Брой 3/2022
Д-р Я. Андонова, Проф. д-р П. Переновска, д.м.н., Д-р Д. Митева, д.м., Д-р В. Папочиева, Д-р П. Костова, Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Катедра по педиатрия, МУ – София
Кашлицата е притесняващият родителите симптом на заболяване, който е и най-честата причина за визита при общопрактикуващия лекар (1). Кашлицата при децата, подобно на други състояния, особено при малки деца, има известни прилики, но и съществени разлики от кашлицата при възрастните, които се дължат не само на чисто анатомични и физиологични особености на растящия организъм, но и на незрялостта на имунната система (2). В голям процент от случаите кашлицата е свързана с остри вирусни или бактериални инфекции на дихателните пътища и постепенно отзвучава след овладяване на инфекцията. Понякога тя продължава седмици, години и води до нарушение на съня, инконтиненция на урината, гръдна болка, дори синкопи, което чувствително влошава качеството на живот. По повод тези оплаквания пациентите посещават редица лекари, започнатото лечение е емпирично и невинаги има резултат. Това налага акуратна диагноза на заболяването, предизвикващо този симптом, което е предпоставка за успешно лечение (3).
Кашлицата е важен защитен рефлекс за очистване на дихателните пътища от различни инхалирани химични, механични и биологични дразнители. Рефлексът се отключва след дразнене на рецепторите за кашлица от вируси, аероалергени и химични вещества.
Кашличният рефлекс се състои от три фази: инхалаторна, напън за издишване при затворен глотис и освобождаване на въздуха от белите дробове. Това става с придружаващ отличителен звук. Кашлянето може да е доброволно или принудително. Нормалната функция на мукоцилиарния апарат е от критично значение за ефективната кашлица, тъй като участва в изчистването на секрета от проксималната към периферната част на бронхиалното дърво. За малките деца е трудно да изкашлят секретите и обикновено ги поглъщат. Това създава условия за възпаление на долните дихателни пътища. Гъстият бронхиален секрет (мукус), който се задържа в дихателните пътища, е и катализатор на кашлицата.
Екип от изследователи от университета на Мичиган в САЩ е установил, че не е възможно да се определи заболяването на човек само от кашлицата му (4). Изследванията досега са доказали, че хората могат да разпознаят някои заболявания само по външни белези. Например, треската, изпотяването и изразена адинамия са знак, че човек вероятно е болен от грип. Продължителната влажна кашлица с храчки обикновено се възприема като симптом за заболяване, за разлика от бързото и „чисто“ изкашляне. Така че, когато чуят нечия кашлица, хората бързо преценяват за себе си болен ли е човек или не, и всичко това само въз основа на звука от кашлицата. Това се прилага често особено сега, по време на пандемията от Ковид-19. Проучването обаче показва, че тази преценка може да бъде и погрешна. Учените са изследвали доброволци, за да разберат дали те наистина правят разлика между кашлицата за прочистване на гърлото и кашлицата като симптом на заболяване.
Авторите са подбрали множество записи в Ютюб на хора, които кашлят и са ги показали на 200 доброволци, които ги гледали поотделно. Всеки от участниците трябвало да определи дали кашлицата на всеки от клиповете е предизвикана от заболяване, или е просто прокашляне за прочистване на гърлото. Оказало се, че анкетираните са познали причината за кашлицата в едва половината от случаите. Понякога кашлицата е безобидна, но в повечето случаи изисква незабавна консултация със специалист (4).
Най-често разграничаваме кашлицата като суха и влажна.
При сухата не се отделят секрети (храчки). Причините за възникването й може да са най-различни – от грип и алергия до гастро-езофагеален рефлукс, сърдечна недостатъчност и други. Обикновено е симптом за възпаление на горните дихателни пътища (гърло, трахея). Може значително да влоши качеството на живот, особено когато тя е много силно изразена нощем и продължава много дни наред. Обикновено сухата преминава във влажна за няколко дни – белег за подобрение на състоянието. Но когато това се забави, е необходимо да разберете каква е причината. Продължителната суха кашлица може да доведе до редица усложнения: силно главоболие, безсъние, повръщане.
При влажната кашлица се отделя секрет (храчки). Възпаление на горните дихателни пътища предизвиква образуването на гъсти секрети, които се стичат от носа към гърлото (фаринкса), където застояват. Причината за образуването на по-голямо количество секрет от обичайното може да е инфекция, или заболявания на долните дихателни пътища.
