Брой 5/2004
Д-р В. Гаврикова
старши асистент по рентгенология към Катедрата по рентгенология и Центъра по образна диагностика на УМБАЛ „Александровска“ София
Болката в млечните жлези, означена още като масталгия, е изключително честа сред жените и не рядко е главната и единствена причина те да потърсят лекарска помощ. Не трябва да се забравя, че масталгията означава симптом, а не отделна болестна единица и не трябва да се отъждествява с мастопатията. Тя обаче често е индикация за някакъв подлежащ, обикновено бенигнен процес в гърдата. Различа-
ваме циклична и нециклична масталгия.
Първата и форма е хормонално свързана и зависи от менструалния цикъл. всъщност почти всяка жена получава в даден момент от живота си в някаква степен болезненост на гърдите това е нормално и не е израз на болестно състояние. Нецикличната масталгия е по-рядка и не е свързана с менструалния цикъл на жената. Тя може да е свързана с редица подлежащи процеси в млечната жлеза. в това число е и мамарният карцином и поради тази причина е много важно такива пациентки да бъдат акуратно изследвани, преди да се пристъпи към някаква терапия. Мамографията, ехографията и магнитно-резонансната томография са методите на избор в такива случаи. Кога и как да посъветваме жената с такава болка да се изследва, се дискутира в настоящата статия.
Болката в млечните жлези (масталгията) е най-често срещаното оплакване у жените. Приблизително 70% от жените получават болки в гърдите в един момент от живота си за различен период от време. Болката може да присъства в едната или в двете млечни жлези, да обхваща цялата гърда или само част от нея или да се локализира високо към аксилата. Силата на болката също варира в широки граници. В около 15% от случаите болките водят до ограничена физическа активност и значителен дискомфорт и се налага лечение.
Разграничаваме два типа болка на млечната жлеза:
♦ циклична
♦ нециклична
Цикличната болка е свързана с реакцията на млечната жлеза на промените в нивата на естрогените и прогестерона през менструалния цикъл. В средата на всеки менструален цикъл, предполагаемата овулация, фиброгландуларната тъкан започва да пролиферира, което се съпътства с едем. Гърдите се усещат напрегнати, болезнени и уголемени седмица до няколко дни преди идване на менструалното кървене и обикновено това отзвучава след спирането му.
Средната възраст на жените с циклична масталгия е 34 г. Цикличната болка може да продължи само няколко години или през целия репродуктивен живот на жената и обикновено изчезва с настъпване на менопаузата. При жени с хормонална заместителна терапия (ХЗТ) масталгията може да се запази и след менопаузата. Стресът, особено когато е по-продължителен, 1 -2 години, също може да провокира циклична масталгия или да засили съществуващата от по-рано такава. Понякога цикличната масталгия е съпроводена с палпаторно уплътнение в даден участък на гърдата, най-често в горно-външния квадрант, където нормално фиброгландуларната тъкан е наи-богато представена. Това най-често се дължи на неравномерно протичащ пролиферативен процес с образуване на фиброкистозна мастопатична плака или на пролиферативна мастопатия от типа на склерозиращата аденоза (бурна пролиферация на дуктални и ал6еоларни структури, деформирани от перидуктална и периалвеоларна фиброза, съчетани с атипизъм и микрокалцификати, които могат да имитират дуктален карцином in situ). В тези случаи освен клинично е наложително допълнително мамографско и ехографско изследване, а понякога се пристъпва към тъканна или отворена хирургична биопсия.
Нецикличната болка е далеч по-рядка от цикличната и не е свързана с менструалния цикъл. Жените обикновено съобщават за болка в определен участък на едната или двете млечни жлези. Тя се среща както в пременопаузална, така и в постменопаузална и в напреднала възраст, но най-честа е между 40 и 55 години. Трябва да се има предвид, че до 5 години след настъпване на менопаузата затихващата хормонална функция на о6ариите може да провокира циклична масталгия у някои жени. По-честите причини за нециклична масталгия са:
♦ перорални контрацептиви
♦ ХЗТ
♦ наднормено тегло
♦ травма
♦ наскоро извършена биопсия или частична операция на млечната жлеза
♦ възпаление мастит и ретроареоларен абсцес
♦ синдром на Tietz
♦ някои форми на мастопатия склерозираща аденоза, плазмоцитоклетъчен мастит, киста (когато е много голяма или възпалена)
♦ мамарен карцином
Пероралните контрацептиви и ХЗТ могат да доведат до нециклична масталгия, което се дължи на стимулираната от тях пролиферация и едем на паренхима. В такъв случаи лекарят трябва да прецени дали да се продължи приемането им.
