Брой 9/2021
Д-р Б. Пенев
Клиника по вътрешни болести, УМБАЛ „Св. Анна” – София
Когато стане дума за ревматологични страдания често много лекари изпитват несигурност. От една страна се наблюдава значително закъснение в насочването към специалист на пациенти с типични ревматични заболявания, а от друга нерядко ревматолозите са третирани едва ли не като притежатели на „тайно знание“ и към тях се насочват пациенти с всякакви неизяснени състояния. Това се дължи както на краткия студентски курс по ревматология, съчетан с нейната специфика, извеждаща я като че ли извън общата медицинска логика, така и на това, че ревматологичната патология често е по-рядко срещана. Това ни подтикна да се опитаме да предложим тук един набор от практически съвети, съчетан с опресняване на някои основни положения в ревматологията.
Ревматологията е подспециалност на вътрешната медицина, която се занимава с няколко групи заболявания: възпалителни ставни заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, дегенеративни и метаболитни ставни заболявания, т. нар. мекотъканен ревматизъм, заболявания на костната система и други по-редки, често интердиспицплинарни състояния. Всъщност, обединяващи тези на пръв поглед разнородни състояния в една специалност са като че ли два признака: единият – патогенетичен, а именно честият автоимунен характер, включващ явлението възпаление (откъдето впрочем идва и названието „ревматология“, rrheo, гр. – тека), а другият – клиничен, а именно ставната болка или въобще тази на опорно-двигателния апарат. По-долу ще представим накратко отделните групи заболявания с основните им представители.
Възпалителните ставни заболявания най-общо включват ревматоидния артрит, артритите от групата на спондилартропатиите и други по-редки заболявания, между които и същинския ревматизъм, който на практика почти не се среща в наши дни. Тук е и мястото да припомним и един от най-важните синдроми в ревматологията – възпалително-ставния. От изключителна важност за всеки лекар е да различава ставната (и въобще тази от опорно-двигателен произход) болка с възпалителен характер от тази с механичен такъв. Възпалителната болка се характеризира със спонтанност (липсва видима причина от механичен характер – травма или натоварване), появява се през втората половина на нощта или сутрин, налице е ставен или околоставен оток, сутрешна скованост поне 20-30 мин.; възпалителната болка обикновено намалява след раздвижване.
Обратно, механичната се появява след натоварване, по-често във втората половина на деня, а след покой изчезва или намалява; най-често липсва ставен оток, поне в началото. Измежду заболяванията най-чест е ревматоидният артрит; той се характеризира с обхващане на много стави, предимно дистално и най-често симетрично. Спондилартропатиите са група отделни възпалителни ставни заболявания, които имат общи белези: засягане на сакроилиачните стави, наличие на HLA-B27 антигена, ентезити (възпаления на залавните места на сухожилия/лигаменти), изразено повлияване на симптомите от НСПВС, наличен псориазис, нерядко увеит или признаци на възпалително чревно заболяване. Тук спадат болестта на Бехтерев, псориатичния артрит, реактивния артрит, артритът при чревни заболявания и недиференцираната спондилартропатия. Често възпалителните ставни заболявания са съпроводени с повишени провъзпалителни показатели – СУЕ и CRP, но това не е задължително. Може би тук е мястото да споменем, че изследването на антистрептолизиновия титър (AST), макар и традиционно широко разпространено, е почти напълно безсмислено при уточняване на ставен синдром и не го препоръчваме.
Следващата голяма група ревматични страдания са системните заболявания. Наричат се системни, тъй като атакуват организма като цяло, системно, и така често ангажират различни органи и системи – опорно-двигателен апарат, кожа, дихателна, отделителна, нервна система и т.н. Тук спадат системния лупус еритематозус, прогресивната системна склероза, миозитите; за тях особено характерно е наличието на антинуклеарни антитела (ANA), чиито конкретен подвид има ключово значение за диагнозата. Отделно в системните заболявания е групата на системните васкулити, най-известни (и чести) от които са болестта на Шонлайн-Хено, гигантоклетъчният артериит (болест на Хортън), болестта на Такаясу и ANCA-асоциираните васкулити, между които напр. е болестта на Вегенер. За тях много характерни са повишените СУЕ и CRP, разноорганните прояви, а за последните – наличието на анти-неутрофилно-цитоплазмените антитела – ANCA. Друг важен симптом на системните заболявания е синдромът на Рейно. Системните заболявания могат да са причина на „неясни“ тромбози (в лицето на антифосфолипидния синдром) и артериални оклузии (причинени от васкулити).
Сред дегенеративните ставни заболявания първо място заема артрозата. Тя е на границата между ортопедията и ревматологията, като в някои страни ревматолозите дори не се занимават с артроза. Тя представлява интерес като диференциална диагноза на възпалително ставно заболяване, а и предвид, че участва в генезата на гръбначната болка, болката в и около големите стави и т.н.
Метаболитните ставни заболявания, т. нар. кристални артропатии, са причинени от отлагане на кристали в ставите и включват преди всичко подаграта, но не се изчерпват с нея. Нейни „братовчедки“ са други кристални болести, които, макар и по-редки, често са същинската причина за един ставен синдром – това са например пирофосфатната болест (по-известна като хондрокалциноза) и хидроксиапатитната болест. Нерядко кристалните артропатии могат и да са смесени, с повече от един вид кристали.
