Брой 9/2024
Д-р П. Ерменчева
Хроничната болка и ограничената функция на рамото са третата най-честа причина за посещение при лекар или физиотерапевт. Средно 67% от възрастните пациенти в общата популация страдат от хронична болка в рамото.[2] Водеща причина за болка в рамото е увредата на ротаторния маншон. Ротаторният маншон /RC/ е анатомичен мускулно-сухожилен комплекс, състоящ се от M.infraspinatus, M.supraspinatus, M.teres minor, M.subscapularis и техните сухожилия, които заедно обгръщат раменната става.[1] Синдромът на ротаторния маншон /RCS/ представлява широк спектър от патологични състояния, асоциирани с травма и/или дегенеративни промени, ангажиращи ротаторния маншон.
Тези състояния са субакромиален импинджмънт, бурсит на субакромиалната субделтоидна бурса /SASD/, тендинопатия и частична или пълна руптура на сухожилие от ротаторния маншон /PTTs, FTTs/. Честотата на промените в ротаторния маншон е възрастово-зависима. С напредване на възрастта процентът пациенти, страдащи от RCS, се увеличава. По отношение на половото разпределение се наблюдава еднаква честота на RCS и сухожилни руптури в женската и мъжката популация.[3] Субакромиалният импинджмънт синдром /SIS/ се счита за най-честата причина за остра и хронична болка в рамото.[4] Това е клиничен термин, който се използва, за да охарактеризира появата на болка при дейности, свързани с абдукция на рамото над 90°. Базирано на етиологията, се разделя на външен и вътрешен импинджмънт. При т.нар. вътрешен импинджмънт има притискане на ставната повърхност на сухожилията между задно-горния гленоидалeн ръб и големия туберкул на хумеруса, което се случва при максимална абдукция и външна ротация на рамото. Състояние, известно като „рамо на хвърлячи“. Наблюдава се при определени спортове – бейзбол, хвърляне на копие и т.н. При външния импинджмънт се ангажира частта на сухожилията от RC, граничеща с SASD бурса, върху която предно-страничната повърхност на акромиона оказва компресивно въздействие при абдукция на рамото.[5]
Съществуват няколко теории що се отнася до етиологията и патогенезата на RCS. Т.нар. външна компресивна теория анализира ролята на анатомични фактори, каквито са формата на акромиона /тип 3, подобна на кука/ [6], както и ролята на латералната част на акромиона, като патологична подпора при абдукция на рамото, които в съчетание с механични фактори увеличават налягането върху ротаторния маншон. Механичните фактори могат да бъдат остеофити по предната част на акромиона, калциеви депозити в коракоакромиалния лигамент /CAL/, дегенеративни промени в акромиоклавикуларна става /ACJ/, както макар и в редки случаи наличието на симптоматична os acromiale [7].
Друга теория е т.нар. вътрешна дегенеративна теория, която разглежда ролята на възрастово зависими зони на хиповаскуларизация на 1 см от инсерцията на t.m.supraspinatus /SS/ или т.нар. „предна критична зона” [8], както и на подлежаща нестабилност на гленохумералната става, при което главата на хумеруса мигрира проксимално и стеснява акромиохумералния интервал [9]. Редица фактори на външната среда също участват в етиологията на RCS. Спортни активности и професии, свързани с остра травма или повтарящи се ексцентрични натоварвания, компрометират динамичната стабилност на рамото и водят до дегенеративни промени в сухожилията на ротаторния маншон и в SASD бурса, която може да загуби физиологичната си протективна функция. Тютюнопушене, наличието на коморбидност – диабет, метаболитен синдром, патология на щитовидна жлеза, възпалителни ставни заболявания /ВСЗ/, също са рисков фактор за RCS и сухожилни руптури [10,11,12].
Колагенът /предимно колаген тип I/ е основният протеин на екстрацелуларния матрикс /ЕЦМ/. В състава на сухожилията той участва заедно с адхезионни молекули от семейството на интегрина – фибронектин и ламинин, протеогликани, глюкозаминогликани и вода.
ЕЦМ има oпорна функция, т.нар. скеле на съединителната тъкан. ЕЦМ регулира и детерминира клетъчната пролиферация, диференциация, адхезия и миграция [13,14]. Промените в ЕЦМ са в основата на мускулно-скелетната патология. Вътреклетъчната част на интегрина участва в цитосклета, т.е. играе роля в стабилизирането на клетките. От друга страна, интегринът активира растежни фактори, свързани със синтеза на протеини на ЕЦМ [15]. Един от тези растежни фактори е TGF-β, който нормално се активира при разтягане на колагеновата решетка. Хиперактивация на TGF-β води до абнормно продуциране на миофибробласти, незрял колаген тип III, дезорганизация на снопчетата колаген тип I и последваща неоваскуларизация. Клиничната изява на тези патофизиологични процеси е тендинопатията – наличието на болков синдром и нарушена функция, а понякога и оток на сухожилието [16]. Kraushaar и сътрудници обобщават четири стадия на тендинопатия[17]
При синдром на ротаторния маншон настъпват хистологични промени в структурата на сухожилията. Променя се формата на теноцитите, което свидетелства за настъпването на клетъчна апоптоза вследствие на оксидативен стрес, появяват се дезорганизация и миксоидна дегенерация на ЕЦМ, зони на фокална хипо- и/или хиперваскуларизация, както и неоваскуларизация, настъпва общ хипоцелуларитет, формират се калциеви депозити, колагеновите фибри изтъняват, т.е. намалява на колаген тип I за сметка на производство на необичайно голямо количество колаген тип III [1].
