Брой 7/2006

П. Переновска
Детска клиника, МБАЛ „Александровой “ София

Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст 8-10 % от всички деца. Астмата е най-честата причина за посещение на спешното детско отде­ление, за хоспитализации и пропуснати дни в учи­лище. Патогенетично комбинацията от генетична предиспозиция, фактори на околната сре­да, вирусни инфекции и начин на живот повлиява имунната система в ранното детство и може да доведе до развитието на алергични заболявания и астма. В патогенезата на хроничното възпаление на дихателните пътища играят роля мно­го клетки, възпалителни и структурни Т-клетките, еозинофилите, мастоцитите, макрофагите, епителните клетки, фибробластите и даже гладкомускулните клетки на бронхите. Отделят се проинфламаторни и цитотоксични медиатори и цитокини. Това може да доведе до:

♦ вариабилна, различно изразена и спонтанно или под влияние на лечението обратима дифузна обструкция;
♦ повишение на бронхиалния отговор към раз­лични специфични и неспецифични стимули.
Клетките в дихателните пътища, васкуларната пропускливост, хиперсекрецията, гладкомускулната контракция, епителната десквамация и бронхиалната хиперреактивност участват в регулацията на възпалението на дихателните пътища и в ремоделирането на бронхите чрез отделяне на цитокини и фактори на растежа. През последните години повечето автори приемат Th2 хипотезата за алергията.

Астмата започва в ранните етапи от живота: около 80 % от астматиците са диагностицирани преди 6-ата им година. Не всички деца, преболедували от инфекция на долните дихателни пътища с кашлица и/или свирене в гърдите, развиват персистираща астма. Астматиците в ранното дет­ство са в по-голямата група на транзиторните свиркачи. в предучилищна възраст децата с рекурентно свирене и атопия са и с повече рискови фактори за персистираща астма. важно е да се отбележи, че много атопични деца не развиват персистираща астма. От друга страна, астма може да се развие и при неалергично дете.

Повечето от астматично болните деца разви­ват симптоми в ранна възраст, но диагнозата им често е неточна и ненавременна.

Рискови фактори за развитие на бронхиална астма в детската възраст според GINA 2002 са:
♦ бронхопулмонална дисплазия;
♦ респираторни инфекции бронхиолит;
♦ паразитни инфекции;
♦ социално-икономически фактори;
♦ храна и медикаменти (аспирин);
♦ цигарен дим;
♦ затлъстяване;
♦ замърсяване на въздуха;
♦ генетично предразположение, атопия, мъжки пол, свръхчувствителност на дихателните пъти­ща;
♦ алергени в дома прах, животински косми, хлебарки, плесен;
♦ алергени на открито полени, спори, индустриални химикали, насекоми.

Важни опорни точки за диагнозата астма 6 детската възраст са:
♦ фамилна обремененост и собствен алергичен терен;
♦ кашлица, свиркащо затруднено дишане;
♦ неспокоен сън поради кашлица и/или задух;
♦ влошаване на симптомите от вирусни инфек­ции, физическо натоварване, контакт с алергени, емоции, цигарен дим, метеорологични промени;
♦ повторяемост на симптомите сезонна, в определена обстановка;
♦ благоприятно повлияване от бронходилататори.

Астмата при децата е проблем за пациента и цялото семейство.
Ефектът върху пациента включва: симптоми през деня, ограничаване на физическата активност, отсъствие от училище, нощна симптома­тика и емоционални проблеми.

Ефект върху семейството: недоспиване, влия­ние върху работата и социалния живот, чувство на вина и тревога, ефект върху братя и сестри.

Какво се разбира под „контрол“?
♦ липса на симптоми (или минимални)
♦ липса на екзацербации
♦ свеждане до минимум ползването на бронходилататори за облекчаване
♦ нормална ежедневна активност
♦ социална адаптация и посещаемост на у-ще
♦ вариабилност на вЕД <20% ♦ ВЕД >80% от достижимия и минимално подобрение след бронходилататор

Не трябва да се забравя, че астмата е хронична и вариабилна болест. Комплексната терапия саниране на околната среда, обучение и медикаментозно лечение, изисква гъвкав подход, който да корелира с тежестта на астмата.
Програмата за контрол на астмата си поставя следните цели:
♦ Постигане и поддържане контрол на симптомите
♦ Предотвратяване на екзацербациите
♦ Белодробна функция, възможно най-близка до нормалната
♦ Избягване на странични ефекти от лечението
♦ Предотвратяване на необратимите промени на дихателните пътища
♦ Предотвратяване на смъртността

