178
4. KaryadiE, SchultinkW, NelwanRH, GrossR, AminZ, DolmansWM, van der MeerJW, HautvastJG, WestCE Poor micronutrient status of active pulmonary tuberculosis patients in Indonesia. J Nutr. 2000, 130:2953–2958
5. Friedman JM, Halaas JL Leptin and the regulation of body weight in mammals.
Nature 1998, 395:763–770
6. Matthys P, Billiau A Cytokines and cachexia Nutrition 1997, 13:763–770