Брой 7/2017
Д-р Н. Габровска
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
Определение и епидемиология
Известно е, че през 18-19-ти век от туберкулоза е умирал всеки седми жител на Европа. За съжаление обаче, тази болест не остава в миналото. В наши дни една трета от населението на света е заразено с Mycobacterium tuberculosis и всяка секунда се заразява по един човек по света.1
През 2015 г. в световен мащаб се отчита заболяемост 10.4 милиона (от които 1 милион детска) и смъртност – 1.4 милиона (от които 140 000 детска). Всеки ден над 200 деца умират от туберкулоза – едно предотвратимо и лечимо заболяване.
В регионите с висока заболяемост 15-20% от всички случаи на туберкулоза са сред децата, като за сравнение в регионите с ниско засягане 2-7% от всички случаи на туберкулоза са сред детското население.
Костно-ставната туберкулоза е извънбелодробна форма на болестта, последица от хематогенно дисеминиране на туберкулозни бактерии от пресни или неоздравели казеозни огнища, разположени в различни органи на човешкия организъм (бял дроб, лимфни възли, черва). Заболяват обикновено големи кости и стави (тазобедрена, колянна, раменна стави, гр. стълб).
Костно-ставната туберкулоза заема 10-15% от всички извънбелодробни форми на болестта и 1-2% от всички случаи на туберкулоза. Гръбначният стълб е най-честата локализация на туберкулозния процес от всички форми на костно-ставна туберкулоза – 35-40%, а според някои автори и до 50%.2,3
В исторически план туберкулозата на гръбначния стълб (туберкулозен спондилит) е една от най-древните болести, позната на човечеството и е открита в египетски мумии, датиращи от 3400 г. преди Христа.
Туберкулозният спондилит в съвременната литература е описан за първи път в монографията на британския хирург сър Percival Pott (откъдето носи и името morbus Pott) през 1779 г., където са представени случаи на туберкулоза на гръбнака, основно сред малки деца.5
Патогенеза
След хематогенното разпространение на туберкулозните микобактерии до костните структури следват три стадия в развитието костно-ставната туберкулоза:
1. Проникване в костта
2. Развитие на възпалително-деструктивен костно-ставен процес с образуване на абсцес (т.нар. студен абсцес), с или без фистулизиране
3. Оздравителен стадий с развитие на фибросклероза и костно-ставна деформация
За втория стадий е характерно сформирането на типичен специфичен гранулом. В костта се развива туберкулозно възпаление, образува се костна каверна с гной, по съседство се развива туберкулозно възпаление в ставата, в която се натрупва туберкулозно-гноен секрет.
Туберкулоза на гръбначните прешлени се развива в един или няколко съседни прешлени, като се образуват костни огнища с разпад, секвестрация, деформация на прешлените и на гръбначния стълб (гибус, гърбица). Рядко се наблюдават фистули. Обикновено след няколко години възпалението затихва, остават трайни фибросклеротични изменения в прешлените. В протичането се наблюдават и рецидиви на болестта.6
Особености на туберкулозния спондилит в детска възраст7:
1. 40-60% засягане на горните отдели на гръбначния стълб
2. Обикновено се засягат 3-5 бр. прешлени
3. Засяга се централната част на прешлените
4. Сформиране на гибус
Клинична картина
Владее се от различно изразен интоксикационен синдром, характерен за туберкулозното заболяване – хроничен нисък субфебрилитет, слабост, отпадналост, адинамия, загуба на тегло и апетит, нощни изпотявания,
намалено самочувствие, емоционална нестабилност.
Типичните клинични белези на туберкулозния спондилит включват: локална болка, локална слабост, ограничени движения, мускулни контрактури, студен абсцес, гибус, деформитет, неврологичен дефицит.
Характерното за студения абсцес е липса на болка и други признаци на възпаление. Видът на неврологичния дефицит (пара-пареза/плегия, квадри-пареза/плегия, сетивни нарушения, тазово-резервоарни нарушения) зависи от нивото на засягане и степента на компресия на гръбначния мозък.
Прогресията на заболяването е бавна и коварна. Общата продължителност преди диагностичното уточняване варира от няколко месеца до няколко години. Обикновено диагнозата се поставя едва когато има силна болка, изразен деформитет или неврологични симптоми.8,9,10
Диагноза
Диагнозата на туберкулозния спондилит зависи от наличието на характерни клинични белези. Обикновено се поставя късно, едва след презентацията на гръбначен деформитет и неврологичен дефицит.
Културелното изследване и изолирането на M. tuberculosis от биопсичен материал остава “златния стандарт” в диагностиката на заболяването. Трудният диагностичен процес на посявка за този организъм с бавен растеж обаче може да отнеме две до шест седмици, което е сериозен недостатък на този диагностичен метод.
Биопсичният материал се изследва още и цитологично, на директна микроскопия, и чрез PCR – методи за по-бърза верификация на причинителя.
Важно място в диагностиката имат и имунологичните методи – кожен туберкулинов тест на Mantoux, както и съвременните IGRA- тестове (Т-spot.TB и Quantiferon-TB in tube).
