Брой 6/2007
Е. Стефанова
педиатър ендонринолог Детска университетска болница, МУ София Клиника по ендокринология, диабет и генетика
Калциево-фосфорна обмяна
Главните минерали в организма са калций (Са), фосфор (Р) и магнезий (Мд). Калцият и магнезият съществуват като катиони, а фосфорът под формата на аниони (НР042-). Главният резерв за Са2+ и НР042са костите. Само 1 % от Са и 15% от Р в човешкия организъм се намират в ексраи интрацелуларните течности. При здравите деца има равновесие между приемането и излъчването на Са, Р и Мд, така че серумните им нива се запазват в определени граници. Така се поддържа Са/Р хомеостаза.
Трябва да се подчертае, че фосфорните нива в серума се променят с възрастта. Те са високи в ранната детска възраст и постепенно се снижават до нормалните стойности в юношеската възраст.
За поддържане на нормалното съотношение между калция и фосфора (т.нар. Са2+/НР042_ йонен продукт), важно за ритмичната минерализация на костите, са необходими нормални серумни концентрации на Са2+ и НР042-.
Хомеостазата на минералите в организма се поддържа от скоростта на чревната им резорбция, бъбречната им екскреция и от обмяната и кръговрата на Са2+, Мд2+ и НР042между костите и телесните течности. Голямо значение имат и следните фактори: достатъчен внос на минерални соли и витамин D, нормален метаболизъм на витамин D и нормална функция на стомашночревния тракт, черния дроб, бъбреците и паращитовидните жлези.
РАХИТ
Терминът РАХИТ включва редица болестни единици, при които има някои сходни клинични, биохимични и хистологични промени. Те се дължат на дефицит или нарушено действие на витамин D и неговите метаболити, което води до недостатъчна и неправилна минерализация на костния матрикс (остеоид) на растящата кост. Поради нарушения баланс между Са2+ и НР042се разрушава равновесието между скоростта на образуването на остеоид и скоростта на неговата минерализация. в метафизите на дългите кости и субпериостално се натрупва неминерализиран остеоид. Костите се деформират под влияние на съкращенията на мускулатурата и тежестта на тялото. Може да има патологични фрактури, фактори, водещи до рахит:
1. Недостатъчно ултравиолетово облъчване
2. Намален внос с храната на витамин D2 и D3
3. Чревна малабсорбция
4. Дефект 6 синтезата на ендогенния 7-дехидрохолестерол
5. Липса на белтъчния носител на витамин D и неговите метаболити
6. Дефект в 25-хидроксилацията в черния дроб
7. Дефект в 1 а-хидроксилацията в бъбреците
8. Увеличена чернодробна инактивация
9. Резистентност към Д-хормона Най-честите причини за възникване на рахит
са:
1. Дефицит на 1,25 (ОН)2 Д и калципения
2. Резистентност към 1,25 (ОН)2 Д, дължаща се на рецепторен или пострецепторен дефект
3. фосфатен дефицит, при смутена реабсорбция в бъбречните тубули и фосфопения
4. Дефицит на Са при деца, хранени без мляко и при недоносени деца
Класификация
I. Хипокалциемичен (калциопеничен) рахит при дефицит на 1,25 (ОН)2 Д
1. Дефицит на витамин D
1.1. Липса на слънчево огряване;
1.2. Недостатъчен внос на витамин D с храната
1.3. Малабсорбция на витамин D
2. Хронични чернодробни заболявания
3. Хронични бъбречни заболявания
4. Лечение с антиконвулсанти (увеличена инактивация на витамин D-хормона)
5. витамин D-зависим рахит на Prader
5.1.1 тип при дефицит на 1 а-хидроксилаза
5.2. И тип в комбинация с алопеция при рецепторен или пострецепторен дефект II. Хипофосфатемичен (фосфопеничен) рахит при дефицит в НР042~
А. Повишена загуба на НР042-
1. фамилна хипофосфатемия
1.1. Свързана с Х-хромозомата
1.2. Автозомно рецесивно или Автозомно доминантно
1.3. С хиперклциурия рахит на Tieder
2. Синдром на Fanconi
2.1. Идиопатичен
2.2. При цистиноза
2.3. При тирозиноза I тип
2.4. При фруктозна непоносимост
2.5. При интоксикация с олово, антибиотици
2.6. Синдром на Lowe
3. Ренална тубулна ацидоза
4. При тумори
Б. Намален прием на фосфор
1. Неправилно тотално парентерално хранене
2. У недоносени
Клинични симптоми
Най-чести са промените по дългите кости -рахитични гривни и деформация на долните крайници, рахитична броеница на ребрата и деформация на главата с изпъкнали фронтални и париетални тубери. При кърмачета голямата фонтанела се затваря по-бавно, остава относително голяма и след 3ия месец може да се открие патологичен краниотабес размекване на окципиталните кости.
Най-честата форма на заболяването е обикновеният витамин D недоимъчен рахит, който се проявява във възрастта от 0 до 3 години. Той протича в три стадия, които имат определена клинична и биохимична характеристика.