Kашлицата може да се класифицира в зависимост от продължителността на:
остра – с продължителност до две седмици; подостра – от две до четири седмици (най-често с вирусна етиология); хронична – с продължителност повече от четири (осем) седмици (5).
Острата кашлица обикновено е следствие от остри вирусни инфекции, засягащи горните дихателни пътища. До два дни от началото на подобна инфекция около 85% от болните започват да развиват кашлица. Острата кашлица може да бъде първи симптом за поява на тежки, в някои случаи животозастрашаващи, заболявания като пневмония, белодробен тромбоемболизъм, сърдечна недостатъчност и аспирационни синдроми.
Хроничната кашлица може да е причинена от проблеми със синусите, алергичен ринит, астма и други. Ако продължава повече от 2 месеца е тревожен признак, който изисква незабавно посещение при лекар. Причината за упорити оплаквания пък невинаги се крие в белия дроб. Немалък процент от сухите хронични кашлици се дължат на гастроезофагеален рефлукс.
Какви може да са причините за кашлица?
– Сърдечносъдови заболявания (белодробен тромбемболизъм, застойна сърдечна недостатъчност)
– инфекции (ларингит, синузит, ринофарингит, бронхиолит, пневмония, плеврит, туберкулоза)
– тумори (метастази в белите дробове, първични белодробни тумори са изключителна казуистика при децата)
– имуноалергични (интерстициална белодробна болест)
– пневмоторакс
– аспирация и чужди тела в дихателните пътища
– хронично заболяване (муковисцидоза, имунен дефицит, дефицит на алфа1-антитрипсин, първична цилиарна дискинезия и др.)
– бронхиална астма
– гастроезофагеален рефлукс
– психогенна кашлица
Персистиращата кашлица е почти винаги изява на подлежащо заболяване. Макар да е трудно да се определи точния проблем, провокирал кашлицата, най-често са набеждавани цигарен дим, заден ринит, астма или рефлукс.
Малките деца често кашлят, защото дихателната им система е незряла. Нормално е да кашлят до 6-7 пъти на ден, което не се смята за болестно състояние (6).
При тях този рефлекс може да се дължи само на стичането на секрет и със спирането на хремата съвсем да изчезне. Причината може и да е вирус, бактерия, алерген, стрес. Упоритата и мъчителна кашлица при децата може да е знак за коклюш (магарешка кашлица) и туберкулоза. Ако тя не преминава месец-два, въпреки терапия, трябва да се наблюдава дали детето се изпотява нощем, дали има температура.
Кашлянето нощем не бива да се неглижира, не само защото нарушава детския сън. При децата до едногодишна възраст състоянието може да се задълбочи за часове. Необходим е преглед, ако детето диша учестено, отпаднало е, от гърдите му се чува „свирене”. Попадането на чуждо тяло в дихателната система също може да предизвика продължително и мъчително кашляне. Затова лекарите съветват на децата под 5-годишна възраст да не се дават цели ядки, заради риск от неволно вдишване и попадането им в белия дроб.
За успешно лечение на кашлицата е необходимо точно диагностициране на основното заболяване и/или причини, които водят до този симптом. Прецизно снетата анамнеза и обстойният физикален преглед са от основно значение за първичния диагностичен процес и правилно изготвяне на диференциално-диагностичен план. На първо място трябва да се изясни характерът на кашлицата, дали тя е дълбока или пациентът „прочиства” гърлото си. Какъв е нейният звуков израз – „лаеща” ларингеална кашлица; звучна кашлица при възпалителни процеси; кънтяща кашлица при кухини в белодробния паренхим; беззвучна „дисфонична” кашлица при ларингеални процеси или върхово разположени белодробни лезии. От съществено значение за поставяне на диагнозата е уточняването дали кашлицата е „суха”, непродуктивна или „продуктивна”.
