Алергичен ринит

Брой 7/2002

Д-р Л. Томчева

Алергичният ринит засяга 10-25% от наседението на Земята и честотата му се увеличава. Характеризира се с кихане, секрет от носа, набъбване на носната лигавица и сърбеж. Ринитната симптоматика се дължи на lgE-медиирано възпаление на назадната лигавица, вследствие на алергенна екпозиция. Заболяването нарушава в значителна степен качеството на живот на болните и е рис­ков фактор за развитие на бронхиална астма.

Една нова инициатива ARIA („Алергичен ринит и негомото въздействие мърху астмата”), осъщестмена съмместно със Сметомната Здравна Организа­ция, характеризира алергичния ринит като една от основните хронични болести на дихателната система и същевременно ка­то проява на системно алергично заболямане.

Алергените, предизвикващи алергични реакции в носната лигавица, се съдържат в микрокърлежи от домашния прах, полени и плесени, косми от домашни животни, секреторен продукт от ухапване на инсекти и т.н. Не по-слабо влияние оказват и въздушните замърсители тютюнев дим, озон, азотни и серни окиси, както и лекарства като аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средст­ва. По време на цъфтежа на растенията, обикновено оплакванията на болните се засилват. През месец май например, цъфтят топола, върба, бреза, дъб, ясен, люляк, чинар, глухарче, рапица, хмел, бъз, овес, ръж, пше­ница, живовлек, треви. От юни започва цъфтежът на липа, див пелин, царевица, коприва и др.

Според последни проучвания, само при половината от пациентите с ринит е възможно да се идентифицират алергени, като етиологичен фактор за заболяването. При останалите болни ринитните симптоми могат да се окажат „резултат” от странични действия на някои лекарс­тва като резерпин, метилдопа, празозин, АСЕ инхибитори и др.; наличие на хормонален или неврогенен дисбаланс; токсични агенти или „неизвестни“ причи­ни. Тези пациенти се диагностицират като страдащи от вазомоторен, или както напоследък се предпочита неалергичен ри­нит (NARNonallergic rhinitis). Egно ново проучване в САЩ показва, че 57% от пациентите имат или „чист“ неалергичен (27%) или „смесен“ (34%) ринит ком­бинация от алергичен и неалер­гичен.

Добре снетата анамнеза е особено важна за диагностициране на ринита, за оценка на неговата тежест и избора на адекватно лечение. Наложителна е консултация с алерголог, който изяснява етиологично заболяването с помощта на кожно-алергични проби, определяне на специфични 1дЕ антитела в серума на болните и назални провокационни проби. УНГ-специалистът най-често потвърждава диагнозата, като преценява състоянието на носа и фаринкса, средното ухо и синуси­те.

Една по-ранна класификация на алергичните ринити ги опреде­ли като сезонни, целогодишни и професионални, но тя бече не задоволява съвременните изисквания. Новата класификация използва симптоматични и оценяващи качеството на живота параметри. Наличието на хрема през по-малко от четири дни в седмицата или за по-кратък пе­риод от четири седмици, опре­дели ринита като интермитентен. Ако симптомите са налице в продължение на повече от че­тири дни в седмицата и състоя­нието на пациента персистира повече от четири седмици, приема се, че ринитът е персистиращ. И в двата случая, ако пациентът има нормален сън, спокойно ежедневие, спортува и не се лишава от развлечения, независимо от дразнещите симптоми на ринита, заболяването се диагностицира като „лека форма”.

При средно тежката и тежката форма на ринит се наблюдава проблемен сън, нарушени дейности през деня понижено внимание и възможност за съсредоточаване, лесна уморяемост, общ дискомфорт, дължащ се и на подпухналото лице, зачервения нос, постоянно секретиращите очи. В тези случаи нерядко се налагат и продължителни отсъствия от работа и училище.

Според клиничната оценка, част от пациентите („sneezers and runners1), се оплакват от пристъпно кихане, сърбеж, запушване на носа и водениста ринорея (персистираща „напред назад в носоглътката”) и от конюнктивит (по-изразени през деня, отколкото през нощта).

Други пациенти „blockers съобщават за мъчително запушване на носа през цялото денонощие, но по-изразено нощем и за отделяне на гъст, слузест назален секрет, като симпто­мите кихане и сърбеж почти отсъстват. Ето защо, преди започване на лечението, трябва да се направи оценка на доминиращите симптоми.

