Брой 3/2022
Проф. д-р Д. Вичева д.м.
Катедра по Оториноларингология, Медицински Университет – Пловдив
Въведение:
Носната обструкция е често срещан симптом в детската възраст. Сама по себе си представлява състояние, при което може да доведе до хипоксия; да предизвика значителен проблем с клинична изява на лицево-челюстни аномалии и кардио-пулмонални дисфункции. Детската обструктивна сънна апнея (хъркането) е синдром, който изисква клинично изследване и често се дължи на хитертрофични тонзили, аденоидна вегетация или т.нар. изкуствено създаден “Мързелив нос“. Това е състояние, при което детето никога не диша с нос и не знае как правилно да диша с носа си. Обикновено се дължи на чести респираторни инфекции на ГДП, на непрестанна употреба на капки за нос, на анатомични особености и др. Причините, които могат да доведат до носна конгестия са:
1. Възпалителни/инфекциозни: ОВИ; алергичен ринит; риносинуит, хроничен ринит; аденоидна хиперплазия; по-рядко – носна полипоза, ГЕРБ и др.
2. Вродени: кранио-фациални деформитети; енцефалоцеле; менингенцефалоцеле; дермоидни кисти, тератоми; хоанална атрезия;
3. Физиологични: нарушен назален цикъл; нарушен назо-пулмонарен рефлекс; пубертет;
4. Грануломатози: Вегенер синдром; саркоидоза; системен Лупус еритематодес; Чърг-Щраус синдром и др.
5. Неопластични: хондром; краниофарингеом; ювенилен ангиофибром; олфакторен невробластом
6. Други: изкривена носна преграда; травма на носа; чуждо тяло в носа; медикаментозен ринит; муковисцидоза, цилиарна дискинезия и др.
Клинична симптоматика:
Ако констатираме носна обструкция от самото раждане, се предполага вродена малформация, започване на придобито заболяване или травма на носа. Трябва да се изследва общото благосъстояние на детето, включително растеж и развитие. Анамнезата трябва да включи въпроси, свързани с родова травма; травма по време на ранното детство; предишни хоспитализации; дълговременна употреба на локални медикаменти; позиция на тялото по време на сън; стрес у детето; проблеми с гълтането и др. Децата могат често да имат неспокоен и нарушен сън; орално дишане; събуждане с плач; енуреза; скърцане със зъби и др. Продължителността и честотата на апноичните паузи са важни. Може да се наблюдава и затруднено преглъщане. Промяната на гласа (степен на назалност) е индикатор за клиничен анализ и оценка на общото състояние на детето. През деня може да има хиперсомнолентност, в резултат, на което да се проявят поведенчески проблеми. Анаместично трябва да се разпитва за ринорея, епистаксис или алергия (на самото дете/в семейството).
Наличието на „Мързелив нос“ се проявява в по-късен етап от носна обструкция и продължителното време дишане с уста, което води до трайно дишане с отворена уста; аденоидно изражение на лицето, а всъщност изобщо може да няма аденоидна вегетация. Понякога може да се дължи и на дълго време смучене на биберон у детето с клинична деформация на твърдото небце. Другите черепно-лицеви аномалии могат да бъдат свързани с тези симптоми, включително вълча уста, синдром на Даун и др. Зъбната захапка подкрепя диагнозата на отдавнашното значително запушване на носа. Необходимо е да се извърши консултация с ортодонт и да се направи реална оценка на целия орофаринкс, включително с неговите анатомични размери. Ако има налична тонзиларна хипертрофия, аденоидна вегетация или макроглосия, корекцията със зъбен апарат никога няма да достигне съвършенство, т.е. 100%.
Оценката за качеството на гласа включва както оценка на назалност, така и яснота. Когато детето започне да изговаря думите със степен на назалност трябва да започнем да търсим вероятна причина за носна обструкция. Клиничният преглед включва: отоскопия, която може да ни покаже наличие на серозен отит или др. Вродените или придобити носни абнормалитети, наличието на някои синдром и т.н. трябва да бъдат точно диагностицирани. Предна риноскопия е класическия метод за първоначален оглед на носните пътища и се изпълнява относително лесно при малко дете. Регидната или фиброоптичната носна ендоскопия 2,7 мм се понася добре от децата. Използването на видео-монитор обективизира още по-ясно наличната клинична находка.
