Брой 2/2023
Д-р Д. Петкова, Дoц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска“, Катедра по педиатрия, МУ – София
Хепатоспленомегалията (ХСМ) е едновременно уголемяване на черния дроб – хепатомегалия (ХМ) и слезката – спленомегалия (СМ) над размери, нормални за възрастта. Тя не е заболяване сама по себе си, а симптом, асоцииран с разнообразни състояния – от малигнени до самоограничаващи се [1].
Не винаги палпаторно достъпни черен дроб и слезка означават ХСМ [2]. При новородени нормално черният дроб може да се палпира до 3.5 см под ребрената дъга по дясната медиоклавикуларна линия, а при деца до 6 годишна възраст, според някои източници и през цялото детсво, до 2 см [3]. Състояния, свързани с абнормално повишено интраторакално налягане като пневмоторакс, някои ортопедични заболявания като деформации на гръдния кош, интраабдоминални формации като перихепатални абсцеси, могат да доведат до каудално изместване на черния дроб и регистрирането на псевдо-хепатоспленомегалия [2]. Анатомични вариации в структурата на черния дроб като лоб на Riedel също могат да бъдат отчетени като патологична физикална находка [4]. При 5-10% от здравите новородени и при около 15-30% от здравите деца, слезката нормално може да се палпира под лявата ребрена дъга [1,5]. Абнормални анатомични особености като липса или слабост на лигаментите фиксиращи слезката, могат до доведат т.н. “блуждаеща” слезка [2,6]. По-прецизна оценка на размера на черния дроб и слезката може да се постигне чрез абдоминална ехография. За поставянето на точна диагноза ХСМ, освен възрастта на пациента, трябва да се вземат предвид и теглото, ръста, етническата принадлежност [7,8,9].
ХСМ възниква основно в резултат на възпаление, абнормално натрупване на субстанции, инфилтративни заболявания, конгестия. Билиарната обструкция е важен патогенетичен механизъм, предизвикващ ХМ и вторична СМ, а някои бенигнени хематологични заболявания водят до СМ и по-слабо изразена ХМ [1,2,4,10].
Възпалителните процеси водещи до ХСМ могат да имат инфекциозна (вирусни, бактериални инфекции и паразитози) и неинфекциозна етиология (токсини, медикаменти, радиация, тежки метали). При юноши инфекциозната мононуклеоза – остро вирусно заболяване причинено от Епщайн-Бар вируса, протичащо с тонзилит, фебрилитет и лимфаденопатия, е честа причина за СМ. При това заболяване са описани случаи на руптура на слезката при минимална травма [11]. Маларийната инфекция е честа причина за СМ в ендемичните райони. Повтарящата се антигенна стимулация при хронична малария може да доведе до синдрома на хипер-реактивната маларийна СМ, характеризиращ се с висока смъртност [12]. Черният дроб и слезката са част от ретикулоендотелната система и могат да претърпят хиперплазия в хода на септицемия [1]. При пациенти със СПИН, слезката често е уголемена в резултат на хронична виремия и опортюнистични инфекции [13]. Важно значение за възникването на ХСМ имат автоимунните заболявания като автоимунен хепатит, системен ювенилен идиопатичен артрит, системен лупус еритематозус и имуно-медиирани заболявания като хемофагоцитна лимфохистиоцитоза.
Редица заболявания, протичащи с акумулация на гликоген при гликогенозите, липиди при лизозомните болести, мазнини при затлъстяване, захарен диабет и метали като болест на Уилсън и хемосидероза в черния дроб и/или слезката, протичат с ХСМ [1]. За най-честата лизозомна болест – болестта на Гоше, е характерна СМ и в по-малка степен ХМ [3].
Затлъстяването в детска възраст е епидемия с тревожна тенденция за нарастване. Асоциира се с значително повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания в дългосрочен план, влошено психическо здраве и намалена продължителност на живота [14,15,16].
