Брой 2/2017
Проф. д-р И. Литвиненко
Катедра по педиатрия при МУ – София
Развитие на двигателните функции
Усвояването на волеви движения и специфични двигателни умения е един от главните стълбове в развитието на детския организъм. Децата притежават потенциалната възможност да заучават и развиват различни основни двигателни патерни и по-специализирани умения. Тези умения представляват интегрална част от цялостното развитие на детето.
Двигателното развитие (ДР) е процес, чрез който детето заучава двигателни модели и придобива специфични двигателни умения. Този процес е продължителен и е резултат от съвкупното влияние на различни фактори: невромускулно съзряване, физическо развитие, темп на растеж и съзряване и общо умствено развитие, остатъчен ефект от предишен опит по отношение движенията, натрупване на нов двигателен опит и умения.
Извън тези вътрешни фактори, ДР на децата в кърмаческа и ранна детска възраст се формира и под въздействие на комплекс от външни – физически и социокултурални въздействия от страна на средата, в която се отглежда и расте. Влиянието на външните фактори рефлектира в растежа и съзряването и оттам моделира ДР.
Двигателните способности на новороденото се коренят в пренаталния опит. Те отразяват гестационната възраст и нивото на пренаталното функционално развитие. Представа за двигателната активност на плода получаваме чрез ултразвуковото изследване. Движенията се засилват в първата половина от бременността. Проста екстензия на горната част на гръбнака се регистрира още в 5 – 6 г.с. Движения на крайниците се наблюдават след 8 – 9 г.с. Следва бързо нарастване на различни по вид движения. Родените с различен срок недоносеност показват значими различия в двигателната активност.
Примитивните рефлекси, мускулният тонус, реактивността, спонтанната двигателна активност и сетивно-двигателното поведение са специфични за всяка гестационна възраст. След 20 г.с. усреднената двигателна активност постепенно намалява, но живостта на отделните движения става по-голяма. Момчетата са с по-голяма средна двигателна активност в сравнение с момичетата. Редукцията на движенията в края на бременността е следствие на променените пространствени отношения – ограничени от матката и порасналия плод. Промяната в двигателната активност в края на бременността е и във връзка с промени във феталната нервна система – нейното съзряване, оформяне цикли на сън и бодърстване. Спонтанната двигателна активност е от значение за пренаталното развитие на мускулите и ставите. Феталната двигателна активност се влияе от шумови стимули – вътрешни и външни. Движенията намаляват в период на пушене. Феталната двигателна активност е прекурсор на постнаталното двигателно развитие. Двигателните отговори на новороденото са продължение на усвоеното интраутеринно. Част от рефлексите са прости и се сключват на спинално ниво, други са комплексни и са повлияни от висшестоящи структури и центрове. Примитивните рефлекси са изявени при раждането и изчезват до към 3-месечна възраст. С развитието на церебралния контрол те се потискат и се интегрират в появяващите се волеви движения.
Движенията на новороденото не са волеви и показват липсата на инхибиция на сегментарния апарат от по-висшестоящите центрове. С възрастта се задейства инхибицията от страна на церебралния кортекс и рефлекторните движения се потискат, и интегрират в двигателни умения, контролирани от диференцирани мозъчни центрове. Отсъствието, закъснялата поява или изчезване, както и персистиране или повторна изява на примитивните рефлекси е индикатор за неврологично заболяване.
Развитието на волевия контрол върху движенията стартира в кърмаческа възраст. През първите 2 год. се усвояват поддържане на поза, седене, стоене, ходене, посягане и хващане. Терминът «двигателно развитие» често се използва, за да се означи усвояване на контрол и координация при специфични волеви движения. Скалите за оценка служат за определяне интегритета на развитие на ЦНС в кърмаческа и ранна детска възраст. От друга страна те служат, за да се извърши скрининг на деца с проблеми в развитието. Скалите се основават на възрастово свързаните вариации в постигането на специфични двигателни умения и определят нивото на развитие, което съответства на определена възраст. Вариациите между индивидите са съществени. Последователността в развитието е относително еднаква, но показва и вариации в отделни конкретни случаи. Усвояването на самостоятелно ходене е най-важното постижение в първите 1 – 2 год. и най-важното двигателно умение за човека «ходене на два крака» скок в еволюционното развитие. Задължителни предшестващи стъпки са: 1.Контрол на главата, горната част на трупа и ръцете; 2. Контрол на долната част на трупа, седене с подкрепа и самостоятелно; 3. Пълзене; 4. Стоеж до опора и без опора; 5. Ходене покрай опора или воден за ръце; 6. Самостоятелно ходене.
