Брой 5/2004
Д-р Владимир Бостанджиев
психотерапевт, завеждащ Дневен център за социална рехабилитация и психотерапия, Аленсандровска болница София
През последните години поради стреса от съвременния начин на живот броят на тревожните пациенти в общите практики се увеличава, което поставя трудни въпроси пред общопрактикуващия лекар. Тогава идва на помощ терапията чрез решения. Този подход включва както симптоматично повлияване на оплакванията, така и справяне с житейски ситуации. Лекарят помага на пациента за това, дефинирайки всеки път заедно с него представата му за здраве като крайна цел на терапията. За общопрактикуващия лекар не е необходимо да познава сложни психологични техники, за да изпълни успешно задачата си.
Симптоматичното лечение протича безпроблемно, когато лекарят се ориентира в профила на поведение на пациента, за да избере адекватна оздравителна стратегия. А там, където се разкрият по-сложни проблеми, след 3-4 срещи пациентът ще бъде подготвен за насочване към специалист.
Терапията на симптоми, асоциирани с тревога, стана актуална заради стреса от промените в обществения живот и с грижите за тревожните пациенти в общите практики. Етапите в проучването на стреса общ адаптационен синдром (H. Selye),1 психологични изследвания2 и оценка на житейски събития и промени3 разкриха физиологичните връзки между високата тревога и разнообразни смущения във всички органи и системи. Естествено, медицината се насочва към физиологичните аспекти, но успехът на тези терапии зависи и от психологията на боледуване, от включването на пациента в оздравителния процес. Такова е и становището на Американската асоциация за менажиране на болестта от 2001 г.4 Мениджмънтът на болестта се дефинира като „мултидисциплинарен продължителен подход на здравеопазване”. Този подход се състои на първо място от подкрепа на взаимоотношенията лекар/пациент и планиране на грижите за пациента наред със спазване на водещи линии за лечение и стратегии за самоусъвършенстване на пациентите, всичко това с цел подобряване на здравеопазването. Терапията не завършва само с премахването на симптомите, а и с разрешаване на личните проблеми, породили тревогата. Терапевтичният подход, който наред със симптоматичното лечение включва в себе си и решаването на лични проблеми на пациента, наричаме терапия чрез решения.5
Тук от значение е едно известно, но подценявано лекарство лекарството лекар. Непознаването на самите себе си във воденето на оздравителния диалог е основната причина според нас „пациентите с хронична тревожност по принцип да не показват подобрение в симптомите след медикаментозно лечение”. Обикновено насочването към психиатър се отхвърля с упрека: „Аз да не съм луд!”, и общопрактикуващият се превръща в психотерапевт по неволя. Появяват се т.нар. последен пациент, изчакващ края на работното време, пациентът в понеделник, „досадните” телефонни позвънявания, миграцията от една практика в друга и накрая повишена тревога и стрес на лекаря и той започва да лекува самия себе си. Не случайно във Великобритания през 50-те години възниква проект, в който лекари обсъждат емоционалните си реакции с трудни пациенти, за да развиват психилогичните си умения за работа.7 Подобен опит звучи необичайно за България. Но корените му откриваме в идеята за цялостен, холистичен подход от времето на Хипократ, в теорията на Фройд за неврозите от края на 19-и век, в психосоматичната медицина, в приложението на теорията на управлението (кибернетиката) и системния подход в медицината след втората световна война. Вземането на решение е ключов момент в медицинската практика и става отправна гледна точка в съвременната методология.
Хладнокръвното мислене в момент на болка и страдание обаче е трудно и често почти невъзможно. Затова при неясните случаи разговорът между пациента и лекаря лесно остава на нивото на проблема и се пропускат прости решения. Всекидневно в лекарските кабинети, лаборатории и болници се търсят причини за оплакванията и когато не се открие нищо, възникват трудности с обясненията, защото механизмът на отхвърляне не помага на пациента да реши, че е здрав. Колкото и да успокояваме човека, че „нищо му няма”, ние не можем да решим вместо него, че е здрав. Но това не означава да спрем дотук, въпреки че недостигът на време ни подтиква да пренебрегваме този въпрос и да се задоволяваме със симптоматичното лечение. Заради това една случайна криза може да компрометира ефективни медикаменти и добри професионални грижи. Така след няколко замени на лекари, лекарства и магически методи пациентът достига до безпомощност, чувства вина, че боледува, губи вяра в оздравяването.