При анамнестични данни за продуктивна кашлица е необходимо да се оцени характера на отделяния секрет – слузен, слузно-гноен, гноен, наличие на кръв или кървави жилки в него. Анамнезата трябва да включва денонощния ритъм и циркадност на кашлицата, сезонност, продължителност, наличие на отключващи фактори. Нощната кашлица може да се дължи на туберкулоза, астма, хронична застойна сърдечна недостатъчност или гастроезофагеална рефлуксна болест. В историята на заболяването от съществено значение са и други симптоми, които съпровождат хроничната кашлица – фебрилитет, гръдна болка, бронхоспазъм, задух, нощни изпотявания, загуба на тегло, нарушения в гълтането, съпътстващи и минали заболявания, прием на медикаменти.
Хроничната кашлица може да бъде ранен симптом на редица заболявания с прогресивен ход, които постепенно водят до инвалидизиране на пациента и /или животозастрашаващо състояние. Понякога в генезата на този симптом при голяма част от пациентите причините са множествени. Всичко това налага изработване на диференциално-диагностичен алгоритъм за поставяне на точна диагноза и специализирано лечение, което ще доведе до намаляване/отзвучаване на симптома, терапевтичен ефект по отношение на основното заболяване и подобряване качеството на живот на пациента.
За отбелязване са кашличните симптоми при усилие, които са сравнително чести при децата и подрастващите. Това състояние често е съпроводено с повишена тревожност и при пациентите, и при родителите, и се диагностицира погрешно като астма, въпреки че е възможно един и същ пациент да има и астма и провокирана кашлица при усилие. (7,8)
В 3-10% децата с хронична кашлица страдат от т. нар. „психогенна кашлица”. Това са пациенти, чиито близки силно се тревожат и фиксират вниманието си върху всички симптоми от страна на дихателната система. Обикновено тази кашлица се наблюдава в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието на околните върху себе си или да постигне определени цели. През деня тя е по-честа, не се наблюдава през нощта и при отвличане на вниманието, и подсъзнателно се контролира от центъра в продълговатия мозък. Диагнозата в тези случаи се поставя само след изключване на органични причини за кашлица. Въпреки лечението дори с мощни антитусивни средства, тази кашлица не се повлиява.(9)
Заключение
Сама по себе си кашлицата е естествен механизъм за самоочистване на белите дробове. И единични прокашляния съвсем не са опасни. Ръководствата за поведение при кашлица, основани на медицина на доказателствата, определят липса на ефективно универсално средство за кашлицата (10,11). На първо място е важно да се изключат сериозни подлежащи заболявания, изискващи специфично лечение. Друг съществен момент е убеждаването на родителя, че антибиотиците са по-скоро вредни, отколкото полезни за вирусната инфекция (най-честата етиология на „баналните“ кашлици) (12). Не на последно място е точното определяне на симптоматична терапия според възрастта на детето и вида на кашлицата. Не бива обаче да се забравя и за психогенната кашлица, както и възможността детето да кашля без да е наистина болно, напр. при попадането му в запрашена среда, или когато е налице дълготрайно пасивно тютюнопушене.
Библиография:
1. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, Glascow NJ, Robertson CF, Marchant JM, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust 2006;184(8):398-403
2. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS et al.CICADA: Cough in children and adults: diagnosis and assessment. Australian Cough Guidelines summary statement. Med J Aust; 2010; 192: 265–271.
3. Д.Петрова,O.Георгиев Хронична кашлица: етиология, диференциална-диагноза, най-чести заболявания. Алгоритъм за поведение, Inspiro, 2010; 2
4. Michalak NM, Sng O, Wang IM, Ackerman J. 2020. Sounds of sickness: Can people identify infectious disease using sounds of coughs and sneezes? Proceedings of the Royal Society B 287: 20200944.
5. A.B. Chang, L.I. Landau, P.P. Van Asperen, N.J. Glasgow, C.F. Robertson, J.M. Marchant, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation, Med. J. Aust., 184 (8) (2006), pp. 398-403
6. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996;74:531-4
7. de Groot EP Breathing abnormalities in children with breathlessness Paediatr Respir Rev.2011;12(1):83-7
8. Chang AB.ACCP cough guidelines for children: can its use improve out- comes? Chest, 2008; 134: 1111–1112.
9. Chang AB. Therapy for cough:where does it fall short? Expert Rev Respir Med;2011; 5: 503–513.
10. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S-23S.
11. Paul IM. Therapeutic Options for Acute Cough Due to Upper Respiratory Infections in Children Lung, February 2012, Volume 190, Issue 1, pp 41-44
12. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715–21