През последните няколко години в комплексното лечение на синдрома на ротаторния маншон намира приложение регенеративната терапия, чиято цел е реактивиране на ЕЦМ и възобновяване на увредения колаген. В Клиника по Ревматология към УМБАЛ „Св.Иван Рилски“, София, проведохме клинична, функционална и сонографска оценка на ефективността на инжекционен колаген при група пациенти с установен клинично и ехографски раменен периартрит – калциращ тендинопатия и/или частични сухожилни руптури. Проследени бяха 15 пациенти на възраст между 35 и 75 години. Бяха спазвани следните включващи критерии: възраст над 18 години, наличие на болка в рамото с давност минимум 3 месеца, ултразвуково доказана тендинопатия на ротаторния маншон, в това число наличие на калцификати и/или парциална сужожилна руптура. Бяха изключени пациенти с ВСЗ, други автоимунни ревматични заболявания, състояния след оперaтивна интервенция на рамото или предходна травма, както и пациенти с ендокринологични, неврологични или неопластични заболявания. На всички пациенти беше проведена ултрасонография преди започване на лечениeто и една седмица след последната инжекция.
Ехографското изследване е проведено с апарат Esaote MyLab60, с линеарен трансдюсер 4-13 MHz. Използвани са две скали за оценка на болката – VAS при покой и VAS при движение. За функционална оценка е използван въпросник Simple Shoulder Test (табл. 3), който е стандартизиран, кратък, достъпен за пациентите. Състои се от 12 въпроса, на които пациентът отговаря с ДА или НЕ, касаещи наличието на болка и/или дискомфорт в рамото, както и функционална оценка при ежедневни активности и обем на движение. Въпросниците бяха попълнени от пациентите преди началото на лечението и 1 седмица след последната инжекция. Проведен беше 8 седмичен курс на лечение – 2 седмици х 2 апликации/седмично, след което 6 седмици х 1 апликация/седмично. Всички инжекции са приложени в SASD бурса под ехографски контрол. За статистическа обработка и достоверност на резултатите от VAS и SST беше използван Repeated measures ANOVA анализ.
Табл. 3. Simple Shoulder Test
Имате ли дискомфорт в рамото в легнало положение на тялото на засегнатата страна?
Имате ли болка в рамото по време на сън?
Можете ли да достигнете задната част на гърба си /талията/ в опит да вмъкнете ризата си в панталона?
Можете ли да поставите ръка на главата с лакът, опънат встрани?
Можете ли да поставите монета на рафт на нивото на рамото без да подпомагате лакътя?
Можете ли да повдигнете половин килограм на нивото на рамото без да подпомагате лакътя?
Можете ли да повдигнете 4 кг на нивото на рамото без да подпомагате лакътя?
Можете ли да носите 10 кг със засегнатата ръка?
Можете ли да хвърлите мека топка на 20 метра разстояние от долу нагоре /под нивото на рамото/ със засегнатата ръка?
Можете ли да хвърлите мека топка на 20 метра разстояние от горе надолу /над нивото на рамото/ със засегнатата ръка?
Можете ли да измиете гърба на срещуположното рамо със засегнатата ръка?
Болката в рамото позволява ли Ви да извършвате обичайните си дейности в пълен обем на работното място?
При всички пациенти беше наблюдавано значително клинично подобрение и редуциране с над 50% на раменната болка при движение, оценена по VAS на визита 2 – една седмица след последно приложената инжекция спрямо визита 1 на седмица 0 преди стартиране на лечението. Средната промяна на болката при движение е статистически сигнификантна (фиг. 3).
Аналогични резултати бяха наблюдавани и по отношение на болката в рамото при покой. При всички пациенти беше наблюдавано сигнификантно клинично подобрение и редуциране с над 60% на раменната болка при покой, оценена по VAS на визита 2 – една седмица след последно приложената инжекция спрямо визита 1 на седмица 0 преди стартиране на лечението. Средната промяна на болката при покой е статистически значима.
По отношение на функционалното състояние и обем на движение при ежедневни активности, оценени чрез SST, беше наблюдавано значително подобрение на всичките 12 показателя. На визита 2 значително беше намалял броят на пациентите, които имат затруднения в извършването на обичайни ежедневни дейности или изпитват болка или дискомфорт в рамото, спрямо изходната визита 1 на седмица 0.