Резистентни към витамин D рахити
витамин D зависимият рахит (вДЗР) протича като тежък рахит с хипокалциемия и тетания, като при I тип серумните нива на 1,25 (ОН)2Д са ниски, а при II тип високи. Придружаващата вДРЗ II тип алопеция е свързана с резистентността към Д-хормона.
Клиниката при хипофосфатемичния рахит и бъбречните тубулопатии се характеризира с по-късно начало, болки в костите, тежки костни деформации, изоставане в растежа, изразена хипофосфатемия и липсата на терапевтичен ефект от малки физиологични дози витамин D.
Диагноза на рахита
Както се вижда, диагнозата РАХИТ се поставя в 3 основни направления: клиничните симптоми, биохимичните промени и рентгенологичните промени на дългите кости в областта на метафизите.
Диагностицирането на рахита понякога се затруднява в отдиференцирането на:
1. Т.нар. синдром на краниотабеса
2. Заболявания с изоставане в растежа и в двигателното развитие
3. Заболявания с гърчов синдром при латентна или проявена тетания.
Профилактика на витамин D недоимъчния рахит
В България само през лятото има достатъчно слънчево огряване затова се препоръчва профилактика с витамин D на кърмачетата и малките деца до 3-год. възраст. Дневните нужди за всяко дете са индивидуални и варират от 400 Е до 1000 Е дневно. Майчината кърма е бедна на витамин D и затова естествено хранените кърмачета до 1 год. се профилактират с 1000 Е витамин D ежедневно, като тази профилактика започва между 20-30 ден след раждането. Ако детето се храни с адаптирано, мляко обогатено с витамин D, допълнително му се дава 400-600 Е витамин D. Между 1 и 2 година и 2 и 3 година през зимните месеци (от ноември до март включително) всички деца в България се профилактират с 1000 Е витамин D ежедневно. По време на пубертета, поради бързото израстване на височина (т.нар. „скок в растежа“) също е необходима профилактика през зимните месеци от 1000 Е дневно, а през лятото почивка на море.
Профилактиката на недоносените деца с витамин D е задължителна. Тя започва от 10-дневна възраст и е 2000 Е дневно, докато недоносените деца не достигнат по тегло доносените си връстници. След това тя става както при доносените деца.
Препарати, които се използват за профилактика, са Vigantol fl. маслен разтвор, 1 капка съдържа 666 Е витамин D3. Препоръчват се 1 2 капки дневно на гладно. Друг препарат, който е подходящ само за профилактика, е Deavit fl., който е комбиниран препарат и 6 1 капка се съдържат от 650 Е витамин А и 1000 Е витамин D. Препоръчва се 1 капка дневно, но не повече, защото може да се получи предозиране на витамин А с клиника на псевдотумор церебри.
Лечение
Витамин D недоимъчният рахит се лекува в продължение на 4-6 месеца с малки дози витамин D, които са различни в зависимост от тежестта на заболяването 2000-4000 Е дневно. Тази терапия се комбинира в началото с калциеви соли 1 -2 д дневно и с правилно хранене и излагане на слънце. При тетания се прилага калциев глюконат 1 2 ml/кд т. м. дневно до 10 ml интравенозно или през устата, до нормализиране на серумния калций.
След 2-4 седмици започва подобряването на биохимичните и рентгенографските промени. По време на лечението е необходимо да се следят серумните нива на Р и Са/Сг индекс 6 урината.
витамин D недоимъчният рахит се лекува до нормализиране нивото на алкалната фосфатаза и значително подобрение на костните рентгенологични промени.
При останалите форми на калциопеничния рахит се лекува основното заболяване чревната малабсорбция, чернодробното или бъбречното заболяване. При витамин D зависимия рахит се прилагат големи дози витамин D или 1,25 (ОН)2 Д (калцитри-
ол) и калциеви соли.
При бъбречните тубулопатии коригирането на ацидозата има подчертан терапевтичен ефект. Това важи особено за ренална тубулна ацидоза. Прилаза се 10% цитратен разтвор (разтвор на Albright), в доза 2-6-10 mmol/kg т.м./дневно. в 1 мл от разтвора има 1 mmol (или 1 теди) цитрати. Следи се pH на плазмата и урината и Са/Сг в урината. При хипокалиемия се дават калиеви соли в доза 2-4 mmol/kg т.м.
фамилната хипофосфатемия се лекува с фосфатни соли в доза 1 -3 д дневно. Дава се фосфорен препарат в доза 1 -3 гр дневно, разпределен равномерно в денонощието. витамин D или 1,25 (ОН)2 Д се прилагат в малки дози.
Продължителността на лечението зависи от основното заболяване и понякога продължава цял живот. Необходимо е да се познават и лекуват евентуалните усложнения на дълготрайното лечение хиперкалциемия или непоносимост към фосфорните препарати.
Очертава се съвременна тенденция за лечение на рахита с малки дози витамин D поради опасност от интоксикация, хиперкалциемия и бъбречно увреждане. При останалите клинични форми предотвратяването на тежки рахитични промени може да се осъществи чрез ранна профилактика, диагноза и лечение на основното заболяване.