Възрастта при прохождане е най-използваният и достъпен маркер за ранно двигателно развитие. Няма междуполови различия във времето за прохождане. С времето ходенето се усъвършенства – развиват се нормалните синкинезии, постига се стабилен адултен модел на ходене – за повечето деца към 5-годишна възраст.
Основни двигателни умения и модели се заучават и развиват в определени времеви, пространствени и последователни взаимоотношения в детството. Специфичните елементи се сумират последователно и оформят незрелия в зрял модел на движение. Вариациите са големи. Едни деца показват дълги периоди на стабилизация с минимални промени, последвани от скок в развитието. Други имат дори леко връщане назад преди да прескочат в следващ етап. Трети имат равномерен прогрес. Ключов момент в мониторирането е интервалът на проследяване. За голяма част удачният интервал е 2 – 3 месеца. Етапите и последователността в усвояването на основните движения са известни. Някои от тях касаят цялото тяло, докато други са ограничени и специфични. Едно дете може да има незрялост по отношение на едно движение и изпреварващо развитие за друго. Това означава, че има дисхармонично развитие.
Важни въпроси при обсъждане на ДР са: 1. Кое е очакваното време за усвояване на дадено двигателно умение? 2. Какво е отношението между възрастта на постигане на умението и прогресията в рамките на този етап? 3. Какви са особеностите на децата с по-бързо развитие – физически параметри, пропорции, предишен двигателен опит и т.н? 4. Какви са особеностите на децата със забавено развитие? 5. Какви са отношенията в етапите на усвояване на различните двигателни умения?
Усвояването на главните двигателни умения се постига до 6–7-годишна възраст. В хода на практическото усъвършенстване на движенията те постепенно се интегрират в по-комплексни активности – специфични спортове, игри. Често не се обръща достатъчно внимание на стабилитета или липсата на такъв по отношение на ДР в ранното детство, за разлика от по-големите деца или възрастни индивиди.
Двигателното развитие у подрастващите е резултат от взаимодействието между различни групи фактори: 1. Особености на детето – физически данни, пропорции, биологично съзряване, когнитивни възможности; 2. Външна среда – възможност и стимули.
Последователното усвояване на определени двигателни умения на определена възраст е обусловено от генетично контролирано съзряване на невромускулната система. Като цяло ранното ДР, оценено със съответните тестове, е с по-висока конкордантност при монозиготни близнаци в сравнение с дизиготни. Модифицираща роля играе външната среда – визуално подражание, стимулиране към еднаквост.
Данните за придобити специфични умения (пълзене, тичане и т.н.) са с по-голяма конкордантност при монозиготни близнаци спрямо дизиготни. Две изследвания при близнаци 6 – 9 год. и 11 – 15 год. показват значим принос на наследствеността за вариациите в кинетиката на спринтовото бягане с по-голяма конкордантност при монозиготи спрямо дизиготи. Разликите в кинетиката на спринта са подобни при жени монозиготи и дизиготи и мъже монозиготи и дизиготи.
Нормалното време за прохождане е 1 година и 3 месeца. При закъснение се налага клинична оценка. Може да се окаже, че то е свързано със забавяне и в предшестващите етапи – късно седене, стоене. Може да е налице диспропорционално развитие или да е свързано с мускулна хипотония. При 54% закъснялото (след 1г. и 3м.) прохождане е без установима причина – идиопатично. При 13 от 35 деца с идиопатично закъсняло прохождане се установява фамилност по този показател – вероятна генетична предиспозиция.
При 6 от идиопатичните закъснения в прохождането, посредством мускулна биопсия са установени намалени по обем мускулни влакна, особено тип II, както и намалена концентрация на АТФ и гликоген. Това води до физиологична инактивация. При 3 деца има доминиране на тип II влакна, които са и по-големи от влакната тип I. Те приличат на синдрома на вродена диспропорция в мускулните влакна.