Под мекотъканен ревматизъм разбираме болкови синдроми, които не се дължат на увреда на самата става, а най-често на лезии на сухожилия, връзки и мускули. Разделяме го на локализирани и разпространени болкови синдроми. Към първите спадат например хумероскапуларния периартрит, перитрохантерита и др. Тук особено място заема т. нар. комплексен регионален болков синдром, по-известен в миналото под наименованията алгодистрофия, каузалгия, атрофия на Зудек и др., характеризиращ се с болка, атрофични кожни промени, нарушена функция и петниста остеопороза. Разпространен (дифузен) болков синдром е фибромиалгията, която се характеризира с разпространени хронични болки най-вече по хода на гръбначния стълб, неповлияващи се от стандартно лечение, умора, проблеми със съня и концентрацията и други пръснати оплаквания.
По отношение на костната патология, ревматологията се занимава най-вече с всички видове остеопороза – постменопаузална, сенилна, глюкокортикостероид-индуцирана и т.н.
Остеопорозата е по-честа при почти всички възпалително-ставни заболявания, често се предизвиква от дълготрайното лечение с кортикостероидни средства, а и участва в диференциалната диагноза на гръбначната болка; с една дума всеки ревматолог е на „ти“ с тази патология, очаква я, а и знае как да я изследва и лекува, дори в тежките случаи. По-редки са метаболитните костни заболявания като болест на Пейджет и др.
След кратката и ориентировъчна рекапитулация на групите ревматични болести, по-долу ще предложим конкретни групи синдроми, симптоми или параклинични промени, при които е уместно да се потърси ревматолог.
Ставен синдром. Както стана дума, възпалителният ставен синдром е абсолютно показание за ревматологична консултация. Тук е уместно да се отбележи, че често болките в раменете и въобще горния крайник прибързано се отдават на шийни „шипове“, дископатии, а всъщност са обща скованост в шия, рамене, лакти, китки. Ставна или околоставна болка, започнала без видима причина и не намерила диагноза от обичайни изследвания или неповлияла се от обичайно лечение, може да бъде консултирана с ревматолог.
Синдромът на Рейно се описва като последователно побеляване, почервеняване и посиняване на пръстите на ръцете (може и на краката), придружени с изтръпване или болка при студ или емоционално напрежение. Описание като „пръстите ми винаги са били студени“ не значи задължително синдром на Рейно, важни са промените в цвета. Синдромът на Рейно бива първичен, който представлява една съдова свръхреактивност и не се променя в хода на живота, и вторичен, който е в контекста на системно заболяване и може да се усложни с язви или некрози на върховете на пръстите.
Повишени СУЕ и CRP с неясна генеза. Ако тези два показателя не намират обяснение с инфекция или неоплазия, или друга честа патология след скринингови изследвания, и особено ако е налице и ставен синдром, консултацията с ревматолог е задължителна. Нерядко артритите започват по този начин, но ставните оплаквания или не са достатъчно изявени в началото, или нито болният, нито лекарят им е отдал достатъчно значение.
Неясно фебрилно състояние. Неясното фебрилно състояние се определя като фебрилитет над 38,3 С продължаващ над 3 седмици и без установена причина в рамките на няколко посещения при лекаря. Тук е много важно да се запомни, че макар по навик да асоциираме фебрилитета на първо място с инфекция, проучвания в САЩ показват, че възпалителните неинфекциозни заболявания имат по-голям дял в етиологията на неясното фебрилно състояние – около 35%, в сравнение с инфекциите – около 30%. Възпалителни неинфекциозни заболявания, разбира се, са ревматичните. Като най-чести са посочени гигантоклетъчният артериит, болестта на Стил у възрастни, системният лупус; тежък полиартрит също може да бъде причина за фебрилитет.
Продължителните неясни субфебрилитети също са показани за консултация с ревматолог.
Гръбначна болка. Ако и да звучи нескромно, ревматолозите са специалистите, подготвени за най-широка диференциална диагноза на гръбначната болка, най-вече защото освен типичната патология, познават и насочено търсят също и болестта на Бехтерев, и фибромиалгията. За отбелязване е, че в световен мащаб диагнозата на болестта на Бехтерев се забавя с години, поради лекуване за „дископатия“, „шипове“ и т.н. Ще припомним тук, че за Бехтерев, освен посочените в началото признаци на спондилартропатиите, са характерни сутрешната кръстна болка и скованост в гръбначния стълб, подобряващи се от движение, а с времето идват и ограничените движения в гръбнака.
Неизяснени анемия или левкопения. След изключване на основни гастроентерологични, хематологични или инфекциозно-възпалителни причини за промени в трите реда, е напълно показана консултация с ревматолог. Често една анемия е хронична анемия на възпалението, която може да се причинява от ново(не)установен или нелекуван артрит или друго системно заболяване. Анемията и левкопенията могат да бъдат и симптом на системния лупус. Насочващи са ставният синдром, кожните промени или разноорганните прояви въобще.
Съдови оклузии без обичайни причини. Васкулитите – първични или вторични на лупус или системна склероза – често са причина за артериални оклузии, а антифосфолипидния синдром е често причина за венозни тромбози, БТЕ или ранни спонтанни аборти. Най-общо казано, ако са налице данни за съдова оклузия, без да са налице типичните за нея причини, е задължително да се търси ревматично страдание.
Неясен обрив, особено придружен с други оплаквания или параклинични промени. Разбира се, малка част от обривите въобще са с ревматична генеза, но ако заедно с обрива са налице ставен синдром, или фоточувствителност, или общи оплаквания, субфебрилитет, или параклинични промени, може да се обсъжда ревматично страдание.
В обобщение можем да кажем следното: ревматологичната диагноза рядко е първа диференциална диагноза на дадено състояние, но определено не трябва да се оставя за последна, особено ако са налице „алармиращи“ прояви като ставен синдром, завишени провъзпалителни показатели, синдром на Рейно, (суб)фебрилитети, неясни оплаквания.
