Медикаментозна алергия – прояви

Брой 3/2008

Т. Kралимаркова, Ст. Краева, Т. Попов
Клиника по алергология и астма, МУ София

С термина „медикаментозна алергия“ се определят нежеланите реакции към лекарства, които се развиват по имунологични механизми. Те са малка част от възможните нежелани (странични) ефекти, явяващи се в хода на назначено лечение.

Нежеланите реакции към медикаменти могат да бъдат предсказуеми зависят от дозата, фармакологичните ефекти на меди­камента, срещат се при нормални индивиди, съставляват 75 % от нежеланите реакции и непредсказуеми не зависят от дозата, нямат връзка с фармакологичните ефекти на медикамента, проявяват се при предразположени индивиди, съставляват 25 % от нежела­ните реакции.

Предсказуемите реакции могат да възникнат по различни механизми свръхдозиране, токсичност, странични ефекти на медикаментите, лекарствени взаимодействия. Непредсказуемите реакции възникват по два основни механизма алергичен (I до IV тип реакции на свръхчувствителност по класификацията на Coombs и Gell) и неалергичен (псевдоалергични или анафилактоидни реакции).

Медикаментозните алергични реакции засягат 10 % до 20 % от хоспитализираните пациенти и над 7 % от общата популация. Те са потенциално животозастрашаващи, удължават хоспитализацията, повлияват избора на медикамент от лекаря и водят до значителни социално-икономически разходи. връзката между реакциите вследствие на медикамен­тозна алергия се доказва рядко: в повечето случаи не се мисли за нея, а е възможен и обра­тен вариант като медикаментозна алергия се приемат неалергични реакции.

Медикаментозната алергия е ежедневен проблем за лекарите, поради разнообразието на проявите й. На практика всички лекар­ства могат да предизвикат прояви на алер­гия. По реда на тяхната честота, значение и тежест, на първо място са антибыотыцыте (най-често бета-лактамни производни пеницилини и цефалоспорини), сдлсронамиди (антибактериални средства, диуретици, хипогликемизиращи препарату), шшорелат сайти и анестетыци, нестероидни противовъзпалителни средства. Те са твърде разнообраз­ни и не са специфични за определен меди­камент. Те могат да протекат с предиммо органно эасягане или със системни признаци.

Органни прояви:
♦ Кожа: лекарствен екзантем, уртикария и ангиоедем, контактен дерматит, erythema fixum, erythema exudativum multiforme, синдром на Stevens Johnson, синдром на Lyell, васку­лити, erythema nodosum, фотоалергични дер­матити.
♦ Дихателна система оток на ларинкса, астматичен пристъп, белодробен еозинофилен инфилтрат.
♦ Бъбречни увреждания интерстициален нефрит, гломерулонефрит.
♦ Хемопатии хемолитична анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения.
♦ Чернодробни увреждания интрахепатална холостаза, хепатоцелуларно увреждане.

Системни прояви:
♦ Ленарствена треска / серум на болест.
♦ Медикаментозна васкулита.
♦ Медикаментозен лупус.
♦ Анафилактичен шок.
Значимостта на медикаментозната алер­гия се определя от вероятността за раз­витие на анафилактични или анафилакто­идни реакции, които често са животоза­страшаващи и почти винаги непредсказу­емы. Анафилаксията е lgE-медиирана реакция при предварително сенсибилизирани индиви­ди. Анафилактоидните реакции проточат със същата клинична картина като анафилаксия­та. Всяко забавяне в разпознаването на първоначалните призна­ци и симптоми може да доведе до фатален изход, дължащ се на сърдечно-съдови (необра­тим циркулаторен срив, ритъмни нарушения) и дихателни (оток на ларинкса и бронхиална обструкция) нарушения.
Реакциите на свръхчувствителност са фак­тор, определящ честотата на усложненията и инцидентите в периоперативния период, като анафилактичните и анафилактоид­ните реакции са около 40 % от тези усложне­ния. Анафилаксия се наблюдава при 1 на 5000 до 1 на 25 000 общи анестезии. С у ъ р т пост т а от анафилаксия, свързана с обща анестезия, е 6 %. В анестезиологичната практика реакции­те се срещат главно при въвеждането в анес­тезия или в края й. Наблюдаваните реакции са свързани с приложението на:
•> Средства за анестезия:
– миорелаксанти 59 %;
– хипнотици 6 %;
– венозни анестетици 2 %;
– опиеви аналгетици 4 %
♦ Плазмозаместители 5 %.
♦ Хемотрансфузии.
♦ Антибиотици 5 %.
♦ Съприкоснобение с латексоби продукти – 19%.
♦ Други протамин, желатинови разтвори.
Честотата на алергичните и анафилактоидни реакции, свързани с венозната употреба на рентгеноконрастни вещества, е 2 % до 5 % от населението, а смъртността 1 на 100000. Този нисък понастоящем процент се дължи на въвеждане на съвременните нейонизиращи изоосмоларни препарати.

