Брой 10/2024
Д-р А. Аргиров, Доц. д-р Г. Пехливанов
МБАЛ ВИТА – 2, София
Вулвовагиналната кандидоза и кандидозният баланопостит са едни от най-честите инфекциозни заболявания в гениталната област при мъжа и жената.
Вулвовагиналната кандидоза (VVC) се причислява към състоянията при жената, характеризиращи се с вагинален дискомфорт. Наред с бактериалната вагиноза (BV) и трихомоназата (TV), VVC е едно от най-честите заболявания в долния сегмент на гениталния тракт.
В човешкия организъм съществуват около 300 вида гъбички. Най-кратката класификация ги разделя на 4 групи: кератомикози, дерматофити, кандидози, дълбоки микози.
Най-често срещаният техен представител е диморфната гъба с псевдомицеларна и дрождеподобна форма – Candida albicans от рода Candida, която причинява инфекциозното заболяване вулвовагинална кандидоза (VVC).
Епидемиологичните проучвания показват, че около 45% от вагинитите се причиняват от представители на рода Candida, обитатели в гастроинтестиналния тракт, т.е C.albicans нормално се намира в човешкия микробиом и е условен патоген. Близо 90% от дрождите, изолирани от влагалището, са C.albicans.
Женското влагалище осигурява оптимални условия за развитие на микотичните организми в следните случаи:
• когато pH на средата е променено (нормалното pH на влагалището е от 3.5 до 4.2 pH);
• когато е нарушена нормалната микрофлора на вагината и в резултат се получава автоинфекция, подпомогната от общия или локален имунодефицит;
• предаване на VVC по полов път (1).
VVC може да се прояви като вулвит, вагинит и вулвовагинит. Тя засяга около 75% от женитe поне веднъж в живота им, като в повечето случаи протича симтоматично. Боледуват предимно жени във фертилна възраст, много по-рядко момичета преди пубертета и жени след менопауза, което се дължи на факта, че VVC никога не се развива при липса на естрогени в тъканите. Предава се и чрез орално-генитален конакт.
Клинично се проявява с млечнобял, пресечен флуор, без мирис, съпроводен от сърбеж и парене. В различните случаи се наблюдава вулварен или/и вагинален еритроедем, генитален сърбеж, придружен от болка при уриниране и полов контакт.
В около 20% от случаите инфекцията протича безсимптомно. Клинично доказателство в тези случаи е кандидозният баланит при партньора, който се появява 1 до 3 дни след сексуалния контакт.
Известни са и форми с атипично протичане: вагиноза с влагалищно течение и сърбеж, но без възпалителна реакция, както и т.нар.” папиларен колпит” с разраствания по вагиналната лигавица, но без течение. Такива случаи често се подценяват в практиката или затрудняват клинициста дерматолог или гинеколог.
При жени с четири или повече епизода на VVC годишно, се приема, че се касае за хронично-рецидивираща VVC. Това определя и специфичния тип терапия и контрол при тези пациентки.
Най-честият причинител е C.albicans (около 70%), но в останалите случаи VVC се причинява от по-редките типове: C.glabrata, C.tropicalis, C.pseudotropicalis; C.parapsilosis, C.crusei.
Диагнозата вулвовагинална кандидоза се поставя след подробна анамнеза, внимателен клиничен преглед, микроскопско и микробиологично изследване.
Микробиологичното изследване е задължително за типизиране на причинителя и назначаване на адекватно лечение.
При снемане на анамнезата и клиничния преглед да се имат предвид най-честите рискови фактори за VVC, а именно:
• Провеждана антибиотична терапия без профилактика на гъбична инфекция (с антимикотици, пробиотици), което води до дисбаланс в микрофлората на влагалището;
• Лошо контролиран диабет;
• Отслабена или компрометирана имунна система;
• Бременност;
• Орални контрацептиви – естрогенната съставка на тези препарати благоприятства размножаването на гьбичките;
• Хипотиреоидизъм;
• Честа смяна на сексуалните партньори
Подценяването на тези правила води до инсуфициентна диагностика и неадекватна терапия с нежелани последици за жената и нейните евентуални партньори.
Лечение:
Преди започване на терапията въз основа на клиничните и лабораторни резултати, да се направи епидемиологична преценка на сексуално контактните лица, които по възможност да бъдат включени в лечението.