Комплексният терапевтичен план за изпълнение на поставените цели включва:
♦ Опит за отстраняване на алергена
♦ Алергенна имунотерапия (специфична хипосенсибилизация)
♦ Обучение на болните:
– техника на инхалиране
– ВЕД метрия
– писмен план за лечение
♦ Медикаментозно лечение
Изследванията показват, че най-голямата част 55%, от икономическата цена на астмата се дължи на преки медицински разходи (60 % за болнични разходи и оказване на спешна помощ, 30 % за медикаменти и 10 % за лекарски услуги).

За лечение се използват две основни групи медикаменти:
1) за контрол прилагат се ежедневно продължително време за постигане и поддържане на контрол върху астмата;
2) за облекчаване на острата симптоматика използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми като свиркащо дишане, стягане 6 гърдите и кашлица. Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална аст­ма в детската възраст селективните бързодействащи р2-агонисти в адекватни дози са сред­ство на избор. Инхалаторният начин на прило­жение е предпочитай поради високата терапе8тична активност при дози, 10-20 пъти по-малки от пероралните, и малкото странични явления. Първоначалният ефект настъпва незабавно, максималното действие е 60 минути, продължителността 4-6 часа. Ventolin 0,5 mg/ml се дозира по 0,15-0,3 мг/кг/доза (max 5 мг) и се разрежда с 2-4 мл физиологичен серум за приложение чрез ултразвуков компресионен инхалатор. вместо Ventolin може да се инхалира Bricanyl. Поради почестите и по-тежки странични явления в дет­ската възраст не се препоръчва Berotec.

Много медикаменти, използвани за лечение на бронхиална астма (напр. глюкокортикостероиди, |32-агонисти, теофилин), се метаболизират по-бързо при децата, отколкото при възрастните.

Медикаментите за контрол са:
♦ инхалаторни глюкокортикостероиди
♦ системни глюкокортикостероиди
♦ антилевкотриени
♦ натриеб кромогликат (кромолин натрий), недокромил натрий
♦ метилксантини
♦ инхалаторни р2-агонисти с удължено действие и перорални р2-агонисти с удължено действие
♦ инхалаторни КС 8 съчетание с дългодействащи р2-агонисти (Seretide, Simbicort)
Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на (3-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на р2-агонистите. Прилагат се за контрол на персистираща астма независимо от тежестта. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС.

Дозировката и продължителността на корmuKocmepougHomo лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. Нежеланите ефекти от парентералното и пероралното им приложение са 8 значителна степен редуцирани при инхалаторните кортикостероиди. Съвременните основни насоки в лечението на детската астма препоръчват инхалаторни­те стероиди като най-ефективната противовъзпалителна терапия. въпреки това много лекари и родители са загрижени относно потенциалните странични ефекти на дълготрайното корти­костероидно лечение, особено за влиянието му върху растежа. всички инхалаторни КС се абсорбират в известна степен и като дълготрайни странични явления на продължително прилагане на високите дози може да се очаква в някои слу­чаи появата на остеопороза, катаракта, глауко­ма, смутен костен растеж, оро-фарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гърлото. Ниските и умерените дози не оказват влия­ние върху окончателния ръст и костната пльтност. Системните ефекти на инх. КС зависят от дозата и вида на медикамента, метаболизма в черния дроб и депозирането на медикамента. Редица проучвания показват, че при доза на инх. КС до 400 мкг/дн страничните явления са минимални. Използването на подходящи инхалаторни устройства допълнително намалява системната резорбция. Спейсърите се изписват за употреба с CFC-BDP инхалатори поради дбе причини:

1) за да се избегне дискоординацията при употребата им, тъй като оптимален ефект се постига при едновременно натискане за пускане на дозата и началото на инспириума. Спейсърът задържа аерозола в камерата и позволява на пациента да вдиша лекарството с няколко дихателни движения;

2) защото намалява депозирането на медика­мента в орофаринкса, като филтрира големите частици.
Инхалаторните КС имат значим ефект подобряват се симптомите на астмата, намалява се нуждата от използване на системните КС, подобряват се белодробната функция и качеството на живот. Ранното включване на инхалаторните КС модифицира хода на заболяването и потенциално предпазва пациентите от развитието на хронична белодробна обструкция

Особеност при терапията на астмата в дет­ската възраст е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път.
Небулизирането на разтвори с ултразвукови апарати не винаги е с оптимален ефект. Разпрашителите и инхалаторите, активиращи се от инспириума, не могат да бъдат използвани при деца под 5 години.