Тази ситуация би могла да бъде предотвратена, ако лекарят подхване разговор за решаване на личните проблеми, пораждащи тревогата. Не е нужно да се познават сложни теории и много семейни лекари могат да сбършат работа за малко време в рамките на няколко прегледа. Още в началото лекарят може да улесни пациента, споделяйки решенията си за терапията. Например замяната на лекарство би могла да бъде отложена, ако лекарят се интересува за моментите на изключения от оплакванията. Така пациентът ще насочи вниманието си към моментите, в които се е чувствал добре. Тези въпроси разкриват полезни елементи от всекидневния живот на пациента, които той би могъл да развива самостоятелно.
Здравето дефинираме заедно с пациента чрез описание на желаните промени в живота му, които договаряме като цел на терапията, докато обичайно лекар и пациент се люшкат между отсъствието и появата на симптома без споделена крайна цел на терапията. В стандартите на всекидневното мислене ползата от лечението оздравяването се знае предварително и затова не се договаря. Да се пита „с какво мога да би бъда полезен” и „как ще решите, че сте оздравял”, когато пациентът идва кървящ или със счупен крайник, е нелогично, но от това не следва, че знаем решенията на проблемите му.
Друг пример за споделено решение е отчитането на действието на медикамента.8 Много пациенти наблюдават „ефектна еднократната доза”5 и вместо да отхвърляме наблюденията от първия опит с лекарството като субективни, бихме могли да ги включим в разговора, да запитаме и други пациенти дали забелязват подобен факт, може би все още неизвестен на науката. Добър начин да се покаже, че пациентите имат контрол над здравето си, е лекарят да приеме сериозно тяхната гледна точка.9 Така подчертаваме конкретната полза от лекарството и пациентът започва да го употребява уверено в рамките на реалните възможности.
Лекарствените средства за въздействие върху физиологичните механизми на стреса предполагат и мислене за разрешаване на личните проблеми на пациента. Така се постига баланс между две на пръв поглед несъвместими стратегии от една страна, употребата на „лекарства за стрес”, а от друга, решаване на лични проблеми. Очевидно в дългосрочен план успех имат комбинираните стратегии, целящи ефективност на терапията. Показателни са резултатите от национално клинично наблюдение,10 проведено от 320 общопрактикуващи лекари под ръководството на акад. Чудомир Начев, на 1075 пациенти с артериална хипертония в условията на всекидневен стрес, лекувани с Physiotens 0,4. С помощта на кратък психологичен въпросник и стрес линийка, визуализираща напрежението в цветове, са подбрани пациенти с всекидневен стрес.
Оказва се, че най-често (в 79,9%) той е провокиран от условията на работната среда. 77,4% от пациентите свързват инцидентното покачване на артериалното налягане с нервно напрежение, 47,9% с преумора. Повечето от инцидентите са по време на работната седмица (62,7%) и във вечерните часове (40,4%), което се обяснява с напрежение в работата и с преумора в края на деня. Според психологичния въпросник в края на наблюдението се отчита снижаване на тревогата от среден брой точки 37 при първата визита на 24 точки при четвъртата визита (p<0,05). Според показанията на стрес линийката намалява процентът на нервни и напрегнати пациенти за сметка на спокойни и релаксирани в края на 60-дневния период на наблюдение. В резултат от съветите на лекаря за здравословен начин на живот общо 60,3% от пациентите са започнали да намаляват теглото си, 65 % се разхождат по-често и 19% дори са започнали да спортуват. На първата визита пациентите със сърдечна честота над 80 уд/мин са били 43%, а на 60-ия ден те са само 10 %. Снижението на артериалното налягане е с 19 mmHg за САН (систолно артериално налягане) и 12 mmHg за ДАН (диастолно артериално налягане) (p<0,05). Достигналите таргетни стойности за котрол на артериалната хипертония са 93% от извадката. Високата ефективност на лечението се обяснява както с физиологичния механизъм на действие на Physiotens 0,4, така и с комплексността на подхода. Налице е разбиране от страна на лекаря и пациента за ролята на психо-социалния стрес като първопричина за възникването на артериалната хипертония и за формирането на симптомите. В редица случаи физикалната симптоматика се повлиява с помощта на психотропни средства. Колега общопрактикуващ лекар споделя трудности при мъж на около 30 години с тежки хипертонични кризи, повлияни едва след включване на Fevarin 50 mg. Това се обяснява с факта, че Fevarin 50 mg е мек препарат, премахващ тревожността и напрежението. Той се оказва подходящ за приложение в общата практика при наличие на стресогенни фактори, соматизация на тревогата при нормален физикален и параклиничен статус. Като всяко друго лечение и психофармакологичното трябва да се назначава с конкретни цели в разбираеми срокове, съобразени с темпото на