Брой 7/2006

Д-р А. Боянова

РЕЗЮМЕ: Проучването обхваща период от 6 години (2000-2005 г.). Отравянията с бета-блокери са 20 % от медикаментозните интоксикации в детска възраст. Нерядко ноксата се при­ема заедно с друг(и) медикамент(и) със или без ефекти вьрху сърдечно-съдовата систе­ма. Епидемиологичната характеристика включва разпределение по причина за отравянето, възраст, пол, денонощна и сезонна структура. Клиничната картина се владее от кардиотоксичен, общотоксичен и невротоксичен синдром. Кардиотоксичността е изявена с ритъмни нару­шения (синусова брадикардия, рядко камерна екстрасистолия), проводни нарушения (нодален ритъм), артериална хипотония. в единични случаи отравянето причинява кардиогенен шок и левокамерна сърдечна недостатъчност. Основна част от проучените интоксикации протичат леко или средно тежко, което определя благоприятния изход.

Терапевтичното използване на бета-блокери е утвърдено в практиката главно поради качествата им на лекарствени средства с комплексно влияние върху сърдечно-съдобата система. Прилагат се за лечение на исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, сърдечна аритмия и сърдечна недостатъчност. Ефектът им се дължи основно на модулиране на неврохормоналното активиране, стабилизиране на клетъчно-мембранния потенциал и подобряване на хемодинамичните показатели. Бета-блокерите притежават отрицателно ватмо-, дромои хронотропно действие. Освен върху (31-рецепторите 8 миокарда оказват въздействие и върху други бета-рецептори. От практическо значение е възможността да предизвикат бронхоспазъм, да намалят агрегационната активност на тромбоцитите, да повлияят въглехидратния и мастния метаболизъм.
Острите отравяния с бета-блокери протичат с кардиоваскуларен синдром (брадикардия, AV блок МП степен, артериална хипотония), церебрален синдром (депресия на съзнанието, понякога психо­за с халюцинации), респираторен синдром (бронхо­спазъм, потискане центъра на дишане). При тежки отравяния шок, кома, метаболитна ацидо­за. В детска възраст са възможни гърчове, реду­ване на тахии брадиаритмии с бързо преминаване в асистолия. Токсичните явления са най-добре изявени след 8-12 часа и се засилват от някои предхождащи болестни състояния сърдеч­на декомпенсация, ритъмни нарушения, наруше­но пёриферно кръвообращение, бронхиална астма, обструктивен бронхит. Протичането на отравянето се утежнява и при комбинация на бетаблокер с калциеви антагонисти от верапамилов тип, антихипертензиба, антиаритмика, наркотици, инсулин, симетидиноби средства.

За период от 6 години (2000-2005 г.) в Детското токсикологично отделение на МБАЛСМ „Пирого6“ София, са лекувани 29 деца с остро отравяне с бета-блокери на възраст от 1 г. и 10 мес. до 17 г. Тези случаи представляват 1 % от общия брой деца с остро отравяне и 2 % от децата с медикаментозни интоксикации. Честотата им показва следната динамика през годините 55 % от интоксикациите са умишлени с цел опит за самоубийство най-често протест. Нерядко се касае за бутафорен опит с елементи на подража­ние, за импулсивен демонстративен опит, за психогенна реакция или адолесцентна криза. в единични случаи се установява шизоидна структура на личността и минимална мозъчна дисфункция с поведенчески промени.

Момичетата (59%) са повече от момчетата (41 %). 55% от проучвания контингент са деца на възраст над 10 години, 31 % от 1 до 3 г., 10% от 4 до 7 г., и 3 % от 8 до 10 г. Сезонната и денонощната структура на този вид отравяния са представени на граф. 2.

Граф. 2 Сезонна (А) и денонощна (в) структура на острите отравяния с бета-блокери в детска възраст (2000-2005 г.)
Родителите на 38 % от децата с остро отравяне с бета-блокери са потърсили медицинска помощ до 1-6ия час от приема на медикамента, на 52% от децата между 2-рия и 6-ия час, и само на 10 % след 6-ия час.
При хоспитализацията 45% от децата са без оплаквания. В 28% от случайте се съобщава за сънливост и залитане, в 24% за обща отпадналост и прилошаване, в 17 % за повръщане и болки в корема, в 10 % за главоболие и световъртеж.
При 1 дете близките са измерили забавен пулс.

При постъпване в отделението общото състояние е запазено и добро (45 %), леко увредено (17 %) или увредено (38%). Много често се установява бледост на кожата и видимите лигавици (45%). Съзнанието е ясно (90%) или сомнолентно (10%). Зениците нормално широки (93%) или широ­ки (7%). Рядко има нистагъм (7%). При 79% от децата се установява правилна ритмична сърдечна дейност. Основната част е с нормално артериално налягане (59%). При останалите 41 % се регистрира артериална хипотония. Пулсът най-често е забавен (55%), по-рядко нормофреквентен (45%). Едно 14-годишно момче е прието с клинична картина на кардиогенен шок (RR 30/0, фреквенция 31 (min) и начален белодробен оток. Клиничната тежест на отравянията е преценена като лека (62 %), средно тежка (28 %), тежка (7 %) или крайно тежка (3%).
При половината от децата, отровени с бетаблокери, хемограмата е нормална. Сравнително често се регистрира левкоцитоза (34%). В единични случаи са налице анемия (14%), увеличена СУЕ (10%), висок хематокрит (7%). Само при 2 деца е установена хипогликемия до 3,1 ммол/л.