Представата, че е възможна гарантирана безотказна профилактика на периоперативните реакции и тези, свързани с рентгеноконтрастни изследвания, е илюзорна, поради множеството патофизиологични механизми, много от които не са изяснени, както и поради липсата на достатъчно информативни тестове за оценка на риска. Независимо от това, профилактиката на периоперативните реакции е ключов момент в предотвратяването им. Първа стъпка за реализирането й е подробната анамнеза, която фокусира основните рискови фактори, водещи до повишаване на склонността към анафилактични реакции:
♦ Предшестващи периоперативни медикаментозни реакции и реакции към йод-контрастни вещества.
♦ Атопия: при пациенти с атопия е налице терен, улесняващ хистаминолиберацията след приложението на медикаменти, извест­ии като силни хистаминолибератори.
♦ Медикаментозна алергия: данни за инци­денти свързани с приложението на различни медикаменти.
♦ Хранителна алергия: съществува кръстосана реактивност между желатина 6 някои хранителни продукти и желатиновите плаз­мозаместители, а така също и между латексовите санитарии изделия и някои екзотични плодове. При данни за хранителна алергия към някои от определени храни се приема, че има повишен риск за развитие на анафилактични реакции при контакт на пациента с латекс и/ или желатинови разтвори в периоперативния период.
♦ Инсекталергия.
♦ Алергия към латекс: съществува повишен риск от различни по механизма си алергични (включително и анафилактични) реакции при съприкоснобение с латекс в хода и около оперативна интервенция при съответните пациенти:
деца със Spina bifida и други вродени малформации на отделителната система, изискващи ежедневно съприкосновение с латексо­ви изделия;
медицински персонал в постоянен кон­такт с латексови изделия;
– атопици;
– индивиди с хранителна алергия към екзо­тични плодове;
– работещи в производството на латексо­ви материали
– пациенти, претърпели множество опера­тивно интервенции.
♦ Пациенти с повишени плазмени нива на хистамин:
– мастоцитоза;
– политравматизъм;
– чернодробна цироза.
♦ Съпътстващи заболявания, повишаващи алергичния риск:
– диабет;
– заболявания, изискващи лечение с бетаблокери, АСЕ-инхибитори;
– невро-вегетативна дистония.
♦ Имунни и автоимунни процеси.
♦ Многократно предшестващи анестезии.
♦ Стрес.
При всички от гореупоменатите рискови групи е необходимо провеждане на ножноалергични проби, като положителната реак­ция е критерий за оценка на специфична сен­сибилизация към тях или най-малко на повишена готовност за неспецифична хистаминолиберация. В зависимост от анамнезата и резултатите от кожно-алергичното тестване се назначава медикаментозна профилак­тика при предстоящите оперативна интер­венция или рентгено-контрастно изследване, която не намаляба честотата на алергич­ните прояви, но намалява тежестта на реакциите. Неотменна част от нея е назначаването на антихистаминоби средства, блокиращи Н-|-хистаминобите рецептори. Тяхната целесъобразност се определи от факта, че хистаминът състабляба 97 % от медиатори­те, отделени 8 резултат на специфична или неспецифична дегранулация на мастоцити и базофили под влияние на съотбетния медика­мент. Н-|-блокерите следва да предотвратят свързването на отделения хистамин в съдовите и други прицелни тъкани. Те се използват и за профилактика и лечение на сърбящи обриви, в резултат от имунокомплексни реак­ции при приемане на антибиотици.
в патогенезата на алергичните реакции, наред с хистамина, участват и множество други медиатори: левкотриени, простазландины, фактор активиращ тромбоцитите, кинини и други, чиито ефекти не се блияят от антихистаминобите средства. Това означава, че при поява на алергична симптома­тика на фона на адекватна антихистаминоба профилактика следва да се приложат кортикостероиди като универсално противовъзпалително и противоалергично средство. Употребата на кортикостероиди не вида.
■ Изследвакето и идентмфицирането на медикамент, отговорен за подозирана алергичиа реакция обикновено зависи от конкретни доказателства и клиничните умения на лекаря; о Най-важното съображение при оценка на пациент с възможна медикамеитозна алергия е подозрение от страна на клинициста, че неочаквания симптом или проява може да се дължи на прило­жение на даден медикамент;
Необходима е информация за всички медикаменти, конто пациен­ти е приемал през последния месец и данни за каквито и да са реакции към медикаменти;
о Обсъждането на конкретния случай следва да става при съобразяване на медикаментите, конто най-често са свързани с алергични реакции.
време на поява на реакцията след започване лечението с меди­камента;
о време за изчезването й след прекратяване употребата на меди­камента;
о вид на обрива (пруритичен/уртикариален); о Участие на други системи (стави, лимфни възли, череп дроб); о Свързани вирусни инфекции; о Съпътстваща употреба на медикаменти; о Данни за други реакции към медикаменти; о Данни за медикамеитозна алергия в семейството; о Наличие на хронични заболявания;
о Данни за атопия, диагностицирана въз основа на подробни данни и съответните лаборатории тестове.
бъде обаче повсеместна. Стремежът е те да не бъдат основно профилактично средство, поради множеството нежелани ефекти, свързани с приложението им периоперативно:
о повишена склонност към кървене, включително от гастро-интестиналния тракт;
« протрахирано зарастване на оперативните рани;
о рискове при пациенти с повишена въглехидратна обмяна;
<> кървене от гастроинтестиналния тракт;
о тромбози;
о склонност към инфекции.

