Брой 12/2016
Д-р С. Новакова – алерголог
Консултативно отделение, УМБАЛ ”Свети Георги” – Пловдив
Резюме:
Алергичният ринит е най-честото IgE медиирано заболяване. Значимостта му се определя не само от честотата, но и от сериозните рискове, с които е свързано, най-сериозният от които е рискът за развитие на бронхиална астма. Патогенезата е известна и позволява лечение, насочено към алергичното възпаление. Микрокърлежите на домашния прах са най-честият и значим алерген в затворените помещения. Всеки втори с алергичен ринит е със сенсибилизация към микрокърлежи.
Алергията към микрокърлежи се лекува успешно и осигурява трайно справяне с тежкото бреме на заболяването.
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване – над 100 милиона европейци страдат от него. Налице е тенденция за повишаване честотата на алергичните заболявания в световен мащаб, като по прогнозни данни до 2025 година всеки втори европеец ще страда от някаква форма на алергия.
Защо алергичният ринит е значим здравен проблем?
• Висока честота на заболяването.
• Това е най-сериознният рисков фактор за развитие на бронхиална астма. Дихателният път е единен – започва от носа и свършва с белия дроб. Астмата и алергичният ринит са две изяви на един общ проблем – алергия на единния дихателен път. Алергичният ринит повишава риска от поява на бронхиална астма трикратно.
• Алергичният ринит влошава рязко качеството на живот.
Алергичният ринит е IgE медиирано възпалително заболяване на назалната мукоза, което започва след контакт на сенсибилизирани с алерген и последващ след това имунен отговор.
Как възниква сенсибилизацията и как протича алергичният ринит?
При контакт на хората с атопия (склонност за формиране на специфични IgE към алергени) с аероалерген се формират специфични IgE, които се разполагат върху повърхността на мастоцитите. След последващ контакт с алерген той се свързва с тези специфични IgE. Следва дегранулация на мастоцитите и отделяне на медиатори на възпаление. Някои от тези медиатори са преформирани – хистамин, триптаза, а други са de novo синтензирани – простагландини, левкотриени и др. Това е първата фаза на алергична реакция. През тази фаза се отделят и адхезионни молекули, които привличат клетки на възпалението, напр. еозинофили, които навлизат в назалнзта мукоза. Това е късната фаза на алергична реакция. Около един част след контакт с алергена започва ранната фаза, която клинически протича с:
• Кихане
• Ринорея
• Сърбеж на носа и очите
Няколко часа след ранната фаза се развива късната фаза с основен симптом:
• Назална конгестия.
Често са налице умора, нарушена концентрация и намалена производителност.
Класификация на алергичен ринит
Съвременната класификация разделя алергичния ринит в зависимост от продължителността му на:
Интермитентен – симптоми до четири дни в седмицата или до четири седмици.
Персистиращ – симптоми над четири дни в седмицата и над четири седмици.
Както интермитентният, така и персистиращият алергичен ринит бива: лек, умерено тежък и тежък в зависимост от ефекта на симптомите върху качеството на живот – работа, обучение, дневна активност, сън, наличие на дискомфорт
Диагностика
Анамнеза за поне два симптома за повече от един час на ден, данни от обективно изследване и диагностични тестове, доказващи наличие на сенсибилизация към инхалаторни аероалергени са основни за диагностициране на алергичен ринит.
Доказването на клинично значима сенсибилизация е от решаващо значение не просто за диагностициране на алергичния ринит, но и за справяне със заболяването. Извършва се in vivo чрез дермален prick тест или in vitro – чрез изследване на специфични IgE. Двата метода са с еднаква информативна стойност. Дермалният prick тест се прилага в ежедневната практика и се предпочита, заради значително по-ниската цена. Няма възрастови ограничения и позволява да се получи резултат след 15 минути. Когато не може да се изпълни (напр. при прием на определени медикаменти, промени по кожата на предмишницата и др.) се изследват специфични IgE в серум.
Алергените, причиняващи алергични заблявания, вкл. алергичен ринит се делят на:
– In door алергени – алергени в затворените помещения
– Out door алергени – алергени на открито.
Съвременният човек прекарва 90% от времето си в затворени помещения и затова е изложен почти постоянно на действието на алергените в тях.
Микрокърлежи в домашния прах – най-честият и значим алерген в затворените помещения.
Микрокърлежи в домашния прах (house dust mites – HDM) – това е най-честият респираторен алерген в Европа. Един от всеки два случая на алергичен ринит се дължи на алергия към домашните микрокърлежи.
Микрокърлежите са артроподи, еволюционно отделени от другите животински видове преди близо 600 милиона години. Те са част от нормалната среда в затворените помещения, които се изхранват с излющени епидермални клетки. В европейския, вкл. български домашен прах има два вида микрокърлежи: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinае. Оптимални условия за развитието на HDM са температура 15º – 25º и относителна влажност на въздуха 75% – 85%. Те бързо дехидратират при спадане на влажността.
Най-много микрокърлежи са развиват в матраци, юргани килими, завеси. В 1 грам домашен прах се съдържат до 2,000 домашни микрокърлежа. Един матрак може да съдържа 1.5 милиона домашни микрокърлежа.
Dermatophagoides pteronyssinus притежават 17, а Dermatophagoides farinае – 27 алергена. Установена е тяхната биологична функция. Част от тях са ензими като цистеин-протеаза, серин-протеаза, амилаза и др, Екскретират се с изпражненията на микрокърлежите. Друга група алергени са хомоложни на човешкия епидидимен белтък и се счита, че се образуват в хода на репродуктивния процес на микрокърлежите. Тропомиозинът е причина за доказаната кръстосана реактивност между двата вида микрокърлежа.
Справяне с алергичния ринит при сенсибилизация към микрокърлежи.
• Мерки за контрол върху средата и избягване на контакт.
Микрокърлежите са повсеместни алергени и тоталното им елиминиране от средата е практически невъзможно. Все пак контролът върху средата е първата стъпка за намаляване на алергичните симптоми. Какви са препоръките:
• Намаляване на влажността в помещенията
• Осигуряване на температурна разлика в помещенията – редовно проветряване с охлаждане. Постоянната температура и влажност създават оптимални условия за развитие на микрокърлежи.
• Редовна смяна на спално бельо и пране над 60º.
• Анти-акарни покрития за матраци.
• Акарицидни продукти (бензил бензоат, танинова киселина, натимицил и др.).
• Фармакотерапия. Лечението на алергичния ринит е определено с консенсус и зависи от вида и тежестта на ринита
• Специфична имунотрапия (СИТ).
СИТ е единственото специфично лечение, насочено към причината на заболяването, което дава уникална възможност за възстановяване на нормалния имунен отговор и повлиява хода на алергичния ринит в дългосрочен план. СИТ предизвиква супресия на клетките на възпалението като мастоцити, еозинофили и базофили. Настъпва пренасочване на Th2 имунeн отговор към Th1 и формиране на блокиращи имуноглобулини от клас IgG.
СИТ не просто овладява симптомите, подобрява качеството на живот, намалява нуждата от фармакотерапия. Това лечение спира прогресията на алергичното възпаление, спира добавянето на нова сенсибилизация и ангажирането на други органи (напр. развитието на бронхиална астма).
СИТ с микрокърлежи е изключително успешна. Може да се провежда по два начина – субкутанно и сублингвално. Ефективността е около 80%. И дава шанс за трайно лечение на алергията.
Навременната диагноза, правилното класифициране и познаването на специфичния алерген гарантира на пациентите с алергичен ринит успешно лечение. Възможността да се лекува и самата алергия осигурява трайно справяне с тежкото бреме на заболяването.