При момче на 14 години с тежка комбинирана интоксикация (атенолол, берлиприл, хлофадон и ксанакс) се установява мигриращ ритъм с брадикардна сърдечна дейност и камерна ектопия (единични и залпоби по 2 мономорфни камерни екстрасистоли).
В 55% от случайте токсико-химичният анализ на урина доказва наличие само на бета-блокер, 8 24 % съчетание на бета-блокер с друг сърдечносъдов медикамент, в 21 % комбинация от бетаблокер и лекарствен препарат, който не влияе върху сърдечно-съдовата система. Част от наблюдаваните отравяния протекоха с участие на една или повече от изброените групи лекарствени средства: антихипертензива (АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, имидазолинови производни), седатива, наркотични аналгетици, салицилови производни, спазмолитици, диуретици, нитропрепарати.
Лечението включи депурация на ниво входна вра­та и хуморална среда, реанимационни, кардиотропни и симптоматични средства. При всички деца настъпи оздравяване.

ОБСЪЖДАНЕ
Острите отравяния с бета-блокери се срещат рядко 6 детска възраст. През последните години зачестяват, което ги прави актуални и значими. Вероятна при­чина за наблюдаваната динамика е нарастващият брой болни със сърдечно-съдови заболявания и пошироките индикации за приложе­ние на бета-блокерите. в епидемиологията на този вид отравяне няма нищо специфично и по-различно от другите медикаментозни детски интоксикации.

При деца преобладават леките степени на отра­вяне с бета-блокери, което може да се обясни с прием на невисока доза от медикамента, рядкото съчетаване с поглъщане на други кардиачни лекар­ства, ранното започване на лечение. От значение е и фактът, че става въпрос за здрави до този момент деца, конкретно без предхождаща пато­логия на сърдечно-съдовата система. Първите симптоми са общотоксични. Увреждането на сърдечно-съдовата система клинично се проявява по-късно и определя тежестта, продължителността и изхода на интоксикацията. Заедно с ЕКГ промените следва фармакологичната принадлежност на ноксата, съчетанието с друг кардиачен медикамент и особеностите на детския организъм. в резултат на бета-блокадата настъпват синусова брадикардия, проводни нарушения и асистолия с включване на водачи от по-нисък порядък в нашите случаи нодален ритъм. При брадикардия намалява сърдечният минутен обем, водещ до тъканна хипоперфузия, чиято клинична изява е бледост на кожата и видимите лигавици. Камерните екстрасистоли вероятно са израз на проаритмия, по-малко характерна за бета-блокерите. Водещото място на кардиоселективните бета-блокери в етиологията и леките степени на интоксикация обясняват отсъствието на респираторен синдром.

При част от децата се установява несъответстбие между прием на малка доза бета-блокер и сравнително тежко клинично протичане на отравянето. Или преобладаване на неспецифичните токсични ефекти (депресия на съзнанието, гастритни и общотоксични прояви) над основния кардиотоксичен ефект. Става въпрос за смесени интоксикации комбинация от бета-блокер и друг(и) медикамент(и) хипотензива, диуретици, седатива, антипиретици. Участието на тези други лекарствени средства може да не се проя­ви клинично, да пребалира или да потенцира действието на бета-блокера. Определя се от количеството, в което са приети, механизма на тяхното действие и възможността да причинят дисметаболизъм (хипоксия, метаболитна ацидоза). важно е да се отбележи, че дихателната аритмия е физиологична особеност на детския организъм.

Затова е честа ЕКГ находка при проучените интоксикации. Лабораторните промени са неха­рактерни и отразяват преморвидния здравен статус на детето или настъпилите усложнения. Някои патологично променени лаборатории показатели са предразполагащ фактор за проарит­мия (анемия, хипоксемия, мета­болитна ацидоза, хипогликемия). Впечатляващ резултат в проучването са малкото случаи на хипогликемия, вероятно поради ранното започбане на лечение (вкл. с глюкозни разтвори).

ИЗВОДИ
1. В детска възраст отравянията с бета-блоке­ри са редки интоксикации. През последните годи­ни зачестяват.
2. Клинично могат да протекат тежко, за кое­то определящо значение има изявеността на кардиотоксичните ефекти (ритъмни, проводни нару­шения, артериална хипотония, кардиодепресибен ефект). Възможен е кардиогенен шок.
3. ЕКГ промени се установяват при 2/3 от отровените с бета-блокери деца и основно се състоят в синусова брадикардия. Рядко се установя­ва нодален ритъм, по изключение камерна ектопия.
4. Клиничната картина и нейната тежест зави­сят от приетата доза, комбинацията с дру­ги медикаменти и преморвидното състояние на детето.
5. Лабораторните промени са неспецифични, но могат да повлияят клиничния ход на отравянето с бета-блокери.