Инфилтративните заболявания, водещи до ХСМ биват онкологични – първични тумори, метастази, левкемия, лимфоми, кисти и екстрамедуларна хемопоеза. Асимптомната СМ се явява единствената физикална находка при 1/3 от децата, страдащи от хронична миелоидна левкемия [2,17].
Конгестията е друга причина за ХСМ. Застойна сърдечна недостатъчност, рестриктивна кардиомиопатия и тромбоза на хепаталната вена са причини за супрахепатална обструкция, а вено-оклузивното заболяване, възникващо най-често при пациенти претърпели трансплантация на хемопоетични стволови клетки, води до интрахепатална конгестия [18]. Повишеното портално налягане води до развитието на вторична СМ [19]. Тромбозата на v. splenica, възникваща в хода на хроничен панкреатит, е рядко срещано състояние, водещо до изолирана СМ [20].
Билиарна обструкция може да възникне вследствие на екстрахепатална компресия на жлъчната пътища, като например при рак на главата на панкреаса, вродени заболявания ангажиращи билиарната система, при синдром на Alagille или придобити заболявания като холелитиаза [1].
Бенигнените хемолитични заболявания като хемолитичната анемия са сред причините за СМ. Сърповидно-клетъчната анемия, освен до СМ, може да доведе до секвестрация на слезката – състояние, срещащо се основно в детска възраст, дължащо се на оклузия на венозните съдове в слезката от абнормални еритроцити и протичащо с внезапно понижаване на хемоглобина и изразена СМ, дори хиповолемичен шок [21].
В Западните държави хематологичните заболявания се явяват най-честата причина за СМ, следвани от чернодробните заболявания, инфекции, конгестия и вродените метаболитни заболявания. Сред хематологичните заболявания с най-висока честота са остра левкемия, лимфом, хемолитична анемия, хронична миелоидна левкемия, ювенилна миеломоноцитна левкемия [1].
Различни анамнестични данни и физикални находки насочват към правилната диагноза. Фебрилитетът се среща при системни заболявания, остър и хроничен хепатит, чернодробен абсцес, хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. Иктерът и други неспецифични симптоми като лесна уморяемост, анорексия, загуба на тегло и абдоминална болка, насочват към чернодробно увреждане. Плантарният еритем, ксантомите, телеангиектазиите са симптоми, които се срещат по-рядко в детска възраст. Интраутеринна ретардация на плода, микроцефалия и неонатален период, усложнен с хориоретинит, пурпура и ХСМ насочват към вродена инфекция (TORCH инфекция). Забавено физическо и нервно-психическо развитие, съчетано с ХСМ, е суспектно за метаболитно заболяване. Нарушения в неврологичния статус насочват към лизозомна болест, а неврологични нарушения и наличието на пръстен на Кайзер-Флайшер или катаракта говорят за болест на Уилсън. За разлика от възрастните, при децата ХСМ при болест на Уилсън е по-изразена. Подкожни хемангиоми и аyскултацията на чернодробен трил са физикални находки срещащи се при хемангиом ангажиращ черния дроб. Плантарният акродерматит се описва при пациенти с вирусен хепатит [2].
Пълна кръвна картина с диференциално броене, C-реактивен протеин, кръвна натривка, чернодробни ензими, гама-глутамил трансферазата, алкална фосфатаза, общ и директен билирубин, урина, хепатотропни вируси, ехография на коремни органи са част от основния панел изследвания при ХСМ [22].
ХМ с повишен директен билирубин и без СМ е висока суспектна за билиарна атрезия и налага бърза ехографска оценка. Хепатобилиарна сцинтиграфия и биопсия на черен дроб са изследвания потвърждаващи диагнозата. Ултразвуковата находка може да насочи към причини като киста на жлъчния канал и тумори на черния дроб. ХМ с повишен директен билирубин и СМ, съчетана с невиреене, повръщане насочва към вродена инфекция, сепсис, метаболитно заболяване. ХМ, протичаща с увеличение на серумния индиректен и/или общ билирубин и СМ се среща при вродена инфекция, портална хипертония, екстрамедуларна хемопоеза. ХСМ при новородено без хипербилирубинемия говори за обструктивно или инфилтративно заболяване. ХМ, която не е придружена от СМ или хипербилирубинемия и няма ехографски данни насочващи към възможната причина обикновено налага биопсия на черен дроб [2].