Намалената концентрация на метаболитни субстанции в мускулите или затруднената им мобилизация може да има отношение към закъсняло ДР. Пример: деца с целиакия имат намалена концентрация на АТФ и гликоген в мускулите и закъсняло ДР. В резултат на хроничната диария имат малабсорбция, забавен растеж, мускулна атрофия – загуба на мускулна маса. При съответно лечение ДР догонва нормалните контроли. Недоносените с ниско тегло са със забавено ДР, резултат на забавеното физическо и неврологично съзряване. Мозъкът расте изключително бързо в кърмаческа и ранна детска възраст. Doobing и Sands (1973, 1979) определят този растеж като буря – от средата на бременността до 4-годишна възраст. През първия период – до 18-месечна възраст има бързо разрастване на глиялни клетки. През втората част – до 4 година се завършва миелинизацията. Глията поддържа нервните клетки, развили се в началните месеци от бременността. Миелинът покрива аксоните на невроните и отговаря за скоростта на провеждане на импулсите. В началните месеци от бременността става диференцирането и развитието на невроните и невроналната миграция, както и ранната диференциация и развитие на глиялни клетки. Това определя цялостното развитие на мозъка с оформяне на невроналните кръгове и основната клетъчна архитектура на мозъка. Всичко това се отразява във функционалното развитие, включително в усвояването на двигателните умения в кърмаческа и ранна детска възраст. Асоциацията на ДР с растежа на мозъка включва и растежа на церебелума. Той има отношение към невромускулната координация, баланса и мускулния тонус. Скокът в растежа на церебелума е по-късно от този на церебрума и ствола, но завършва по-рано. Този скок е от месец преди термина до 18-месечна възраст. В това време се постига постурален контрол и баланс, необходими за прохождането. С увеличаване броя на клетките и усъвършенстване на миелинизацията, става ремоделиране на церебралния кортекс и неговата електрическа активност, което намира отражение в ЕЕГ. Всеки дял и лоб на мозъка има свое развитие с оформяне на периоди в постнаталното съзряване: 1. От 15 – 24 месец с почти еднакво ниво на матурация на всички части на мозъка; 2. От 6 – 8 години – ремоделиране на кортекса – промени в дебелината и плътността на невроните, промяна в дендритната мрежа. По-нови данни от МРТ данни показват структурно съзряване на нервните пътища, които поддържат двигателната функция.
Ранното двигателно развитие е следствие на много фактори, действали преди и по време на раждането. Пример: Феталните движения от последния триместър са във връзка с двигателното развитие през първата година. Двигателният статус на новороденото корелира с двигателното развитие в ранна детска възраст.
Социалният контекст на ДР включва: домашната среда, начина на отглеждане, влиянието на родителите, игрите, училището и различните институции. Първото дете в семейството показва по-бързо двигателно развитие в сравнение с второто. Наблюдава се копиране на двигателната активност между братя и сестри.
ЗАБОЛЯВАНИЯ, СВЪРЗАНИ С НАРУШЕНИЯ В ДВИГАТЕЛНОТО РАЗВИТИЕ
Нарушения в ДР (закъснения в двигателните умения, които са част от глобално забавяне в развитието) се наблюдават при: 1. Двигателни закъснения, свързани с мускулна хипотония и невромускулни заболявания – периферен тип парези; 2. Повишен мускулен тонус при нарушения на централната нервна система, такива които водят до развитие на церебрална парализа.
Според възрастта на изява заболяванията, свързани със забавено ДР могат да се групират така:
1. Свързани с фактори, действали интраутеринно с изява още от раждане с изоставане в ДР: артрогрипоза, вродени миопатии, СМА тип I, вродена миотонична дистрофия, вродена миопатии, малформативни синдроми, хромозомни болести;
2. Свързани с пре- и перинатални фактори, с изява, включваща забавено ДР в кърмаческа възраст: ДЦП, СМА тип II и III, вродени миопатии и миастении, болест на Dejerine – Sottas;
3. С изоставане в ДР след 1-годищна възраст: Мускулни дистрофии, НДСП, миастенни синдроми, метаболитни и невродегенеративни заболявания;
4. Заболявания с изоставане в ДР и регрес с начало в кърмаческа и ранна детска възраст: невродегенеративни заболявания, левкодистрофии, метаболитни заболявания.
Развитието на двигателната дейност е важен елемент от цялостното развитие на детския организъм. То е функция от фактори с различно естество – генетични, свързани с протичането на бременността и раждането, неонаталния период, съзряването, както и такива, следствие на въздействия от външната или семейна среда.
Познаването, редовното проследяване и правилното отчитане на етапите на двигателното развитие при децата способстват за своевременното диагностициране и лечение на редица заболявания.
При болести, за които се доказва генетичен дефект е възможна и пренатална диагноза при следваща бременност в семейството с оглед недопускане на ново болно дете.