Клинични изследвания:
Въз основа на предходния клиничен преглед може допълнително да се направят радиологични и лабораторни изследвания. При „мързеливия нос“ не големината на „третата сливица” е решаваща за аденотомия и подобряване на дишането, а по-скоро честотата на боледуване, поява на чести усложнения като отит, риносинуит, бронхит, появата на лицево-челюстни деформации и др. Рентгенографията на околоносните кухини в детската възраст е недостатъчно информативна, тъй като по време на експонация обикновено детето трудно може да стои с отворена уста или да е неподвижно, което води до наслагване на сенки и понякога се греши относно поставяне на диагнозата синуит. Освен това, всеки специалист е необходимо да знае растежа на синусите в зависимост от възрастта на детето.
Ако има съмнение за вродена или придобита деформация или тумор, компютърна томография на средната част на лицето на коронарната и аксиални секции са информативни, но трябва да се извършват под обща анестезия, същото се отнася и за ЯМР. При ювенилния назален ангиофибром се прави ангиография.
Полисомнографията е запис по време на сън и показва множество физиологични променливи, но извършването при деца е изключително трудна процедура и не е практична за голяма група за скринингов мащаб. Само ако диагнозата е под въпрос щателния клиничен преглед, параклиниката, генетичните изследвания, както и внимателната анамнеза се считат за полезни. Достатъчно е да се направи аудиозапис от родителите по време на съня на детето, което е лесно и евтино, но има по-малка точност.
Диференциална диагноза/Лечение:
Когато правим правилна оценка на проходимостта на носните пътища, за да избегнем трайното представяне на детето с „мързелив нос“, е необходимо да мислим в диференциално-диагностичен план и като не набеждаваме виновността на евентуална поява на аденоидна хиперплазия. Една от най-честите причини за носна обструкция може да се дължи на: изкривена носната преграда, аденоидна хиперплазия, вродени малформации, детски риносинуит, алергичен ринит, труднолечимия неалергичен ринит и др.
Заключение:
В обобщение, „мързеливия нос“ при децата е често срещан симптом, който изисква внимателна преценка, за да се стигне до правилното диагностициране след внимателен анализ в диференциално-диагностичен аспект и изграждане на лечебен план при всяко дете. Трябва да се вземат предвид не само характера и тежестта на първично заболяване, но също така и възможните неблагоприятни последици върху растежа на лицевите кости, върху сърдечните и белодробни системи. Консултацията, проследяването и профилактиката с оториноларинголог е от важно значение за качеството на живот у децата, както и свобода им да дишат функционално и пълноценно.
Литература:
1. Европейски консенсус за лечение на хроничен риносинуит и носна полипоза 2020, БРС 2021, ISBN 978-619-91274-2-1.
2. Консенсус за лечение на остър бактериален риносинуит, Българско Ринологично Сдружение, 2007.
3. Съвременни концепции за консервативното лечение на хроничния риносинуит, Българско Ринологично Сдружение 2012
4. Вичева, Д., Акустична ринометрия. Монография, 2003 год., Издателство “Бойкинг” – Пловдив. ISBN 954-91 362-1-3, 2003г.
5. Вичева, Д., Функционално носно дишане. Международен Бюлетин по оториноларингология, 2005, 2: 43-47.
6. Chirico G, Quartarone G, Mallefet P. Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Minerva Pediatr. 2014 Dec;66(6):549-57.
7. Kalashnikova TP, Anisimov GV, Tervo SO, Skurikhin AV. The clinical and polysomnographic characteristics of obstructive sleep apnea syndrome in the children. Vestn Otorinolaringol. 2014; (4):42-5
8. David Kay, Richard Rosenfeld. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, January 2003, 17-26.