Специалното внимание на клинициста да е насочено към доказана инфекция с по-редките форми на Candida (C.glabrata, C.tropicalis, C.pseudotropicalis; C.parapsilosis, C.crusei. Проучвания още от 90-те години на миналия век доказват тяхната повишена резистентност към азоли, особено при имунокомпрометирани пациенти.(5,6)
Интравагинална терапия:
• Myconazole (Myconazole7 -7 ваг. табл.; Gyno-Dactarin) –3 ваг.табл.
• Clotrimazole (Canesten) – 6 ваг. табл. ;
• Ekonazole (Ginopevaryl) – 3 ваг.табл.
Терапията с горните препарати препоръчваме като профилактична при антибиотично лечение и при доказан баланопостит при сексуалния партньор. При хронична и усложнена VVC тя не е достатъчна;
• Butoconazole (Gynazole) – вагинален крем. Съдържа нова система за вагинално прилагане с биоадхезия и контролирано отделяне, дава предимство пред конвенционалните вагинални препарати. Биоадхезивната система минимизира изтичането на вагинален крем, дава по-продължително отделяне на активното вещество, може да се прилага по всяко време на деня и по-бързо намалява симптомите. Препоръчва се при упорити случаи и като част от комбинираната терапия.
Перорална терапия:
• Fluconazole (Kandizol, 150 mg; MикоМакс, 150 mg) – капсули – по 1 капс. перорално, 3 пъти седмично за 2 седмици. Тази терапия препоръчваме при остра инфекция и жени, които не са бременни. По преценка може да се комбинира с интравагинално лечение. Не се препоръчва за лечение на C. crusei, поради нейната доказана резистентност към азоли.
• Mycozamin(Nystatin), 500 000 IU tabl. – 3×1 tabl. за 14 – 20 дни. Препоръчителен за лечение на редките форми Candida.
Комбинирана терапия (перорална и интравагинална) – препоръчва се при хронични, рецидивиращи случаи, както и при имунокомпрометирани пациенти и такива с тежки придружаващи заболявания.
При рецидивиращите VVC като продължение на основната терапия се препоръчва микробният имуномодулатор Candizin/Кандизин, 10 капсули. Той съдържа комбинация от 6 пречистени лизати (ефективно пречистени безвредни части от инактивирани микроорганизми) от петте най-често срещани причинители на вагинално възпаление.
(C.albicans,C.glabrata,C.crusei,C.tropicalis, G.vaginalis и др.). Приема се перорално по 1 капсула дневно в 3 курса по 10 дни, с 2 интервала на почивка по 20 дни. След 2 месеца пауза курсът може да се повтори. (10, 11).
Диета
Препоръчват се храни, богати на витамини, минерали, антиоксиданти. Ограничаване на въглехидратите, продуктите с мая – хляб и тестени храни; захар и захарни изделия, бира. Полезни продукти са боб, леща, зеленчуци, пилешко, свинско и телешко месо.
В преантибиотичната и престероидната ера случаите на кандида инфекции бяха сравнително редки. Появата, развитието и изходът на кандида инфекцията са типичен пример за баланс между защитните механизми на човека и патогенността на дрождата.
Съответната проява на кандидозния вулвовагинит при жената е кандидозният баланопостит при мъжа. Balanopostitis candidotica се смята за най-често срещаният в практиката баланит. Причинява се от Candida spp., най-често от C.albicans. и заема 35% от всички инфекциозни баланити. Описан е за първи път от Engman в 1920 г. (9)
В 5-10% от случаите Candida баланитите са причинени от по-редките видове от рода Candida, споменати по-горе. Характерно за баланопоститите, предизвикани от тях, е по-особената клинична картина и резистността им към триазолите.
Кандидозният баланопостит възниква предимно по полов път – от сексуална партньорка с VVC. Предразполагащи фактори за възникването му по извънполов път са: диабет, имуносупресия, нециркумцизиран пенис. В типичните случаи баланопоститът се проявява до 2 дни след полов контакт с инфектирана жена, най-често като множество точковидни еритемни папули и пустули по гланса и препуциума. Сърбеж липсва или е слаб. Пустулите върху препуциума много бързо се разкъсват.
При 15-20% от пациентите кандидозният баланопостит е смесен с аеробни причинители: Str.agalactiae, E.faecalis, E.coli, или анаеробни: Peptococcus, Prevotella bivia, което изисква подходяща терапия за аеробната и анаеробната флора.