Първа марка при лечението на медикаментозните реакции е прекъсването на контакта с подозирания медикамент. Терапевтичното поведение се определя от тежестта на кли­ничните прояви. При леки лекарствени екзантеми, съпроводени с пруритус, с добър ефект са антихистамините. При по-тежки прояви, съпроводени с ангиоедем, се добавят и кортикостероида. При анафилактичен шок лечение­то е комплексно и средство на първи избор е Adrenalin.
За ограничаване честотата на медикаментозните реакции ключова роля имат профилактичните мерки, които могат да бъдат първични и вторични.
Първичната профилактика предотвратя6а развитието на медикаментозна алергия, като се основава на горепосочените рискови фактори. Допълнителни мерки са:
^ Избягване на лечение със спиране и подновяване на лекарството;
^ Избягване на краткотрайни курсове с антибиотици, както и прилагане на ниски дози, които нямат лечебен ефект, но водят до възникване на сенсибилизация;
♦ Избягване на често локално прилагане на антибиотици в кремове и унгвенти, което също създава условия за сенсибилизация;
♦ Използване на медикамеити с по-малък алергизиращ потенциал;
♦ Да влиза в съображение хистаминолибериращият ефект на някои медикаменти (нивалин, лидол), особено при пациенти с вегета­тивна дистония и лечение с бета-блокери.
При болни, с доказана медикаментозна алер­гия, се прилага вторична профилактика.
♦ Познаване състава на комбинираните препарати;
♦ Познаване възможностите за кръстосана сенсибилизация;
♦ Провеждане на кожно-алергично тестуване с анестетици при предстояща операция и назначаване на предоперативна подготовка с антихистамини, а в по-тежките случаи с кортикостероиди;
♦ При предстоящо изследване с йод-контрастни вещества се провежда кожно-алергич­но тестване и аналогична профилактика;
♦ важно е медикаментозната алергия да бъде регистрирана в медицинската докумен­тация, а болният да носи със себе си опозна­вателен знак, на който е обозначено какви медикаменти не понася.
въпреки че профилактиката на алергичните периоперативни реакции и тези, свързани с рентгеноконтрастни изследвания, не гарантира напълно предотвратяването им, тя остава ключов момент в тяхното огра­ничаване. Медикаментозната противоалергична подготовка има за цел да предотвра­ти или най-малкото да редуцира тежестта на реакциите. От друга страна, самите противоалергични лекарства имат странични ефекти, от което следва, че те не трябва да се предписват масово и безразборно, а само в случайте, при които има повишен риск.
Водните с медикамеитозна алергия изискват комплексен подход от страна на лекуващите ги лекари, особено при заболявания, налагащи употребата на множество меди­камента. Съобразяването с описаните принципи на диагноза, профилактика и лечение на медикаментозната алергия дава възможност за намаляване на честотата, тежестта и прогнозата й.