решаване на житейски проблеми. Тогава в помощ на лекарите може да бъде и идеята на основателя на ориентираната към решения кратка терапия (Steve de Shazer)11 да избираме стратегия на поведение според нагласата на пациентите да решават проблемите си. Той разделя пациентите на 4 групи според типа поведение: „клиенти", „оплаквачи", „гости" и „професионалисти".11 Клиентите са идеална категория пациенти, които участват равностойно заедно с лекаря във вземането на терапевтичните решения. Оплаквачите очакват от прегледа да се успокоят и се молят да се почувстват по-добре. Това се разминава с представата на лекаря за лечението и води до комуникативен конфликт лекарят се чувства безпомощен да помогне, а пациентът се чувства неразбран. Гостите идват просто за да ни видят. За тях срещата с лекаря има значение на подкрепа и не цели решаване на конкретен проблем. Професионалистите са тези пациенти, за които боледуването е станало начин на живот. Би следвало да се отнасяме с внимание към молбите им за решаване на един или друг административен въпрос, а там, където не е възможно, да обясним внимателно отказа си. Често срещана грешка е даването на съвети тогава, когато не са желани. В отношенията, които лекарите развиват с пациентите, ние наблюдаваме три основни профила: терапевтичен ентусиазъм, терапевтичен песимизъм и терапевтичен реализъм.4 Терапевтичният ентусиаст е изпълнен с добри намерения, кипи от енергия и загриженост, окуражава себе си и пациента до момента, в който се предава, страдайки, че не е могъл да помогне. Упорства с предписването на медикаменти, замяната им с „по-добри". Тези лекари лесно обещават да помогнат даже в случаи, когато и самите пациенти не знаят как ще разберат, че са оздравели. Макар и полезен в по-леки случаи, този подход може да бъде опасен поради разочарованието от несбъднатите надежди. Терапевтичният песимист заема отбранителна позиция, обезсмисляйки усилията на пациента: „Нервите край нямат, госпожа. Ще трябва да пиете лекарствата цял живот." Предпоставянето на произволни параметри на лечение може да изплаши пациента повече, отколкото проблемът, който го е завел при лекаря. Университетът в гр. Мурсия, Испания, Отделение по профилактична медицина и обществено здраве, провежда изследване за това как лекуваните с антихипертензивни средства възприемат терапията си. При работа с пациентите в дискусионни групи се оказва, че редица фактори могат да повлияят техния комплайънс (сътрудничество, съгласие). Juan J Gascon, MD and coll. установяват, че непознаването на болестта и неправилните представи за антихипертензивните средства могат да доведат до незапочване на лечение или до самоволно спиране на лечението. За това може да допринесе и погрешното мнение, че липсата на симптоми означава контрол на артериалното налягане. Визитите при лекаря се определят от пациентите като незадоволителни и обикновено приключват с получаването на рецепта. Пациентите са на мнение,че се отделя малко време за обяснения, лекарят е винаги зает, рядко предоставя информация и задава малко въпроси.12 Терапевтичният реализъм предполага точна преценка на задачата в коректен разговор с пациента. Без балансиран оздравителен диалог, ориентиран към решенията, медицинската наука се превръща в магия: „Вие как мислите? Как би действа лекарството? Удобни ли са би тези часове за прием?" Терапевтичният план се определя заедно с пациента: „Хипертоничните кризи са преодолими, но ще трябва да мине време, за да сме сигурни в резултата. В процеса на лечение може да има кризи, което ще ви притесни, че лечението не върви. Но моментите, в които се чувствате добре, постепенно ще се увеличават. По какво друго, освен по липсата на кризи, ще разберете, че оздравявате?" Реалистичното водене на случая предполага не само познания за болестите, но и ясна представа за динамиката на оздравяване, точна преценка на житейската ситуация и нейното развитие. В началото на терапията вниманието е фиксирано към оплакванията и моментите на подобрения се забелязват трудно. Но пациентът се научава да ги наблюдава, за да преценява напредъка си самостоятелно. Преминават и житейските трудности, породили тревогата. Едва при тази благоприятна комбинация от симптоматично повлияване и решаване на проблемите терапията може да приключи без страх от рецидив или усложнения. А там, където се разкрият по-сложни проблеми, след 3-4 срещи с личния лекар пациентът ще бъде подготвен за насочване към специалист. Някои семейни лекари се осмеляват да разширят терапевтичните си граници,развивайки професионални психологични умения, и този стремеж е закономерен, защото такъв е и европейският пример психотерапията възниква в края на 19-и век от симбиозата между медицина и психология в престижните амбулаторни практики. Затова общопрактикуващите лекари ще бъдат тези, които ще легитимират психотерапията у нас, представяйки я като стандартен научен подход.