Болните трябва да се обучат да избягват провокиращите болестта им алергени. Например, в случайте на въздействие на микрокърлежи в домашния прах, в дома трябва да се поддържа изрядна хигиена. Тоба включва редовно избърсване на праха с влажна кърпа особено между ребрата на радиаторите. Книгите и списанията трябва да бъдат прибрани в шкафове или добре покрити. Гелателно е килимите да се махнат и да не се използват завивки от естествени вълнени материи козяци, китеници и т. н. Матраците трябва да са покрити с калъфи от изкуствени материи, които да се перат често с гореща во­да (заедно с чаршафите). Микрокърлежите от праха върху „любимите“ на децата плюшени израчки, също е възможно да се „неутрализират”, ако отвременавреме израчките се оставят да престоят за една нощ във фризер. В домове, където има болен с алергия не е желателно да има саксии с цветя, заради плесените, които се развиват в пръстта. Космите от домашните животни, изпражненията на някои насекоми и храната на декоративните рибки, също могат да станат причина за тежки алергични страдания.

Съществуват правила и за предпазване от полените. В се­зона на цъфтежа пациентите не бива да се разхождат и/или да играят на тревни площи и в гора, а ако има трева около жилището, тя трябва да бъде редовно окосявана. Разходките и проветряването на жилищата да се правят рано сутрин или след дъжд. Болните трябва да носят големи тъмни очила, кои­то плътно прилепват към лицето. Пред вратата на жилището се поставя влажна кърпа за извърсване на обувките. Препоръчително е измиване на лицето и тялото след прибиране отвън, за да се предотврати дразненето на кожата от полепналите полени.

Тютюнопушенето се забранява на болните с алергичен ри­нит. Не е желателно присъствието им в задимени помеще­ния, на места, където се боядисва и лакира, а също и в кухнята, когато се приготвят ястия с много подправки (поради изпаренията, в които се съдържат алергени и могат да предизвикат пристъп на заболяването).

Според тежестта и вида на ринита, се назначава лечение с различни медикаменти, като се спазват принципите на т. нар. стъпаловиден подход. Лечението е строго индивидуално при деца и възрастни, при бременни жени и хронично болни.

На пациентите с непостоянни симптоми и на тези с постоян­ни, но относително леки симптоми, се предписва локално медикаментозно лечение .
Локалните антихистамини повлияват всички симптоми на алергичния ринит.
Локалните антихистаминови препарати се прилагат два пъти дневно, а действието им продължава повече от 12 часа. Те са безопасни при продължителна употреба: според последни проучвания например, Ацеластин може да се прилага и целогодишно.

Включването на антихистами­ни през устата обаче, трябва да се прецизира много внимателно.

Младите хора в активна възраст, които според някои данни са „по-сънливи“, мозат да бъдат „застрашени” само при употре­ба на препаратите от първо поколение антихистамини, поради потискащото влияние, което оказват върху функциите на ЦНС. Данни от рандомизирани клинични проучвания сочат, че антихистамините от второ по­коление не повлияват неблагоп­риятно способността за заучаване, за концентрация и уменията за работа и не предизвикват сънливост, което е изключително важно при някои професии (например при шофиране), както и за учениците, студентите и т.н. Приемът на алкохол по време на лечението също трябва да се избягва, защото е възможно допълнително нарушаване на функциите на централната нервна система.

Някои антихистаминови пре­парати могат да предизвикат и други неприятии странични ефекти, като наддаване на тегло, поява на сърдечни аритмии и т.н. в тази връзка е противопо­казано например, едновременното приложение на astemisolum и terfenadinum с ketoconazolum, с антибиотици от групата на макролидите и други лекарствени средства. Пациентът в никакъв случай не бива да превишава предписаната му доза.

Друго важно съображение при лечението на млади жени е безопасността на различните антихистаминови препарати при евентуално забременяване.

При проява на средно тежки и тежки персистиращи симпто­ми, лечението започва с назален кортикостероид. Контролен преглед се назначава след две четири седмици. При подобрение на състоянието се прави „стъпка надолу”, а при неуспех дозата на кортикостероида се увеличава. При наличие на симптоми като кихане и сърбеж се прибавя Н1 блокер; при ринорея ипратропиум; при запушване на носа деконгестант или се назначава кратък курс с орален кортикостероид.

Назначените лекарства трябва да се прилагат редовно, тъй като след спиране на лече­нието ефектът им се прекратява. На пациента трябва да се обясни, че локалните деконгестанти не трябва да се при­лагат повече от седем дни, по­ради опасност от развитие на т. нар. „медикаментозен ри­нит”, а продължителната и неконтролирана употреба на кортикостероидни капки може да доведе до кръвотечения от но­са, парене, и дори до пробив на носната преграда.

След комплексна преценка на специалистите ОПЛ, алерголог, оториноларинголог, при подходящи болни може да се приложи и специфична имунотерапия. До хирургична операция се прибягва в сравнително ред­ки случаи например, при наличието на полипи.

Алергичният ринит е глобален здравен проблем и изисква съответен подход и адекватно лече­ние. Увеличават се и доказателствата в полза на схващането, че астмата и ринитът имат „общо начало”, особено като изхождаме от съвременната кон­цепция: „един въздушен път, едно заболяване”.