Брой 12/2023
Д-р П. Новакова, Проф. д-р М. Стаевска
Клиника по Клинична Алергология УМБАЛ „Александровска“ – София
Медицински Университет – София
Диагностиката на БА включва установяване на типичните за заболяването симптоми както и обективизиране на вариабилната бронхиална обструкция.
1. Симптоми на БА
Наличието на следните респираторни симптоми увеличава вероятността, че става въпрос именно за БА при конкретния пациент: задух, свиркащо дишане, стяган в гърдите, кашлица. Характерно е, че при БА:
– има повече от 1 от тези симптоми
– симптомите често се влошават през нощта или рано сутрин
– симптомите варират по време и интензитет
– симптомите може да се провокират от фактори като вирусни инфекции, физическо усилие, промяна в околната температура, експозиция на алергени или иританти, вкл. и тютюнопушене
Нехарактерни за БА са:
– изолирана кашлица без други респираторни симптоми
– хронична експекторация
– задух, асоцииран със световъртеж
– гръдна болка
– инспираторен задух
2. Фамилна анамнеза
Начало на респираторните симптоми в детска възраст, фамилна анамнеза за атопия увеличават вероятността при пациента да се касае именно за БА. Освен това, пациенти с алергичен ринит или атопичен дерматит трябва да бъдат питани и за симптоми на БА.
3. Физикален преглед
Характерно е, че при повечето пациенти с БА, в период извън екзацербация на заболяването, физикалният преглед не разкрива някакви особености и патологични промени. Най-честата аускултаторна находка при БА са сухите свиркащи хрипове, вкл. и в момент на форсиран експириум. Хриповете могат да липсват в случай на тежък пристъп на заболяването поради силно редуцирания дихателен поток (т.нар. “тих бял дроб”) в резултат на тежка обструкция.
При пациенти с БА в момент на пристъп може да се наблюдава ортопнея, увеличена дихателна честота, тахикардия, хиперсонорен перкуторен тон.
4. Освен наличието на типичните за БА симптоми, за поставянето на диагнозата е изключително важно да се обективизира вариабилното ограничение на въздушния поток.
Това става най-вече чрез функционално изследване на дишането – спирометрия. Тя е предпочитаният метод за измерване на показателите на дишането. Изследват се няколко показателя като форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1), форсиран витален капацитет (ФВК), върхов експираторен дебит (ВЕД) (табл. 1).
Характерно за БА е, че поне веднъж в хода на диагностичния процес се отчита понижена стойност на ФЕО1/ФВК (нормално >0,75-0.80 при възрастни).
Типични за БА са вариациите във ФЕО1, а именно увеличаване на ФЕО1 с >12% И >200 мл между посещенията при лекаря или след бронхиална дилатация. Това е т.нар. Бронходилататорен тест. За бронходилататор най-често се прилага краткодействащ бета 2 агонист (салбутамол). Обратимостта може да не се прояви при всяка една спирометрия и това не изключва диагнозата БА.
При БА може да се проведе и изследване на ВЕД. Това е особено ценно, тъй като позволява да се проследи дишането на пациента за по-дълъг период от време. Изследването се прави от самия пациент за срок от 14 дни посредством т.нар. ВЕД-метър. Сутрин и вечер пациентът прави измерване на дишането си, за което се води дневник. След края на този двуседмичен период проследяващият лекар изчислява по специална формула стойността на ВЕД за всеки един от дните. Вариабилност във ВЕД > 10% за възрастните, е показателна за БА.
Друг начин за обективизиране на вариабилността при БА е провеждането на 4-седмично противовъзпалително лечение (най-често с инхалаторен кортикостероид). Увеличаване на ФЕО1> 12% и >200 мл от изходните стойности преди започване на лечението е показателно за астма.
Друг диагностичен метод е доказване на бронхиалната реактивност към някои вещества – метахолин, хистамин, манитол, хипертоничен разтвор или в резултат на хипервентилация. Това са т.нар. бронхопровокационни проби. Целта е в контролирана среда да се създаде условие за бронхоспазъм и той да се обективизира чрез провеждане на спирометрия. Намаляването на ФЕО1 с ≥ 20% след инхалиране на метахолин или хистамин и с ≥ 15% след манитол, хипертоничен разтвор или хипервентилация, е характерно за астма. Не всеки пациент с БА може да има положителен бронхопровокационен тест. Също така положителен тест има и при ХОББ, кистична фиброза, алергичен ринит. Поради тази причина, резултатите от това изследване трябва да се интерпретират съвместно със симптомите на пациента. Провокационните проби се правят само от добре обучен персонал с възможност за спешна намеса в случай на спешност по време на изследването, вкл. близост до реанимация.
Обратимостта във въздушния поток може да бъде доказана и чрез провокиране с физическо натоварване – велоергометрия, тичане, продължаващи до 8 минути. Това до голяма степен зависи и от състоянието на пациента. Физическото усилие води до хипервентилация и може да провокира спазъм на бронхите. Намаляване на ФЕО1 >10% и >200 мл след физическото натоварване е характерно за бронхиална астма.
5. Образни изследвания
Те не се използват в рутинната диагностика на БА. В повечето случаи се използват за да се разграничи БА от други респираторни заболявания или да се разкрият евентуални коморбидности, особено при възрастни пациенти с тежка и трудна за лечение астма – бронхиектазии, емфизем, засягане на горни дихателни пътища (хроничен синуит, назална полипоза).
6. Кожно-алергични проби (КАП) и изследване на специфични IgE в серума
Прилагат се за разкриване на налична атопия. КАП са лесно приложими, бързи, евтини и достъпни. Резултатите от КАП имат същата специфичност както и специфичните IgE. Изследването на последните е по-скъпо и не е по-надеждно от кожните проби. То може да се приложи в случаи на отказ от страна на пациента за КАП или поради обрив, който да възпрепятства кожната проба. Доказването на положителна проба или завишени специфични IgE обаче НЕ означава, че пациентът има алергия! Тя се доказва на базата на комплексна оценка от резултатите от тестуването и от наличието на конкретни алергични симптоми – т.е. наличие на клинично значима сенсибилизаиция. Положителна проба без наличие на симптоми на алергия не следва да се приема като наличие на алергия, а само за положителна проба без клинична значимост! Поради тази причина мястото на алерголога е ключово.
7. Кръвни изследвания
Освен изследване на стандартни биохимични маркери, промени в които не са характерни за астма, може да се определи нивото на кръвните еозинофили. Това е част от фенотипизирането на БА, тъй като кръвната еозинофилия е типична за някои подтипове на БА – предимно на тежка такава. Липсата на еозинофили не отхвърля диагнозата. Еозинофилия се наблюдава и при алергична бронхо-пулмонална аспергилоза, еозинофилна пневмония или синдром на Churg-Strauss.
Литературни източници:
1. Global Initiative for Asthma Strategy 2023, ginasthma.org
2. Louis R, Satia I, Ojanguren I et al. European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585
3. Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022 Jul 13;60(1):2101499.
4. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jan;10(1):44-50
5. Levy ML, Fletcher M, Price DB et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J. 2006 Feb;15(1):20-34.
Адрес за кореспонденция:
Д-р П. Новакова
Клиника по Клинична Алергология,
УМБАЛ „Александровска“ – София
ул. „Георги Софийски“, 1
1431, София