При пациенти, при които не се постига контрол на астмата, се пристъпва към приложение или на високи дози КС, или на по-ниски дози инхалаторни КС в съчетание с дългодейстбащи (32-агонисти (комбинирани препарати Seretide, Simbicort)
Seretide*
♦ Salmeterol 50 pg + Fluticasone 100 pg
♦ Salmeterol 50 pg + Fluticasone 250 pg
♦ Salmeterol 50 pg + Fluticasone 500 pg
♦ Symbicort*
♦ Formoterol 4,5 pg + Budesonide 80 pg
♦ Formoterol 4,5 pg + Budesonide 160 pg

Това прави терапията с един инхалер по-удобна за пациента. Известно е, че лошото сътрудничество боди до увеличена употреба на облекчаващи и профилактични медикаменти, лош кон­трол върху астмата и повишена заболеваемост. Комбинираните препарати позволяват контрол на астмата с 60 % no-малка доза стероид, отколкото при употреба само на инхалаторен КС.
|32-агонистите с дълго действие играят по-малка роля 6 лечението на детската астма като добавъчно инхалаторно лечение към ИКС 8 някои особени случаи:
♦ Salmeterol 2 х 50 рд (над 4 г.)
♦ Formoterol 2 х 4,5 рд (над 6 г.)
Препаратите от групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана. При приложението им не се наблюдават системни странични явления. Описаните нежелани ефек­ти най-често са свързани с пропелентите на аерозола или дразненето от прахов инхалатор. Препоръчват се при леката персистираща аст­ма.
включването на антилебкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма като допълнение към инх. КС. Техният адитивен ефект позволява да се постигне по-добър контрол на астмата при намалена доза на инхалаторния КС.

Алергенната имунотерапия може да бъде част от компдексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 години с доказана клинично значима сенсибилизация към инхалаторни и/или поленови алергени.

Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит се провежда според ARIA антихистамини (локални и перорални), назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия.
Етапният подход в лечението на астмата придава особено значение на факта, че астмата във всяка възраст е болест, при която в основата на повтарящата се симптоматика лежи хронично алергично възпаление на дихателните пътища. Противовъзпалително лечение се налага при всички случаи на астма с изключение на интермитентната.
Недобрият контрол и липсата на сътрудничество биха могли да бъдат следствие на прекалено сложна схема, неразбиране ролята на инхалаторните КС поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение, социални обстоятелства и др. Съзнателната липса на доверие би могла да се дължи на увеждението, че лечението е ненужно, несигурно и боди „до пристрастяване“. При тийнейджърите важно значение има и чувството на срам и неудобство от астмата и от средствата за лечението й. Има достатъчно наблюдения, които доказват, че сътрудничеството при протибоастматичната терапия се подобрява, когато честотата на приема намалява.

Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента. Не трябва да се ограничава физическата активност на децата. Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре обучени и информирани относно астмата и нейното лечение, както и да се обсъдят неоснователните безпокойства. Потенциални стратегии за подобряване на комплайанса в прилаганото лече­ние при астматично болните са редуциране на честотата на приема на медикаментите, промяна в начина на приемане, обучителни програми, поведенческо управление. Ранното и подходящо противовъзпалително лечение е от съществено значение за подобряване на дълготрайния изход от астмата. Изключително важна е и дълготрайната сигурност при децата.

Стратегиите за превенция на астмата могат да се насочат към различните етапи от развитието на астмата: (1) навременна намеса в ранните години от развитието на астмата, (2) вторична превенция на рисковите (алергичните) деца, склонни към белодробна клинична изя6а и (3) първична превенция в ранното детство. Предучилищните години могат да са критичен период за ефикасността на подобни интервен­ции.
Домашните любимци са едни от най-честите източници на алергени: слюнка (куче, котка, кон), урина (котка, куче, плъх), кожа, екскременти. Превенцията на алергиите при децата включва правилното хранене, кърмене, хигиена на отглеждане, социална среда без тютюнопушене в дома, без домашен любимец, без вредности.
След един повторен остър епизод при детето трябва да се изработи нов личен терапевтичен план в писмен вид удобен, прост и точен, без всякакви двусмислия, като се отчитат индивидуалните особености на пациента и на неговото семейство.