Брой 2/2016
Доц. д-р Д. Вичева, д. м.
Катедра по Оториноларингология, Медицински Университет – Пловдив
Въведение:
Болките в ушите могат да се дължат на редица заболявания. Ухото е сложен орган, който получава инервация от Vч.м.н., VIIч.м.н, IXч.м.н, Xч.м.н., клончета на C2 и C3. VIIIч.м.н. е отговорен за слуха и по-специално за вътрешното ухо. Той няма нервни влакна за болка, но при определени заболявания като: болест на Мениер и др. може да доведе до чувство на пълнота в ухото, променено налягане и др. симптоматика.
Не всички болки в ушите се дължат на заболявания на ушите. Тук разглеждаме два вида болки: невротични (дължат се на засягане Vч.м.н., IXч.м.н, Xч.м.н) и ирадииращи (при заболявания на ГДП и др.).
Етиология:
Когато търсим причината за поява на болка в ухото трябва да обърнем особено внимание на няколко факта: кога се е появила болката; с какъв интензитет е; имало ли е преди това болка; къде е точната локализация според родителя или пациента; има ли рискови фактори за тумор (при възраст >50 г., тютюнопушене, алкохол и др.); има ли ирадииране на болката и др. Тежестта на болката не е необходимо да корелира с тежестта на етиологичния фактор.
Обикновено при поява на оталгия, започваме да мислим за остро възпаление на средното ухо. Натискът върху трагуса не винаги е показател за наличие на ушно заболяване. Това е така, защото основно се прилага при деца, които по време на ОВИ или други болести, са с висока температура и са емоционално раздразнени, при което е нормално да реагират на лекаря с плач при всеки допир. Не бива да забравяме и синдрома на „бялата престилка”, който е от съществено значение за малките пациенти.
Причините за болка в ухото могат да бъдат от ушен произход или от неушен произход.
Когато са от ушен произход се разглеждат следните заболявания: ушна кал (церумен), перихондрит, измръзване или изгаряне на ушната мида, еризипел, отхематом, фурункул на външен слухов проход, екстерна дифузен отит, микозен отит (дава оплакване със сърбеж и пълнота в ухото, които трябва да се отграничат от болката), остър среден отит (болката е силна, внезапна, особено нощем, непоносима); хроничен среден отит (обикновено е търпима болка, продължаваща дълго време и пациентът е адаптиран към интензитета й), мастоидит (пулсираща болка и чувство на пълнота в ухото, може да има „ клепнало” ухо), тумор, синдром на Ramsay-Hunt (herpes zoster oticus), парализа на Бел, травма и др. По време на пътуване със самолет, много от децата проплакват от силна болка в ушите. Това е така, защото имат настояща хрема и затова майката трябва да постави капки за нос и да дава близалки по време на полета, за да се избегне баротравмата.
Появата на оталгия от неушен произход може да се дължи на: заболявания на зъбите и венците (кариес, парадонтит, пулпит на горни задни молари, проблемни мъдреци, грануломи и др.); заболявания на темпоро-мандибуларната става (тя в близост с ухото и дава трудност при отваряне на устата, „щракване” на челюстта, бърза мускулна умора на дъвкателните мускули, затруднено хранене, нощни болки); заболявания на нос и синуси (тук, най-често болката е ирадиираща и изисква щателен клиничен преглед от оториноларинголог); заболявания на устната кухина, фаринкса и ларинкса (понякога при такъв вид заболяване може болката в ушите да е по-силна, отколкото болката в гърлото, напр. при перитонзиларен абсцес и др. болести. Макар и рядко, един туморен процес на орофаринкса може клинически да протече първоначално с оталгия); заболяване на шийните прешлени (спондилоартроза, радикулопатия и др.); тумори на темпоралната кост; тумор в понто-церебеларния ъгъл (от 4-10% се среща при пациентите); невралгия (може да бъде глософарингелна, тригеминална или на птеригопалатиналния ганглион); темпорален артериит (СУЕ↑, >50г.); синдром на Eagle (удължен proc. styloideus >2.5см), грануламатоза на Вегенер (тестване на антинеутрофилни цитоплазмени антитела); засягане на слюнчени жлези (паротит, сиалоаденит и др.); афтозен стоматит; ГЕРБ (болка, причинена от възпаление на орофаринкса със засягане на IX и X чмн или „зееща” евстахиева тръба); крикоаритеноиден артрит (да се изследва за LE), тирeоидит (засягане на Xчмн); миокарден инфаркт (EКГ и серумно ниво на тропонин); гръдни аневризми; психични заболявания и др.