ХМ съчетана с наличието на повишен конюгиран билирубин и трансаминази налага изключването на вирусен хепатит. Липсата на положителна серология налага обмислянето на медикаментозно-индуцирана токсичност, автоимунен хепатит, болест на Уилсън. При повишен конюгиран билирубин и повишени чернодробни ензими, по начин предполагащ холестаза, най-честата причина за ХМ е обструктивен процес. ХМ съчетана с повишен неконюгиран билирубин е високо суспектна за хемолитична анемия и налага изследване на пълна кръвна картина, ретикулоцити. При отхвърляне на хемолитична анемия, в диференциален план стоят застойна сърдечна недостатъчност, рестриктивен перикардит, инфекция. ХСМ без хипербилирубинемия е характерна за малигнени и метаболитни заболявания. Изолирана ХМ без хипербилирубинемия налага провеждането на ехография на коремни органи с цел изключване на чернодробен абсцес/киста и изследването на вирусна серология с цел изключване на вирусен хепатит [2].
Наличието на СМ и параклинични данни за повишена възпалителна активност налага изследването на кръвна култура, серология, ПСР с цел потвърждаване на бактериална, вирусна, гъбична инфекция, паразитоза. Следваща стъпка в диагностичния план е кръвна натривка. Провеждането на костномозъчна биопсия/пункция е крайната диагностична инстанция в такава ситуация. Тя би потвърдила остра или хронична левкемия и други. Повишената възпалителна активност може и да се дължи на ревматологично заболяване, което налага офталмологичен преглед и специализирани изследвания. СМ, съчетана с абнормално понижен или повишен еритроцитен брой налага изследването на чернодробни ензими, ЛДХ, хаптоглобин, които биха били информативни за наличието на хемолитична анемия. Тест на Кумбс би ни насочил към имуномедиирана хемолитична анемия. По-задълбочено изследване в тази ситуация е електрофореза на хемоглобин, чрез което може да установи таласемия. При наличие на СМ и фебрилитет, нощно изпотяване, загуба на тегло се препоръчва провеждането на ултразвуково изследване на засегнатите органи и лимфни възли, а при СМ и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност – рентгенография на гръден кош и ехокардиография. При СМ се препоръчва провеждането на ултразвуково изследване на коремни органи, която може да потвърди или изключи наличието на фокални лезии, формации, цироза, хепатобилиарни нарушения [1].
Заключение
Макар и не винаги симптом на тежко заболяване всяка ХСМ, ХМ или СМ при деца трябва да бъде изследвана подробно с цел да не се пропусне рядко или малигнено заболяване, когато този симптом е първа негова изява.
Използвана литература:
[1] Suttorp M and Classen CF, Splenomegaly in Children and Adolescents., Front. Pediatr. 2021; 9:704635., doi: 10.3389/fped.2021. 704635
[2] Wolf AD, Lavine JE. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatr Rev. 2000 Sep;21(9):303-10. doi: 10.1542/pir.21-9-303. PMID: 10970452.