Образните изследвания (фигура 3) са основен диагностичен метод – конвенционалната рентгенография, която се използва рутинно; компютърната томография, използваща се за визуализация на вертебро-дискалните лезии и паравертебралните абсцеси; ЯМР, който е полезен за установяване разпространението на болестта в меките тъкани и засягането на гръбначния мозък.11
Диференциална диагноза
В диференциално-диагностично отношение трябва да се имат предвид:
1. Пиогенен спондилит
2. Бруцелозен спондилит
3. Саркоидоза
4. Метастази
5. Мултиплен миелом
6. Лимфом
Лечение
Медикаментозно лечение
Специфичното противотуберкулозно лечение трябва да започне колкото е възможно по-рано, много често и емпирично, много преди поставянето на етиологичната диагноза. Според Световната Здравна Организация (СЗО) туберкулозният спондилит се отнася към 1-ва терапевтична категория. При нея терапевтичния режим е разделен на две фази: начална 2-месечна фаза, през която се прилага четворна комбинация – Streptomycin, Rifampicin, Izoniazid и Pyrazinamid и продължителна 4-месечна фаза, през която се прилагат два медикамента – Rifampicin и Izoniazid.
Поради сериозния риск от усложнения и смъртност, СЗО препоръчва общата продължителност на лечението да е 9 месеца.12
Аmerican Thoracic Society препоръчва 12-месечна продължителност на лечение на туберкулозен спондилит в детска възраст.13
Независимо от различните препоръки, много от лекарите предпочитат 12-24-месечни терапевтични курсове.
Хирургично лечение
Приложението на хирургично лечение при туберкулозния спондилит е дискутабилно. Индикациите са следните:
– Наличие на неврологичен дефицит
– Наличие на паравертебрален абсцес
– Гръбначна нестабилност, поради кифотична деформация (особено при ъгъл на кифозата от 50-60° и повече)
– Липса на добър ефект от прилаганото противотуберкулозно лечение
– Наличие на лекарствена резистентност (особено при наличие на HIV коинфекция)
– Превенция на усложнения като параплегия с късно начало
– Естетика
Първоначално са прилагани само дренажни процедури, впоследствие хирургичните методи се усъвършенствали до по-сложни реконструктивни стабилизиращи интервенции. Прилагат се винаги заедно с медикаментозното противотуберкулозно лечение.
Към консервативните средства на лечение се включват: носене на външни ортези, екстензии, рехабилитация, санаториално лечение.
Прогноза
Прогнозата при активно и оптимално лечение е добра. Ставните деформации и анкилози имат траен характер. При фистулизиране и хронично гноене (често срещано в доантобиотичната ера) съществува голям риск за развитие на тежки усложнения – амилоидоза на редица вътрешни органи, включително бъбреци, черен дроб, сърце, костен мозък и други, както и за разпространение на туберкулозата в други незасегнати органи и системи (менинги, бял дроб, надбъбречни и полови жлези, черва и други). Тези усложнения правят прогнозата сериозна и неблагоприятна.
Профилактика
1. Контрол на специфичната имунопрофилактика с БЦЖ ваксина
2. Контролирана химиопрофилактика при деца с Латентна туберкулозна инфекция
Библиография:
1. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet (London, England). 2006;367(9514):938-940.
2. Leibert E, Haralambou G. Tuberculosis. Rom WN and Garay S, eds. Spinal tuberculosis. Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. 565-77.
3. Ansari S, Amanullah MF, Ahmad K, Rauniyar RK. Pott’s Spine: Diagnostic Imaging Modalities and Technology Advancements. N Am J Med Sci. 2013 Jul. 5(7):404-11.
4. Taylor GM, Murphy E, Hopkins R, Rutland P, Chistov Y. First report of Mycobacterium bovis DNA in human remains from the Iron Age. Microbiology 2007;153(4):1243–9
5. Dobson J. Percivall Pott. Ann R Coll Surg Eng 1972;50(1):54–65
6. Moon MS. Tuberculosis of the spine. Controversies and a newchallenge. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(15):1791–7.
7. Минчев П. Клинична туберкулоза. Централна медицинска библиотека; 2013.
8. Pertuiset E, Beaudreuil J, Lioté F, Horusitzky A, Kemiche F,
Richette P, et al. Spinal tuberculosis in adults. A study of 103 cases in a developed country, 1980–1994. Medicine (Baltimore) 1999;78(5):309–20.
9. Kotil K, Alan MS, Bilge T. Medical management of Pott disease in the thoracic and lumbar spine: a prospective clinical study. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222–8.
10. Tuli SM. Judicious management of tuberculosis of bone joints and spines. Indian J Orthop 1985;19(2):147–66
11. Lindhal S, Nymann RS, Brismar J. Imaging of tuberculosis. IV. Spinal manifestations in 63 patients. Acta Radiol 1996;37(4):506–11.
12. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4th ed. (WHO/HTM/TB/2009.420)World Health Organization; 2010
13. Bass JB, Jr, Farer LS, Hopewell PC, O’Brien R, Jacobs RF, Ruben F, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1359–74.
14. Rasouli M. R., Mirkoohi M., Vaccaro A. R., Yarandi K. K., Rahimi-Movaghar V. Spinal tuberculosis: diagnosis and management. Asian Spine Journal. 2012;6(4):294–308. doi: 10.4184/asj.2012.6.4.294.