Диагностика:
Диагностиката изисква внимателен преглед на самата ушна мида, както и оглед на региона зад нея. Задължително трябва да се извърши отоскопия от оториноларинголог, за да се прецени състоянието на външния слухов проход, както и анатомичните особености на тъпанчевата мембрана, която може да се огледа и с пневматична отоскопия – преценка за подвижността на тъпанчето. Паралелно с това, трябва да се направи проверка за съществуващи заболявания на нос и околоносни кухини, орофаринкса и съзъбието (при малки деца може да има болка, поради поява на нов зъб); да се палпира главата, шията и темпоро-мандибуларната става (ТМС – при някои деца има прогнатия, което води до мускулна умора по време на хранене и при продължително говорене с натоварване на ставата); изключване за засягане на черепно-мозъчни нерви и др. Оценката на слуха чрез аудиометрия и тимпанометрия са важни, за да се започне незабавно лечение, ако имаме намаление на слуха. Задължително трябва да се направят параклинични изследвания, а в зависимост от насоката за изключване на евентуален етиологичен фактор, може да се направят КТ и/или ЯМР; неврологичната оценка е от съществено значение за клиницистите; извършването на преглед от дентален лекар също ще дообогати клиничната картина и др.
УНГ специалист
УНГ специалист + колаборация с др. специалности (КТ; ЯМР; ЕКГ; серумно ниво на тропонин; носна ендоскопия, мезофарингоскопия, ларингоскопия, Rὂграфия на бял дроб, изключване за темпорален артериит, невралгия, психотравма и др.)→ норма → допълнителни изследвания, проследяване всеки месец от УНГ специалист, НСПВ, мека храна и др. симптоматично лечение до изясняване на етиологията.
Лечение:
Основната теза при лечението на болката в ухото е да се открие причината за това. Не е въпрос само да се препоръчат капки за уши или да се назначи противоболкова терапия, а по-скоро да се направят всички необходими изследвания, спешно пациентът да се прегледа от УНГ специалист, да се направи щателна анамнеза с разностранна насоченост за други заболявания, да се изключат рискови групи деца и възрастни, да се приложи комбинативно мислене с диференциална диагноза и да се лекува адекватно и в правилна насока. Естествено, с най-голяма честота на оталгия е острия среден отит при кърмачета и малки деца. Следвайки световния и български консенсус за лечение на острия среден отит се изисква незабавен преглед от оториноларинголог и ако има отоскопично „бомбирано” тъпанче се прави парацентеза, като е особено важно да се обясни на родителите, необходимостта от извършване на тази процедура, поради опасността от усложнения. При оталгия от ушен произход е важно да се назначават капки за нос, НСПС и капки за уши по преценка на УНГ лекар. Когато болките в ушите са от неушен произход, добрата колаборация между отделните специалисти – лични лекари, педиатри, невролози, дентални лекари и др. е в основата на лечението на този симптом. Разнообразните клинични изследвания ще ни дадат ясна представа за естеството на болката. Изисквайте рутинни прегледи на своите пациенти, тъй като не бива да забравяме, че при отделните индивиди има различен праг на болка. В този аспект, терапията е строго индивидуална, а при деца трябва да бъде и правилно подбрана. Познанията относно болката в ушите са значими в нашата клинична ежедневна практика. Нека внимателно се вслушаме в оплакванията на своите пациенти с оталгия, за да поставим правилната диагноза и да изберем точния подход на лечение.