[3] Литвиненко, И., Авджиева-Тзавелла, Д., Педиатрия – учебник за студенти по медицина, Арбилис, 2019
[4] James E. Squires and William F. Balistreri, Nelson Textbook of Pediatrics, Chapter 382, 2085-2092.e1.e1
[5] Amanda M. Brandow and Bruce M. Camitta, Nelson Textbook of Pediatrics, Chapter 513, 2619-2620
[6] Puranik, A. K., Mehra, R., Chauhan, S., & Pandey, R. (2015). Wandering spleen: a surgical enigma. Gastroenterology Report, gov034. doi:10.1093/gastro/gov034
[7] Waelti, S., Fischer, T., Wildermuth, S., Leschka, S., Dietrich, T., Guesewell, S., Markart, S. (2021). Normal sonographic liver and spleen dimensions in a central European pediatric population. BMC Pediatrics, 21(1). doi:10.1186/s12887-021-02756-3
[8] Calle‐Toro, J. S., Back, S. J., Viteri, B., Andronikou, S., & Kaplan, S. L. (2019). Liver, Spleen, and Kidney Size in Children as Measured by Ultrasound: A Systematic Review. Journal of Ultrasound in Medicine. doi:10.1002/jum.15114
[9] Dhingra, B., Sharma, S., Mishra, D., Kumari, R., Pandey, R. M., & Aggarwal, S. (2009). Normal values of liver and spleen size by ultrasonography in Indian children. Indian Pediatrics, 47(6), 487–492. doi:10.1007/s13312-010-0090-6
[10] Murakami, J., & Shimizu, Y.. Hepatic Manifestations in Hematological Disorders. International Journal of Hepatology, 2013, 1–13. doi:10.1155/2013/484903
[11] Sylvester, J. E., Buchanan, B. K., Paradise, S. L., Yauger, J. J., & Beutler, A. I. Association of Splenic Rupture and Infectious Mononucleosis: A Retrospective Analysis and Review of Return-to-Play Recommendations. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 2019; doi:10.1177/1941738119873665
[12] Bisoffi Z, Leoni S, Angheben A, Beltrame A, Eseme FE, Gobbi F, Lodesani C, Marocco S, Buonfrate D. Chronic malaria and hyper-reactive malarial splenomegaly: a retrospective study on the largest series observed in a non-endemic country. Malar J. 2016 Apr 21;15:230. doi: 10.1186/s12936-016-1274-x. PMID: 27098596; PMCID: PMC4839070.
[13] Scarlatti, G. (1996). Paediatric HIV infection. The Lancet, 348(9031), 863-868. doi:10.1016/s0140-6736(95)11030-5
[14] Handakas E, Lau CH, Alfano R, et al. Asystematic review of metabolomic studies of childhoodobesity: State of the evidence for metabolic determinants andconsequences. Obesity Reviews. 2022;23(S1):e13384.doi:10.1111/obr.13384HANDAKASET AL.13 of 13
[15] Country Nutrition Profiles | Global Nutrition Report | Country Nutrition Profiles – Global NutritionReport. Available at: https://globalnutritionreport.org/resources/nutrition profiles/europe/eastern-europe/bulgaria/ (Accessed: December 12, 2022).
[16] Lindberg, L., Danielsson, P., Persson, M., Marcus, C., & Hagman, E. (2020). Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study. PLOS Medicine, 17(3), e1003078. doi:10.1371/journal.pmed.1003078
[17] Suttorp, M., Schulze, P., Glauche, I., Göhring, G., von Neuhoff, N., Metzler, M., Thiede, C. (2018). Front-line imatinib treatment in children and adolescents with chronic myeloid leukemia: results from a phase III trial. Leukemia, 32(7), 1657–1669. doi:10.1038/s41375-018-0179-9
[18] Senzolo, M. (2007). Veno occlusive disease: Update on clinical management. World Journal of Gastroenterology, 13(29), 3918. doi:10.3748/wjg.v13.i29.3918
[19] Oliver, T. I., Sharma, B. & John, S. Portal Hypertension. StatPearls,2022
[20] Weber, S. M., & Rikkers, L. F., Splenic Vein Thrombosis and Gastrointestinal Bleeding in Chronic Pancreatitis. World Journal of Surgery, 2003; 27(11), 1271–1274. doi:10.1007/s00268-003-7247-6
[21] Kane I, Nagalli S. Splenic sequestration crisis. In: StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing (2020).
[22] Митева, П., Авджиева-Тзавелла, Д., Литвиненко, И., Пропедевтика на детските болести, Медикон ивентс, 2021
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Петкова
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ „Александровска”, София
ул. „Св. Георги Софийски“, 1
1431, София