При 7 от пациентите на визита 1 преди лечението бяха ехографски установени парциални руптури на RC. Сонографската оценка на визита 2, една седмица след края на лечението при 5 от тези пациенти /33% от всички пациенти/ показа подобрение във фибрилерната структура на сухожилието, а при останалите 2 пациенти не беше регистрирано влошаване. При всички пациенти от общата група на визита 2 беше ехографски установено подобрение в ехоструктурата на сухожилието, въпреки персистиращите калцификати.
Изводи
Терапията с инжекционен колаген показва добър клиничен ефект при лечение на синдром на ротаторния маншон по отношение на болка, функционално състояние на рамото и сонографска анатомия на сухожилията.
Заключение
Хроничната болка в рамото е много често срещана патология в клиничната практика на ревматолога. Познаването на комплексната етиология на синдрома на ротаторния маншон дава възможност за адекватен избор на лечение. Регенеративната терапия с инжекционен колаген е ефективна алтернатива с изключително добър профил на безопасност.
Използвана литература:
1. Varacallo M, El Bitar Y, Sina RE, Mair SD. Rotator Cuff Syndrome. 2024 Mar 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30285401.
2. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006. PMID: 19540777.
3. Pauly S, Stahnke K, Klatte-Schulz F, Wildemann B, Scheibel M, Greiner S. Do patient age and sex influence tendon cell biology and clinical/radiographic outcomes after rotator cuff repair? Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):549-56. doi: 10.1177/0363546514562552. Epub 2015 Jan 8. PMID: 25573392.
4. Harrison AK, Flatow EL. Subacromial impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Nov;19(11):701-8. doi: 10.5435/00124635-201111000-00006. PMID: 22052646.
5. Farfaras S, Sernert N, Rostgard Christensen L, Hallström EK, Kartus JT. Subacromial Decompression Yields a Better Clinical Outcome Than Therapy Alone: A Prospective Randomized Study of Patients With a Minimum 10-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2018 May;46(6):1397-1407. doi: 10.1177/0363546518755759. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29543510.
6. Sahin K, Kendirci AS, Kocazeybek E, Demir N, Saglam Y, Ersen A. Reliability of Bigliani’s Classification using Magnetic Resonance Imaging for Determination of Acromial Morphology. Malays Orthop J. 2022 Nov;16(3):44-49. doi: 10.5704/MOJ.2211.008. PMID: 36589385; PMCID: PMC9791892.
7. Eckl L, Scheibel M. Surgical treatment of a symptomatic os acromiale by arthroscopy-assisted double-button fixation: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Jan;143(1):423-428. doi: 10.1007/s00402-022-04341-4. Epub 2022 Jan 21. PMID: 35061083; PMCID: PMC9886621.
8. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):35-8. PMID: 2323147.
9. Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):902-18. doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902. PMID: 26716086; PMCID: PMC4686437.
10. Bishop JY, Santiago-Torres JE, Rimmke N, Flanigan DC. Smoking Predisposes to Rotator Cuff Pathology and Shoulder Dysfunction: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015 Aug;31(8):1598-605. doi: 10.1016/j.arthro.2015.01.026. Epub 2015 Mar 19. PMID: 25801046.
11. Djerbi I, Chammas M, Mirous MP, Lazerges C, Coulet B; French Society For Shoulder and Elbow (SOFEC). Impact of cardiovascular risk factor on the prevalence and severity of symptomatic full-thickness rotator cuff tears. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Oct;101(6 Suppl):S269-73. doi: 10.1016/j.otsr.2015.06.011. Epub 2015 Aug 28. PMID: 26321466.
12. Oliva F, Osti L, Padulo J, Maffulli N. Epidemiology of the rotator cuff tears: a new incidence related to thyroid disease. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Nov 17;4(3):309-14. PMID: 25489548; PMCID: PMC4241421.
13. Kusindarta, D. L., & Wihadmadyatami, H. (2018). The Role of Extracellular Matrix in Tissue Regeneration. InTech. doi: 10.5772/intechopen.75728
14. Kannus P. Structure of the tendon connective tissue. Scand J Med Sci Sports. 2000 Dec;10(6):312-20. doi: 10.1034/j.1600-0838.2000.010006312.x. PMID: 11085557.
15. Eckes, B., Nischt, R. & Krieg, T. Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. Fibrogenesis Tissue Repair 3, 4 (2010). https://doi.org/10.1186/1755-1536-3-4
16. Kaux JF, Forthomme B, Goff CL, Crielaard JM, Croisier JL. Current opinions on tendinopathy. J Sports Sci Med. 2011 Jun 1;10(2):238-53. PMID: 24149868; PMCID: PMC3761855.
17. Kraushaar, B.S. and Nirschl, R.P. (1999) Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. The Journal of Bone & Joint Surgery, 81, 259-278
Ключови думи: хронична болка в рамото, синдром на ротаторния маншон, субакромиален импинджмънт, бурсит, тендинопатия, сухожилна руптура, колаген
Адрес за кореспонденция:
Д-р Пламена Ерменчева
Клиника по Ревматология,
УМБАЛ „Свети Иван Рилски“ – ЕАД
ул. “Урвич”, 13
1612, София
Тел.: +359 889 909 349
е-mail: p.ermencheva@gmail.com