Някои автори считат нецикличната масталгия у жени с наднормено тегло за хормонално с6ързана, тъи като мастната тъкан е депо на естрогени и у по-пълни жени нивото им е повишено.6 Други смятат, че има чисто механичен произход. Травмите, биопсичните и хирургичните манипулации на гърдата могат да предизвикат мастна некроза и хематоми с трайни промени в паренхима и да се съпътстват с нециклична масталгия.3
Синдромът на Tietz е оетеохондрит на костоетерналните стави. Този тип артритна болка понякога ирадиира към хомолатералната на засегнатата става гърда и симулира нециклична масталгия.
Маститите и ретроареоларният абецес са друга причина за нециклична болка в гърдата. Тя настъпва внезапно и е съчетана е еритем, затопляне на кожата и характерна ехографска находка и след адекватна антибиотична терапия отзвучава напълно.
След терапията обаче мамографекото изследване е наложително, за да се изключи възпаление около карцином или друга причина, провокирала възпалението, например киста.
Склерозиращата аденоза е пролиферативна форма на мастопатия, която може да се съпътства е палпаторна находка и нециклична масталгия.5 В тези случаи често се налага допълнително мамографско изследване, а понякога и биопсия.
Някои форми трудно се разграничават от дуктален карцином in situ, а не рядко тя се есчетава е него. Плазмоцитоклетъчният маетит е друга форма на маетопатия, дабаща нециклична болка, която може да ее запази, дори да ее уеили след менопаузата. Обикнобено ее разпознаба по дбуетранния или едноетранен зеленикабо-черен секрет от мамилите.
Болката не е характерен симптом за мамарния карцином. Съществува обаче т.нар. възпалителна форма на карцинома на млечната жлеза, която се изявява е болка. Болката съпътства и карциноматазния маетит, форма на дифузен инфилтративен мамарен карцином.
Клинично поведение при болки в млечните жлези
Подробната лична и фамилна анамнеза наред е акуратната палпация в право и в легнало положение обикновено са достатъчни за определяне типа на болката цикличен или нецикличен. При явно цикличен характер на болката без палпаторна находка допълнителни изследвания не се налагат.1 При наличието на палпаторна находка се препоръчват ехография и мамография в два различни периода на менетруалния цикъл например в началото и в края му.12
Нецикличната болка със или без палпаторна находка обикновено налага допълнително ехографско и мамографско изследване, чиято последователност се определя от това има ли възпалителен процес или не.1 При наличието на такъв инициалното изследване е ехографията, последвана от мамография след 5 до10-дневна антибиотична терапия. Мамографията е важна за изключване на възпалителните форми на карцином. Само у жени под 30 години, където обикновено ее касае за абсцес или травма, мамографията може да се спести.
Ако се наложи биопсия и тя се окаже бенигнена, контролното мамографеко изследване се провежда на 3-тия и 6-ия месец за установяване има ли трайни промени в паренхима вследствие на манипулацията (хематом, микрокалцификати, уплътнение и диеторзия на паренхима).
Магнитно-резонанената томография МРТ, е полезна при постоперативна и подттравматична нециклична болка, когато мамографеки е трудно да се разграничат бенигнените поеттравматични и постхирургични промени от един начален малигнен процес. Тя се провежда задължително е контраст началото на менетруалния цикъл.
Желателно е всички образни изследвания да се извършат от един рентгенолог, за да се избегнат разминаване и неточност.
Лечение на масталгията
Повечето жени е лека до умерена масталгия не се нуждаят от медикаментозно лечение. Следният списък мероприятия са доказали ползата си за облекчаване на този тип умерена болезненост, въпреки че повечето от тях нямат научнообосновано обяснение, а само изпитан положителен ефект при някои пациентки:2
♦ Носенето на сутиен може да облекчи значително болезнеността, особено при пациентки с по-голям бюст, тъй като намалява движението на гърдите. Някои пациентки намират за по-удобно носенето му дори по време на сън.
♦ Ограничаване консумацията на газирани напитки
♦ Ограничаване консумацията на кофеин (кафе, чай, кола, шоколад)
♦ Поддържане на ниска на мазнини диета и богата на зеленчуци, плодове и варива
♦ Стремеж да се поддържа идеалното за ръста тегло. Редуцирането на излишните мазнини може да редуцира болката чрез стабилизиране на хормоналните нива
♦ Приемане на допълнителни витамини витамин В1, Вб и Е
♦ Лечение на стреса антидепресивната терапия може да доведе до намаляване на масталгията
Ако болката е много силна и пречи на трудоспособността и комфорта на жената, допълнителното медикаментозно лечение е препоръчително. Диуретиците често ее изписват при силна нециклична болка. Медикаментозното лечение включва още:
♦ Мастодинон-Даназол
♦ Бромкриптин често дава странични ефекти
♦ Прогестогел
♦ Prime rose oil