Лечение на кандидозния баланопостит
Правилата за лечение на кандидозния баланопостит трудно могат да бъдат стандартизирани, поради специфичността на всеки един случай – като клиника, лабораторен резултат, епидемиология и пр.
Оптималното лечение обикновено е комбинирано – с локални и системни антимикотици (Fluconazole, Clotrimazole, Myconazole, Ketokonazole, Nystatin – за локално и перорално приложение). При рецидивиращи баланопостити се препоръчва микробният имуномодулатор Candizin/Кандизин, споменат по-горе.
Според нас еднодозовият режим на перорално лечение, който се препоръчва в някои ръководства, е недостатъчен, особено при хронични случаи и за лечение на двамата сексуални партньори.
Продължителността на антикандидозната терапия се определя строго индивидуално, като зависи от тежестта на клиничните прояви. При установена допълнителна микробна флора се съчетава с антибактериална терапия (цефалоспорини, макролиди, широкоспектърни пеницилини).
Успоредно с лечението на баланита е необходимо да се провежда и лечение на вулвовагинита на партньорката. В тези случаи е наложително комбинирано перорално и локално лечение.
Обсъждане:
Вулвовагиналната кандидоза и кандидозният баланит са двете страни на една предимно генитална инфекция, много често възникваща и проявяваща се по полов път.
Безсимптомното протичане на инфекцията (в около 20% от случаите) има важна роля в епидемиологията на инфекцията. При жени, особено с активен сексуален живот, това води до удължаване на епидемиологичната верига и затруднява лечението на участниците в нея. От важно е значение ролята на дерматолога за изясняване аспектите на заболяването – клинични, епидемиологични, лабораторни и на тази основа да назначи най-подходящата терапия.
Профилактиката на вагиналната кандидоза се състои в елиминиране условията за нейното развитие, превантивен преглед на жената от гинеколог и дерматолог. При наличие на един или повече сексуални партньори е задължително назначаването и на тях на достатъчно по обем лечение.
Кандидозният баланопостит при мъжа е само едно от множеството инфекциозни и неинфекциозни заболявания на лигавицата, полулигавицата и кожата на пениса, които са от изключителната компетенция на специалиста дерматовенеролог.
Прилагането на Fluconazole при имуносупресирани пациенти, с оглед намаляване честотата на C.albicans инфекцията, може да промотира зараждането на C. crusei. Наличието на по-редките форми на Candida от своя страна изисква преоценка на терапията, поради тяхната резистентност към Fluconazole. В тези случаи лечението с Mycozamin (Nystatin) е средство на избор, както и микробния имуномодулатор Кандизин (Kandizin).
Литература:
1. Г. Пехливанов, И. Бакърджиев., Дерматопатология на мъжките гениталии, Монография., Б енд Б Консулт, 2017, 90-97.
2. Г. Пехливанов, Ч. Славов. Уретрити и свързани с тях състояния., Монография., Агора, София, 2007.
3. А. Митев. Етиологични и епидемиологични проучвания при инфекциозни баланити.,Автореферат на дисертация, София, 2013.
4. К.Чудомирова, Г.Пехливанов, Е.Петрова, Н.Цанков, С.Тонев. Препоръки за лечение на сексуално предаваните инфекции., Мед.изд.” Васил Петров”, Пловдив, Януари,2008,35-6.
5. Casanova R, Cailot D, Solary E, et al. Prophylactic Fluconazole and Candida crusei inections.N EnglJ Med 1992; 326: 891-2,
6. LP Samaranayake. Candida crusei infections and fluconazole therapy. HKMJ, Vol.3, ..3Sept. 1997: 312-4.
7. Heater LP, Urmi D. Vaginitis:diagnosis and treatment. Fam Physician 2018;1,97(5):321-329.
8. NČWankwo TO, Anebue UU, Umeh UA. Syndromic Diagnosis in Evaluation of Women with symptoms of vaginitis. Curr Infect Dis Rep, 2017;19:3.
9. Engman MF. A peculiar fungus infection of the skin(soorpilze). Arch Dermatol Syphilidol 1920; 1:730.
10. Bednar M, Frankova V., Schindler J., Vavra J. Medical Microbiology. Prague,1996, pp.292-293.
11. Victorinova M, Koukalova,D. Oral drop vaccines. Ceskoslovenska dermatologie, 65, 1990, 5, 322-327.
Адре с за кореспонденция:
Д-р A. Аргиров
МБАЛ ВИТА -2
ул. “Филип Кутев”, 10
407, София
